Дијагноза инфективног ендокардитиса

Пошто су симптоми инфективног ендокардитиса неспецифични, веома варијабилни и могу се развити подмукло, потребан је висок индекс сумње за дијагнозу. На ендокардитис треба посумњати код фебрилних пацијената без очигледних извора инфекције, посебно ако је присутан шум на срцу. Сумња на ендокардитис треба да буде веома висока ако су хемокултуре позитивне код пацијента са историјом болести срчаних залистака, недавно инвазивном процедуром или интравенозним корисником дрога. Пацијенти са документованом бактеријемијом треба да се подвргну поновљеним, комплетним проценама за нове шумове на срчаним залисцима и знаке емболије.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Бактериолошка дијагностика инфективног ендокардитиса

Уколико се сумња на ендокардитис, добијају се три хемокултуре (20 мл за сваку културу) током 24 сата (ако се сумња на АИЕ, добијају се две културе током првих 1-2 сата). Осим ако испитивању није претходила антибиотска терапија, све три хемокултуре су обично позитивне код ендокардитиса јер је бактеријемија континуирана; најмање једна култура је позитивна у 99%. Ако је испитивању претходила антимикробна терапија, хемокултура може бити позитивна или негативна.

Осим позитивних хемокултура, нема специфичних лабораторијских налаза. Инфективни процес често узрокује нормоцитну нормохромну анемију, повећан број белих крвних зрнаца и седиментацију еритроцита, као и повишене имуноглобулине, циркулишуће имуне комплексе и реуматоидни фактор, али ови налази немају дијагностичку вредност. Анализа урина често показује микрохематурију, повремено цилиндре црвених крвних зрнаца, пиурију или бактериурију.

Идентификација микроорганизма и одређивање његове осетљивости на антимикробну терапију су од виталног значаја за правилан третман. Хемокултура може потрајати 3-4 недеље да би се идентификовали одређени микроорганизми. Неки микроорганизми (нпр. аспергили) можда неће дати позитивну културу. Неки патогени (нпр. Coxiella burnetii, Bartonellosis sp., Chlamydia psittaci, Brucella) се идентификују серодијагнозом, док други (нпр. Legionella pneumophila) захтевају посебне подлоге за култивацију. Негативни резултати хемокултуре могу указивати на слабљење биолошких својстава микроорганизама услед претходне антимикробне терапије, инфекције микроорганизмима који не расту на стандардним подлогама за култивацију или друге дијагнозе (нпр. неинфективни ендокардитис, атријални миксом са емболијом, васкулитис).

Инфективни ендокардитис се поуздано дијагностикује када се организми хистолошки идентификују (или култивишу) у ендокардијалним вегетацијама добијеним током кардиохирургије, емболектомије или аутопсије. Пошто су вегетације ретко доступне за преглед, развијени су клинички критеријуми за постављање дијагнозе (са осетљивошћу и специфичношћу >90%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Инструментална дијагностика инфективног ендокардитиса

Ехокардиограм се изводи, обично трансторакално (ТТЕ) него трансезофагеално (ТЕЕ). Иако је ТЕЕ донекле прецизнији, инвазиван је и скупљи. ТЕЕ се користи у следећим ситуацијама:

• сумња на ендокардитис код пацијента са протетским залисцима;
• ситуација када ТТЕ нема дијагностичку вредност;
• Дијагноза инфективног ендокардитиса је постављена клинички.

Ревидирани Дјукови клинички дијагностички критеријуми за инфективни ендокардитис

Главни критеријуми за инфективни ендокардитис

• Две позитивне хемокултуре на организме типичне за ендокардитис.
• Три позитивне хемијске културе за организме компатибилне са ендокардитисом.
• Серолошка детекција Coxiella burnetii.
• Ехокардиографски докази о захваћености ендокардија: пулсирајућа маса на срчаном залистку, потпорним структурама, у путу регургитантног протока или на имплантираном материјалу без других анатомских предуслова.
• Срчани апсцес.
• Новоразвијена/откривена пукотина протетског залистка.
• Нова регургитација залиска

Мањи критеријуми за инфективни ендокардитис

• Претходна болест срца.
• Интравенозна примена лекова.
• Грозница од 38°C или више.
• Васкуларни симптоми: артеријска емболија, септичка плућна емболија, микотичка анеуризма, интракранијално крварење, коњунктивалне петехије или Џеневејев знак.
• Имунолошке промене: гломерулонефритис, Ослерови чворови, Ротове мрље, реуматоидни фактор.
• Микробиолошки докази инфекције компатибилни са ендокардитисом, али нису укључени у главне критеријуме.
• Серолошки докази инфекције микроорганизмом компатибилним са ендокардитисом

Да би се поставила специфична клиничка дијагноза, потребна су два главна критеријума, или један главни и три споредна критеријума, или пет споредних критеријума.

Да би се поставила могућа клиничка дијагноза, морају бити присутни један главни и један споредни или три споредна критеријума. Дијагноза инфективног ендокардитиса се искључује у следећим случајевима:

• постављена је веродостојна алтернативна дијагноза која објашњава резултате истраживања слично инфективном ендокардитису;
• резолуција симптома и знакова након антимикробне терапије за 4 дана или мање; одсуство патолошких знакова инфективног ендокардитиса према прегледу материјала добијеног током операције или обдукције; одсуство клиничких критеријума за могући ендокардитис.