Дијагноза дилатативне кардиомиопатије

Дијагноза дилатативне кардиомиопатије треба да се заснива на искључивању других узрока срчане инсуфицијенције, као што су коронарна болест срца, конгениталне и стечене срчане мане и артеријска хипертензија.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Дијагностички критеријуми за идиопатску (примарну) дилатативну кардиомиопатију

• Ејекциона фракција леве коморе <45% и/или фракција скраћивања <25%, процењено ехокардиографијом, радионуклидним скенирањем или ангиографијом.
• Димензија леве коморе на крају дијастоле >117% предвиђене вредности прилагођене старости и површини тела.
• Критеријуми за искључивање дијагнозе ДЦМ.
• Системска хипертензија (>160/100 mmHg).
• Атеросклеротска лезија коронарних артерија (стеноза >50% у једној или више главних грана).
• Злоупотреба алкохола (>40 г/дан за жене и >80 г/дан за мушкарце дуже од 5 година након 6 месеци апстиненције).
• Системска болест која може довести до развоја дилатативне кардиомиопатије.
• Болести перикарда.
• Урођене и стечене срчане мане.
• Плућно срце.
• Потврђена убрзана суправентрикуларна тахикардија.

Пацијенти обично описују присуство различитих симптома срчане инсуфицијенције који се повећавају током последњих неколико месеци или година. Симптоми се могу појавити пре него што се кардиомегалија открије ехокардиографијом и рендгеном грудног коша. Важно је активно разјаснити чињеницу злоупотребе алкохола, јер она може играти улогу у прогресији примарне дилатативне кардиомиопатије. Током општег прегледа утврђују се знаци срчане инсуфицијенције: акроцијаноза, едем доњих екстремитета, ортопнеја, повећање запремине абдомена, оток југуларних вена.

Приликом аускултације плућа, у доњим деловима могу се чути влажни, тупи, фино мехурасти хрипови.

Палпација срца открива повећан, дифузан, лево и надоле померен апикални импулс. Дифузни и повећани срчани импулс и епигастрична пулсација се често детектују због хипертрофије и дилатације десне коморе.

Перкусија обично открива померање граница релативне срчане тупости улево и удесно због дилатације леве и десне коморе, а навише у случају дилатације леве преткоморе. Апсолутна срчана тупост може бити проширена због дилатације десне коморе.

Приликом аускултације срца, први тон на врху је ослабљен, а на врху се може чути и протодијастолни галоп ритам (због појаве трећег тона), који је повезан са волуменским преоптерећењем комора. Карактеристични су шумови релативне инсуфицијенције митралног и трикуспидалног залистка. Са развојем атријалне фибрилације или екстрасистоле, срчани тонови су аритмични.

За прецизнију процену клиничког стања пацијента са ДКМП и ХСН, предложена је Руска скала клиничке процене (ШОКС), која садржи 10 поена. Испитивање и испитивање пацијента у складу са ШОКС поенима подсећа лекара на све потребне студије које мора предузети да би прегледао пацијента. Током прегледа, лекар поставља питања и спроводи студије које одговарају поенима од 1 до 10. Поени се бележе у картици, који се затим сумирају. I ФК ХСН одговара <3 поена на ШОКС скали, II ФК - 4-6 поена. III ФК - 7-9 поена, IV ФК >9 поена.

Скала за процену клиничког стања код конгестивне срчане инсуфицијенције (SHOKS) (модификовао Марејев В.Ју., 2000)

• Кратак дах: 0 - не, 1 - током напора, 2 - у мировању.
• Да ли вам се тежина променила током прошле недеље: 0 - не, 1 - повећала се.
• Жалбе на неправилан рад срца: 0 не, 1 да.
• У ком је положају пацијент у кревету: 0 - хоризонтално, 1 - са подигнутим крајем главе (два јастука), 2 - са подигнутим крајем главе и буди се од гушења, 3 - седи.
• Отечене вене на врату: 0 - не, 1 - лежање, 2 - стајање.
• Звиждање у плућима: 0 - нема, 1 - доњи делови (до 1/3), 2 - до лопатица (до 2/3), 3 - преко целе површине плућа.
• Присуство галопског ритма: 0 - не, 1 - да.
• Јетра 0 - није увећана, 1 - до 5 цм, 2 - више од 5 цм.
• Едем: 0 - нема, 1 - пастозност, 2 - едем, 3 - анасарка.
• Систолни ниво крвног притиска: 0 - >120 mmHg, 1 - 100-120 mmHg, 2 - <100 mmHg.

Лабораторијске студије примарне дилатативне кардиомиопатије не откривају специфичне промене. Требало би да буду усмерене на искључивање секундарне ДЦМ: процена нивоа фосфора у серуму (хипофосфатемија), калцијума (хипокалцемија), креатинина и азотних база (уремија), тироидних хормона (хипотиреоза или хипертиреоза), гвожђа (хемохроматоза) итд. Тестирање на ХИВ инфекцију и вирусе хепатитиса Ц и Б је обавезно.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Инструментална дијагностика дилатативне кардиомиопатије

• Рендген грудног коша

Увећање срца, кардиоторакална стопа више од 0,5 - кардиомегалија, знаци плућне конгестије, интерстицијални или алвеоларни едем.

• ЕКГ у мировању. Холтеров ЕКГ мониторинг.

Неспецифичне промене у СТ сегменту и Т таласу, смањен волтаж таласа, деформација комплекса, често синусна тахикардија, различити поремећаји ритма и проводљивости.

Детекција епизода тахикардије или брадикардије, посебно индикована у присуству синкопалних и пресинкопалних епизода.

• Ехокардиографија. Дводимензионални (Б и 20) и једнодимензионални (М) режими.

Омогућавају процену величине комора и дебљине зидова срца, присуства или одсуства крвних угрушака у шупљинама, присуства излива у перикардијалној шупљини, а такође и брзу и прецизну процену систоличке функције десне и леве коморе.

• Ехокардиографија. Доплеров режим (пулсни, континуирани и у боји).

Најкорисније за дијагностиковање митралне регургитације (детекција и процена тежине са израчунавањем градијента притиска на вентилу који се испитује), систолне и дијастолне дисфункције миокарда.

• Ехокардиографија. Добутаминска стрес ехокардиографија.

Омогућава откривање подручја одрживог миокарда и ожиљачких промена и може бити корисна у одлучивању о реваскуларизацији миокарда код неких пацијената са коронарном артеријском болешћу - чешће у сврху диференцијалне дијагнозе са исхемијском дилатативном кардиомиопатијом.

• Срчана катетеризација и ангиографија.

Препоручује се за процену величине срчаних шупљина, одређивање енддијастолног притиска у левој комори и левој преткомори, притиска клина у плућној артерији и систолног притиска у плућној артерији, као и за искључивање атеросклерозе коронарних артерија (КАБ) код пацијената старијих од 40 година, уколико постоје одговарајући симптоми или висок кардиоваскуларни ризик.

• Ендомиокардијална биопсија.

Чешће, када се сумња на инфламаторну кардиомиопатију, степен уништења мишићних филамената и ћелијске инфилтрације миокарда може се проценити за диференцијалну дијагнозу миокардитиса и кардиомиопатије.

Пример формулације дијагнозе

Идиопатска дилатативна кардиомиопатија. Атријална фибрилација, трајни облик, тахисистолија. NC II B, III FC.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Диференцијална дијагностика

Диференцијална дијагностика се спроводи са другим облицима кардиомиопатије, а такође је потребно искључити присуство аневризме леве коморе, аортне стенозе, хроничне плућне болести срца итд.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]