Дијагноза Иценко-Кушингове болести

Дијагноза Иценко-Кушингове болести се поставља на основу клиничких, радиолошких и лабораторијских података.

Рендгенске методе прегледа су од великог значаја у дијагностици. Оне помажу у откривању скелетне остеопорозе различитог степена тежине (код 95% пацијената). Величина турског седла може индиректно окарактерисати морфолошко стање хипофизе, њену величину. Код микроаденома хипофизе (око 10% свих случајева), седло се повећава у величини. Микроаденоми се могу открити компјутеризованом томографијом и магнетном резонанцом (60% случајева) и хируршком аденомектомијом (90% случајева).

Рендгенски прегледи надбубрежних жлезда се изводе различитим методама: кисеоничком супрарадиографијом, ангиографијом, компјутеризованом томографијом и магнетном резонанцом. Супрарадиографија која се изводи у условима пнеумоперитонеума је најприступачнија метода визуелизације надбубрежних жлезда, али је често тешко проценити њихово право увећање, пошто су окружене густим слојем масног ткива. Ангиографски преглед надбубрежних жлезда са истовременим одређивањем садржаја хормона у крви узетој из надбубрежних вена пружа поуздане информације о функционалном стању ових жлезда. Али ова инвазивна метода није увек безбедна за пацијенте са Иценко-Кушинговом болешћу.

Визуализација надбубрежних жлезда помоћу компјутеризоване томографије омогућава нам да утврдимо њихов облик, величину и структуру. Ова метода има велики потенцијал и може се без ризика користити код тешко оболелих пацијената и у случајевима када су друге методе контраиндиковане. Код Иценко-Кушингове болести, адренална хиперплазија се открива у више од половине случајева. Компјутеризована томографија омогућава откривање појединачних или вишеструких аденома (секундарне макроаденоматозе) величине 0,3-1 цм у дебљини или на периферији надбубрежне жлезде. У случајевима када надбубрежне жлезде нису увећане, примећује се повећање густине једне или обе надбубрежне жлезде.

Ултразвучна томографија је једноставан, неинвазиван преглед надбубрежних жлезда, али није увек могуће поуздано открити увећање жлезда са њиховом хиперфункцијом помоћу ове методе.

У радиоизотопском снимању, метода која користи интравенски ^131I -обележен 19-јод-холестерол се користи за добијање радиоизотопске слике надбубрежних жлезда. Радиоизотопско снимање надбубрежних жлезда омогућава разјашњење њихове билатералне хиперплазије у случају Иценко-Кушингове болести због повећане акумулације изотопа. У случајевима тумора (глукостерон), добија се слика само жлезде где се тумор налази, пошто је супротна надбубрежна жлезда атрофирана.

Радиоимунске методе одређивања садржаја хормона у крви и урину користе се за проучавање функције хипоталамус-хипофизно-надбубрежног система. Код Иценко-Кушингове болести, садржај кортизола и АЦТХ у крви је повишен и постоји кршење ритма њиховог лучења (нема ноћних нивоа смањених хормона). Брзина производње кортизола од стране надбубрежне коре код пацијената се повећава 4-5 пута у поређењу са здравим особама.

Најшире коришћена метода у клиници је одређивање дневне екскреције 17-оксикортикостероида (17-ОКС) урином - кортизола, кортизона и њихових метаболита и неутралних 17-кетостероида (17-КС) - дехидроепиандростерона, андростерона и етиохоланолона. Екскреција 17-ОКС урином код Иценко-Кушингове болести је увек повећана. Одређивање фракција 17-ОКС код пацијената са Иценко-Кушинговом болешћу показало је да је садржај слободног кортизола у урину значајно већи него код здравих особа. Садржај 17-КС код хиперплазије коре надбубрежне жлезде је или повећан или у границама нормале, ниво тестостерона код жена се повећава.

Садржај 17-OCS у урину се одређује пре и после увођења ACTH, метопирона, дексаметазона и CRH. Код пацијената са Иценко-Кушинговом болешћу, увођење ACTH, метопирона и CRH повећава излучивање 17-OCS за 2-3 пута у поређењу са почетним нивоом, за разлику од пацијената са туморима коре надбубрежне жлезде. Тест са дексаметазоном се заснива на инхибицији секреције ACTH високим концентрацијама кортикостероида у крви према принципу механизма повратне спреге. Дексаметазон се прописује у дози од 2 мг на сваких 6 сати током 2 дана. У случају Иценко-Кушингове болести, примећује се смањење излучивања 17-OCS за више од 50% и не мења се са туморима.

Диференцијална дијагноза Иценко-Кушингове болести. Диференцијалну дијагнозу треба направити са Иценко-Кушинговим синдромом изазваним тумором коре надбубрежне жлезде (кортикостеромом), или туморима који производе супстанце сличне АЦТХ, или дисплазијом коре надбубрежне жлезде која се примећује у адолесценцији и младој одраслој доби; са функционалним хиперкортицизмом код диспитуитаризма пубертетско-адолесцентног периода и са гојазношћу која се јавља са хипертензијом, стријама, поремећајем метаболизма угљених хидрата, а код жена - са поремећајем менструалног циклуса. Функционални хиперкортицизам се може приметити код алкохолизма и трудноће.

Иценко-Кушингов синдром се не разликује од болести по својим клиничким манифестацијама, стога су у дијагнози ових болести од великог значаја рендгенски прегледи и скенирање надбубрежних жлезда, као и функционални тестови са АЦТХ, ЦРХ, метопироном и дексаметазоном. Рендгенске и радиоизотопске методе нам омогућавају да утврдимо локализацију тумора, што је важно за хируршки метод лечења. Тестови са АЦТХ, метопироном, дексаметазоном и ЦРХ не доводе до промене садржаја 17-ОКС у урину, пошто производња хормона тумором не зависи од хипоталамо-хипофизног односа.

Најтежа је дијагноза синдрома изазваног туморима екстраадреналне и екстрахипофизне локализације. Понекад рендгенска метода омогућава откривање тумора једне или друге локализације, на пример, медијастинума и плућа.

Хиперкортицизам, који се примећује у младом добу, треба разликовати од Иценко-Кушингове болести. Описани су такозвани фамилијарни облици које карактерише нодуларна дисплазија надбубрежних жлезда и смањена секреција АЦТХ. Водеће манифестације болести укључују изражену остеопорозу, низак раст, одложени сексуални развој и заостајање коштане старости од стварне старости. Приликом испитивања функције хипоталамус-хипофизно-надбубрежног система, висок ниво кортизола у плазми током дана и смањен садржај АЦТХ, открива се одсуство реакције коре надбубрежне жлезде на уношење АЦТХ, метопирона и дексаметазона, што указује на аутономију секреције хормона кором надбубрежне жлезде. Претпоставља се да је овај облик синдрома повезан са урођеним дефектом.

Функционални хиперкортицизам, који се развија код пацијената са гојазношћу, јувенилним диспитуитаризмом, трудница и особа које пате од хроничног алкохолизма, такође треба разликовати од Иценко-Кушингове болести и синдрома.

Пубертално-јувенилни диспитуитаризам, који се манифестује дисфункцијом хипоталамусно-хипофизног система, такође се разликује од Иценко-Кушингове болести. Карактерише га уједначена гојазност, ружичасте, танке стрије, артеријска хипертензија, најчешће пролазна. Стрије и хипертензија могу нестати спонтано или са губитком тежине. За разлику од Иценко-Кушингове болести, пацијенти су увек нормалног или високог раста. Код болести нема промена у коштаној структури, диференцијација и раст скелета су убрзани. Све ово указује на превласт анаболичких процеса код диспитуитаризма, док код Иценко-Кушингове болести и синдрома, који су се развили у пубертету, преовлађују катаболички процеси: одложени раст и развој скелета, спора осификација „зона раста“, атрофија мишићног апарата. Код диспитуитаризма постоји нормална или благо повећана брзина секреције кортизола, нема повећања садржаја непромењеног кортизола у урину и смањење 17-ОКС након примене малих доза дексаметазона (8 мг лека током 2 дана).

Код одраслих, Иценко-Кушингову болест треба разликовати од симптомског комплекса који карактерише гојазност и стрије. Као резултат значајног повећања телесне тежине, пацијенти доживљавају поремећај метаболизма угљених хидрата и развијају хипертензивни синдром. Треба нагласити да се остеопороза код ове болести никада не открива, за разлику од Иценко-Кушингове болести. Приликом постављања дијагнозе, одређивање функције надбубрежне коре је од кључне важности. Код гојазности, пацијенти имају повећану дневну стопу лучења кортизола од стране надбубрежне коре за 1,5-2 пута у поређењу са здравим особама са нормалном телесном тежином. Међутим, примећује се нормална реакција на мали тест дексаметазона, што, заједно са другим знацима, искључује Иценко-Кушингову болест. Хиперкортицизам код гојазности се назива и реактивним, јер се са смањењем телесне тежине нормализује функција надбубрежних жлезда.

Током трудноће, функција хипофизно-надбубрежног система се обично повећава. Показано је да средњи режањ хипофизе, који код одраслих слабо функционише, повећава запремину током трудноће, а лучење АЦТХ се повећава. Симптоми хиперкортицизма код трудница се не јављају, пошто се вишак кортизола таложи као резултат повећаног лучења протеина транскортина, који везује глукокортикоиде. Веома ретко се након порођаја могу приметити непотпуне манифестације хиперкортицизма, које се, по правилу, могу саме повући.

Хронични алкохолизам узрокује развој такозваног лажног хиперкортицизма са клиничким манифестацијама Иценко-Кушингове болести. Појава хиперкортицизма у овим случајевима повезана је са дисфункцијом јетре и перверзним метаболизмом хормона. Поред тога, могуће је да метаболити алкохола могу стимулисати функцију надбубрежне коре и променити концентрације биогених амина мозга укључених у регулацију секреције АЦТХ од стране хипофизе. Одбијање алкохола понекад је праћено смањењем симптома хиперкортицизма.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]