Fact-checked
х

Сви иЛиве садржаји су медицински прегледани или проверени како би се осигурала што већа тачност.

Имамо стриктне смјернице за набавку и само линкамо на угледне медијске странице, академске истраживачке институције и, кад год је то могуће, медицински прегледане студије. Имајте на уму да су бројеви у заградама ([1], [2], итд.) Везе које се могу кликнути на ове студије.

Ако сматрате да је било који од наших садржаја нетачан, застарио или на неки други начин упитан, одаберите га и притисните Цтрл + Ентер.

Диференцијална дијагноза пнеумоније

Медицински стручњак за чланак

Пулмолог
, Медицински уредник
Последње прегледано: 06.07.2025

Плућна туберкулоза

Без обзира на клиничку варијанту пнеумоније и облик плућне туберкулозе, приликом спровођења диференцијалне дијагностике између ових болести, неопходно је, пре свега, користити добро познате методе за дијагностиковање плућне туберкулозе као нозолошке јединице.

Анализа анамнезе

Следећи анамнестички подаци нам омогућавају да претпоставимо да пацијент има туберкулозу:

  • присуство туберкулозе у породици пацијента;
  • пацијент је претходно патио од туберкулозе било које локализације;
  • разјашњење тока болести. Акутни почетак и тежак ток се примећују код акутне милијарне туберкулозе плућа и казеозне пнеумоније, код других облика туберкулозе почетак болести је обично постепен, често потпуно неприметан. Акутна лобарна пнеумонија има акутни почетак, фокална пнеумонија почиње постепено, али је трајање почетног периода, наравно, знатно мање него код туберкулозе плућа;
  • информације о претходним болестима. Болести као што су ексудативни плеуритис, често понављајући фибринозни (суви) плеуритис, продужена субфебрилна температура непознатог порекла и необјашњива малаксалост, знојење, губитак тежине, продужени кашаљ (посебно ако пацијент не пуши) са хемоптизом могу бити манифестације плућне туберкулозе.

Анализа података спољашњег прегледа пацијената

Претходну туберкулозу могу индиковати увучени, неправилно обликовани ожиљци у пределу претходно захваћених цервикалних лимфних чворова, а претходну туберкулозу кичме може индиковати кифоза.

Брзо развијајућа тешка интоксикација и тешко стање пацијента карактеристичнији су за лобарну или тоталну пнеумонију и нису карактеристични за туберкулозу, са изузетком акутне милијарне туберкулозе и казеозне пнеумоније.

Анализа физичких података добијених током прегледа плућа

Нажалост, не постоје физички симптоми који су апсолутно патогномонични за плућну туберкулозу. Подаци као што су промене у вокалном фремитусу, бронхофонији, бронхијалном дисању, крепитацијама, влажном и сувом хрипању, плеуралном трењу могу се приметити и код плућне туберкулозе и код неспецифичних плућних болести, укључујући упалу плућа.

Међутим, следећи физички налази карактеристични за плућну туберкулозу могу имати извесну дијагностичку вредност:

  • локализација патолошких перкусија и аускултаторних феномена углавном у горњим деловима плућа (наравно, ово није апсолутно правило);
  • оскудност физичких података у поређењу са рендгенским подацима (стари лекарски афоризам: „мало се чује, али се много види код плућне туберкулозе и много се чује, али се мало види код нетуберкулозне пнеумоније“). Наравно, овај образац се не односи на све облике туберкулозе, али се може приметити код фокалне, милијарне туберкулозе, туберкулома.

Постављање туберкулинских тестова

Постављање туберкулинских тестова (туберкулинска дијагностика) заснива се на одређивању алергије на туберкулин - повећане осетљивости организма на туберкулин, која настаје као резултат инфекције вирулентним микобактеријама туберкулозе или БЦГ вакцинације.

Најчешће коришћени интрадермални Мантуов тест подразумева убризгавање 0,1 мл туберкулина у кожу унутрашње површине средње трећине подлактице. Резултати теста се процењују након 72 сата мерењем пречника папуле помоћу провидног милиметарског лењира. Бележи се попречни (у односу на осу руке) пречник папуле; реакција се сматра негативном ако је пречник папуле од 0 до 1 мм, сумњивом ако је пречник 2-4 мм, позитивном ако је пречник 5 мм или више, хиперергичном ако је пречник 17 мм или више код деце и адолесцената и 21 мм или више код одраслих. Везикуларно-некротичне реакције се такође сматрају хиперергичним, без обзира на величину инфилтрата.

Позитиван, а посебно хиперергични туберкулински тест може указивати на присуство плућне туберкулозе. Међутим, коначна дијагноза плућне туберкулозе се поставља само на основу свеобухватног клиничког, лабораторијског и радиолошког прегледа пацијента, уз наравно узимање у обзир резултата туберкулинских тестова.

Микробиолошка дијагностика туберкулозе

Детекција Mycobacterium tuberculosis у спутуму, бронхијалним испирима и плеуралном ексудату је најважнија метода дијагностиковања туберкулозе. Користе се класичне микробиолошке методе: бактериоскопија, култура или сетва и биолошко тестирање на лабораторијским животињама осетљивим на туберкулозну инфекцију.

Анализа спутума је једна од главних и најчешћих метода. Да би се повећала осетљивост методе, користи се метод флотације, у којем се микобактерије екстрахују из водене суспензије спутума коришћењем течности са релативном густином мањом од густине воде (ксилен, толуен, бензин, бензен). У овом случају, учесталост детекције микобактерија се повећава за најмање 10% у поређењу са конвенционалном микроскопијом.

Размази се припремају од нативног спутума. Бојење се врши Цил-Нилсоновом методом. Микобактерије се у препарату детектују као танке, праве или благо закривљене, јарко црвене шипке.

Последњих година користи се метод луминесцентне микроскопије. Метода се заснива на способности липида микобактерија да перципирају луминесцентне боје, а затим светле када се озраче ултраљубичастим зрацима. Mycobacterium tuberculosis даје јарко црвени или луминесцентно жути сјај на зеленој позадини (у зависности од врсте боје) када се испитује луминесцентном микроскопијом. Луминесцентна микроскопија значајно повећава ефикасност бактериоскопске методе за откривање Mycobacterium tuberculosis.

Метода сејања (културна метода откривања Mycobacterium tuberculosis) је осетљивија од бактериоскопске. Она открива Mycobacterium tuberculosis у спутуму ако у 1 литру истог има неколико десетина одрживих јединки. За култивацију Mycobacterium tuberculosis користе се различите хранљиве подлоге. Стручњаци СЗО препоручују Ловенштајн-Јенсенову подлогу (густу јајну подлогу) као стандардну подлогу за примарну изолацију патогена, на којој се добар раст Mycobacterium tuberculosis добија 15-25. дана након сејања бактериоскопски позитивног материјала.

Када се бактериоскопски негативан материјал (спутум) посеје на густе хранљиве подлоге, просечно трајање раста микобактерија је 20-46 дана, међутим, појединачни сојеви могу расти и до 60-90 дана. Зато културе спутума треба чувати у термостату најмање 3 месеца. Затим се микроскопски испитује брис из узгајаних колонија, обојен по Цил-Нилсену. Mycobacterium tuberculosis се детектује као јарко црвени или тамноцрвени штапићи.

Биолошки тест је најосетљивија метода за откривање Mycobacterium tuberculosis. Користи се када су резултати бактериоскопије и културе спутума негативни, али и даље постоји сумња на туберкулозу. Тест подразумева уношење специјално обрађеног спутума пацијента у заморче. Заморац се затим коље после 3 месеца и, ако је биолошки тест позитиван, у органима и ткивима се налазе морфолошки знаци туберкулозе. Током обдукције, узимају се брисеви са органа за бактериоскопски преглед. Ако нема макроскопских знакова туберкулозе у органима, прави се култура из лимфних чворова, слезине, јетре, плућа и специјално обрађеног материјала на густим хранљивим подлогама.

Због своје радне интензивности, биолошка метода се користи релативно ретко.

Рендгенски преглед плућа

У дијагнози плућне туберкулозе, водећа улога припада рендгенским методама прегледа. ЛИ Дмитриева (1996) предлаже њихову употребу на следећи начин:

  • обавезни радиолошки дијагностички минимум (флуорографија великог оквира, анкетна радиографија);
  • дубински радиолошки преглед (рендгенографија у две међусобно перпендикуларне пројекције; флуороскопија; стандардна томографија);
  • додатни рендгенски преглед (разне методе рендгенског снимања и томографије, укључујући компјутеризовану томографију и магнетну резонанцу).

Карактеристичне радиолошке манифестације појединачних облика плућне туберкулозе приказане су у наставку.

Фокална плућна туберкулоза

Фокална плућна туберкулоза је клинички облик који карактерише ограничени инфламаторни процес (величина жаришта око 10 мм) и клинички ток са мало симптома. Главне клиничке карактеристике фокалне плућне туберкулозе су следеће:

  • дуготрајан хронични таласасти ток са наизменичним фазама погоршања и слабљења. Такав ток није типичан за акутну упалу плућа;
  • одсуство очигледних клиничких манифестација чак и у акутној фази, а још више у фази консолидације; код пнеумоније, по правилу, симптом интоксикације је значајно изражен, посебно код лобарне пнеумоније;
  • карактерише се продуженим кашљем без секрета или са секретом мале количине спутума (чак и ако пацијент није пушач);
  • слушање финих мехурастих хрипова у ограниченом делу плућа и, по правилу, након кашљања;
  • карактеристична рендгенска слика.

Радиолошке манифестације фокалне плућне туберкулозе могу се поделити у три главне групе):

  • свежи облици се одликују слабо дефинисаним лезијама различитих облика и величина, понекад се спајају на позадини израженог лимфангитиса;
  • субакутни облици карактеришу се оштрије дефинисаним жариштима због изражених продуктивних промена;
  • фиброзно-индуративне промене са превлашћу линеарних нити над фокалним сенкама.

Током погоршања фокалне туберкулозе, око старих жаришта појављује се зона перифокалне упале, а нови жаришта могу се развити на позадини густих старих жаришта.

Инфилтративна плућна туберкулоза

Инфилтративна плућна туберкулоза је клинички облик који карактерише претежно ексудативни тип инфламаторног процеса са тенденцијом брзог стварања казеозне некрозе и уништења.

По величини, туберкулозни инфилтрати могу бити мали (од 1,5 до 3 цм у пречнику), средњи (од 3 до 5 цм) и велики (више од 5 цм).

Клинички симптоми инфилтративне плућне туберкулозе одређени су величином лезије и фазом процеса.

Разликују се следеће клиничке и радиолошке варијанте инфилтративне плућне туберкулозе:

  • варијанта налик облаку - карактерише је нежна, неинтензивна хомогена сенка са нејасним контурама. У овом случају је могуће брзо формирање каријеса и свеже шупљине;
  • округла варијанта - манифестује се заобљеном, хомогеном, нискоинтензивном сенком са јасним контурама, пречник сенке је већи од 10 мм;
  • лобит - инфилтративни процес утиче на цео режањ, сенка је нехомогена са присуством шупљина распада;
  • перисцисуритис - опсежан инфилтрат локализован у интерлобарним фисурама и често узрокује развој интерлобарног плеуритиса, док сенка са једне стране има јасан обрис, са друге стране - њене контуре су замућене;
  • лобуларна варијанта - карактерише се нехомогеном сенком насталом као резултат фузије великих и малих жаришта.

Веома је тешко разликовати инфилтративну плућну туберкулозу од акутне упале плућа по клиничким знацима, јер постоји велика сличност у клиничким манифестацијама обе ове болести. По правилу, инфилтративна туберкулоза, као и акутна упала плућа, јавља се са високом телесном температуром, израженим симптомима интоксикације, а физички подаци су такође слични. Међутим, за разлику од упале плућа, хемоптиза је много чешћа код инфилтративне туберкулозе. Веома ретко, туберкулозни инфилтрат је асимптоматски или има мало симптома. У дијагностиковању инфилтративне плућне туберкулозе, водећу улогу игра рендгенски преглед плућа, оштро позитиван туберкулински тест, откривање микобактерија у спутуму и јасан позитиван ефекат антитуберкулозне терапије.

Поред тога, треба узети у обзир да све клиничке и радиолошке варијанте инфилтративне туберкулозе карактеришу не само присуство инфилтративне сенке, већ и бронхогено сејање у облику свежих жаришта како у плућима у којима се налази инфилтрат, тако и у другом плућном крилу. Доста често, код туберкулозног инфилтрата, постоји „пут“ који иде од инфилтрата до корена плућа, узрокован инфламаторним перибронхијалним и периваскуларним променама (то је јасно видљиво на рендгенским снимцима). Коначно, треба узети у обзир да, упркос чињеници да се туберкулозни инфилтрат може налазити у било ком делу плућа, најчешће је локализован у пределу другог бронхопулмоналног сегмента и на предњем рендгенском снимку се најчешће детектује у латералној зони субклавијалне регије.

Казеозна пнеумонија

Казеозна пнеумонија је клинички облик плућне туберкулозе, који се карактерише израженом ексудативном упалом целог режња плућа или његовог већег дела, што брзо уступа место казеозно-некротичним променама („сирастом“ распаду) са накнадним формирањем шупљина. Ток казеозне пнеумоније је тежак.

Милијарна плућна туберкулоза

Милијарна плућна туберкулоза је дисеминација туберкулозног процеса са формирањем малих жаришта (1-2 мм) са претежно продуктивном реакцијом, мада су могуће и казеозно-некротичне промене. Болест почиње акутно, телесна температура расте на 39-40°C, синдром интоксикације је оштро изражен, пацијенте мучи изражена слабост, знојење (могуће је исцрпљујуће ноћно знојење), анорексија, губитак тежине, диспнеја, упорни суви кашаљ. Нема значајних промена у перкусионом звуку током перкусије плућа, мала количина сувог хрипања може се чути током аускултације плућа због развоја бронхиолитиса. Дакле, постоји извесна сличност у клиничким манифестацијама тешке пнеумоније и милијарне плућне туберкулозе.

Дисеминирана плућна туберкулоза

Дисеминована плућна туберкулоза је клинички облик који карактерише формирање вишеструких туберкулозних жаришта. Према току, разликују се акутни, субакутни и хронични облици дисеминоване плућне туберкулозе. Акутни и субакутни облици карактеришу се тешким током, пацијенти имају високу телесну температуру, грозницу, ноћно знојење, веома изражен синдром интоксикације, кашаљ је узнемирујући, обично сув, ређе - са лучењем спутума. Може се развити тешка диспнеја. Приликом аускултације плућа могу се чути фино мехурасти хрипови, крепитације у горњем и средњем делу. Главна дијагностичка метода је радиолошка.

Код акутне дисеминоване туберкулозе, у плућима се одређују фокалне сенке, равномерно распоређене од врхова до дијафрагме - слика густе дисеминације малих и средњих меких жаришта.

Субакутна дисеминована туберкулоза карактерише се појавом већих меких жаришта која се међусобно спајају. Жаришта имају тенденцију распадања и брзог формирања шупљина.

Хронична дисеминована плућна туберкулоза се обично развија непримећено, њен клинички ток је дуг, периодична дисеминација процеса у плућима може не дати јасну клиничку слику или се одвијати под маском упале плућа, погоршања хроничног бронхитиса. Често се развија фибринозни или ексудативни плеуритис. Физички подаци код хроничне дисеминоване плућне туберкулозе су оскудни: може се открити скраћивање перкусионог звука, углавном у горњим деловима плућа, испод подручја тупости, чује се тешко везикуларно дисање, понекад финозно-мехуричасто или изоловано суво хрипање (због оштећења бронхија). Хронична дисеминована плућна туберкулоза, и акутна и субакутна, може бити компликована каријесом и стварањем шупљина. У овом случају карактеристичан је тетраедар симптома: кашаљ са спутумом, хемоптиза, влажни хрипови и микобактерија туберкулозе у спутуму.

Прогресија процеса код хроничне дисеминоване плућне туберкулозе доводи до повећаног развоја фиброзе и цирозе плућа.

Дакле, дисеминовану плућну туберкулозу је прилично тешко разликовати од упале плућа. Одлучујућа улога у дијагностици припада рендгенској методи прегледа.

Главни радиолошки знаци дисеминоване плућне туберкулозе су (М.Н. Ломако, 1978):

  • билатералност лезије;
  • полиморфизам фокалних сенки;
  • смењивање јасно дефинисаних лезија са свежим, слабо дефинисаним лезијама;
  • локализација жаришта у горњим задњим ребарним регионима (1-2 сегмента);
  • различите величине лезија у различитим деловима плућа: у горњим деловима лезије су веће, са јасним контурама и чак присуством кречњачких инклузија; у доњим деловима лезије су мање величине са замућенијим контурама;
  • симетрична локација жаришта у оба плућна крила код акутне, асиметричне - код хроничне дисеминоване плућне туберкулозе;
  • појава шупљина распадања како процес напредује;
  • прогресивни развој фиброзе и цирозе.

Диференцијална дијагностика пнеумоније, плућног туберкулома, кавернозне и фибро-кавернозне плућне туберкулозе није тешка због чињенице да наведени облици туберкулозе имају јасне радиолошке манифестације.

Туберкулом је изолована, казеозно-некротична лезија обавијена везивним ткивом, округлог облика, пречника већег од 1 цм.

На радиографском снимању, туберкулом изгледа као јасно дефинисана формација хомогене или хетерогене структуре на позадини интактног плућа. Локализован је углавном у сегментима 1-2, 6. Његов облик је округао, ивице су глатке. Углавном, туберкулом има хомогену структуру. Међутим, у неким случајевима, његова структура је хетерогена, што је последица калцификација, жаришта просветљења, фиброзних промена.

Најважнији диференцијално-дијагностички знак, који није типичан за пнеумонију, јесте присуство двоструког пута код туберкулома, који иде од туберкулома до корена плућа. Овај пут је узрокован густом перибронхијалном и периваскуларном инфилтрацијом. Често се око туберкулома налази капсула. У плућном ткиву око туберкулома могу се наћи фокалне сенке. Током погоршања туберкулозног процеса, рендгенска слика туберкулома је мање јасна него у фази ремисије, чак се може оцртати и жариште распадања. Са прогресивним током туберкулома, са развојем комуникације између њега и дренирајућег бронха, у спутуму се могу појавити микобактерије туберкулозе.

Туберкулом је понекад тешко разликовати од периферног рака плућа. Најпоузданија метода за дијагностиковање туберкулома је бронхоскопија са биопсијом, праћена цитолошким и бактериолошким прегледом.

Ексудативни плеуритис

Потреба за диференцијалном дијагностиком пнеумоније са ексудативним плеуритисом је због извесне сличности у симптомима обе болести - присуство кратког даха, симптоми интоксикације, повишена телесна температура, туп перкусиони звук на оболелој страни. Главне карактеристике су следеће:

  • знатно израженије заостајање у дисању у одговарајућој половини грудног коша код ексудативног плеуритиса него код упале плућа;
  • већи интензитет тупости на перкусији код ексудативног плеуритиса него код лобарне пнеумоније. Тупост перкусионог звука код ексудативног плеуритиса сматра се апсолутном („феморалном“), значајно се повећава надоле, а прст-плексиметар осећа отпор на перкусији. Код пнеумоније, интензитет перкусионог звука је нижи;
  • одсуство аускултаторних феномена изнад зоне тупости (одсуство везикуларног и бронхијалног дисања, вокални фремитус, бронхофонија);
  • интензивно густо хомогено затамњење са горњом косом границом током рендгенског прегледа плућа, померање медијастинума на здраву страну;
  • детекција течности у плеуралној шупљини помоћу ултразвука и плеуралне пункције.

Инфаркт плућа

Плућни инфаркт настаје као резултат плућне емболије. Главни знаци који га разликују од упале плућа су:

  • појава на почетку болести интензивног бола у грудима и кратког даха, затим - повећање телесне температуре; код лобарне пнеумоније, однос између бола и повећања телесне температуре је обрнут: по правилу се примећује нагли пораст телесне температуре и грозница; након тога се јавља бол у грудима, понекад код пнеумоније могуће је истовремено повећање телесне температуре и бол у грудима;
  • одсуство тешке интоксикације на почетку плућне емболије;
  • хемоптиза је чест симптом плућног инфаркта, међутим, може се приметити и код упале плућа, али код плућног инфаркта се ослобађа готово чиста гримизно црвена крв, а код упале плућа се искашљава мукопурулентни спутум помешан са крвљу (или „рђави спутум“);
  • мања површина оштећења плућа (обично мања од величине режња), за разлику од, на пример, лобарног оштећења код пнеумококне пнеумоније;
  • нагло смањење акумулације изотопа у зони инфаркта (због наглог поремећаја капиларног протока крви) током радиоизотопског скенирања плућа;
  • карактеристичне ЕКГ промене које се изненада јављају - одступање електричне осе срца удесно, преоптерећење десне преткоморе (висок шиљати П талас у II и III стандардним одводима, у одводу aVF), ротација срца око уздужне осе у смеру казаљке на сату са десном комором напред (појава дубоког 5 таласа у свим грудним одводима). Горе наведене ЕКГ промене могу се приметити и код акутне лобарне пнеумоније, али су знатно мање изражене и ређе се примећују;
  • присуство тромбофлебитиса вена доњих екстремитета;
  • карактеристичне радиолошке промене - испупчење конуса а.пулмоналис, подручје затамњења има облик траке, ређе - троугла са врхом усмереним ка корену плућа.

Рак плућа

Рак плућа је честа болест. Од 1985. до 2000. године, број пацијената са раком плућа ће се повећати за 44%, а морталитет за 34,4%. Следеће методе се користе за дијагностиковање рака плућа.

Анализа анамнезе

Рак плућа је чешћи код мушкараца, посебно оних старијих од 50 година. По правилу, они дуго злоупотребљавају пушење. Многи пацијенти имају професионалне штетности које доприносе развоју рака плућа: рад са канцерогеним хемикалијама, никлом, кобалтом, једињењима хрома, оксидима гвожђа, једињењима сумпора, радиоактивним супстанцама, азбестом, радоном итд. Од великог значаја у дијагнози рака плућа је појава симптома као што су упорни кашаљ, промена тембра гласа, појава крви у спутуму, повишена телесна температура, губитак апетита, губитак тежине, бол у грудима. Значај ових анамнестичких података још више се повећава ако се комбинују са деформацијом или замућењем корена плућа, први пут откривеним током рендгенског прегледа.

Рендгенски преглед плућа

Периферни рак плућа развија се из епитела малих бронхија или из епитела алвеола и може се налазити у било којој области (сегменту) плућа. Међутим, најчешће је локализован у предњим сегментима горњих режњева плућа.

Радиографске манифестације периферног рака у великој мери зависе од величине тумора. Радиографски знаци периферног рака плућа могу се окарактерисати на следећи начин:

  • мали тумор (до 1-2 цм у пречнику) обично се манифестује као затамњени центар неправилног округлог, полигоналног облика; рак средње и велике величине има правилнији сферни облик;
  • интензитет сенке канцерогеног тумора зависи од његове величине. Са пречником чвора до 2 цм, сенка има низак интензитет, са већим пречником тумора, њен интензитет се значајно повећава;
  • врло често туморска сенка има нехомоген карактер, што је узроковано неравномерним растом тумора, присуством неколико туморских чворова у њему. Ово је посебно приметно код великих тумора;
  • Контуре затамњења тумора зависе од фазе развоја тумора. Тумор величине до 2 цм има неправилан полигонални облик и нејасне контуре. Када је тумор величине до 2,5-3 цм, затамњење има сферни облик, контуре постају блиставе. Када је тумор пречника 3-3,5 цм, контуре тумора постају јасније, међутим, са даљим растом периферног рака, јасноћа контура нестаје, туберкулоза тумора је јасно видљива, понекад се у њему одређују шупљине распадања;
  • карактеристична карактеристика је Риглеров симптом - присуство зареза дуж контуре тумора, што је узроковано неравномерним растом рака;
  • прилично често, код периферног рака плућа, видљив је „пут“ до корена плућа, узрокован лимфангитисом, перибронхијалним и периваскуларним растом тумора;
  • Рентгенски преглед у динамици открива прогресиван раст тумора. Према В.А. Нормантовичу (1998), код 37% пацијената, удвостручавање тумора се јавља у року од 17-80 дана; код 43% пацијената - 81-160 дана, у 20% случајева - 161-256 дана;
  • У узнапредовалим случајевима, тумор компресује одговарајући бронх, а развија се ателектаза плућног режња.

Детаљнији радиографски знаци рака и бронхијалне компресије откривају се помоћу рендгенске томографије и компјутеризоване томографије плућа.

У диференцијалној дијагнози акутне пнеумоније и периферног рака плућа, морају се узети у обзир следеће околности:

  • код акутне пнеумоније, под утицајем рационалне антибактеријске терапије, позитивна динамика се јавља прилично брзо - смањење тежине, а затим потпуни нестанак жаришта затамњења; код рака се таква динамика не примећује;
  • Акутна пнеумонија карактерише се позитивним Флајшнеровим симптомом - добра видљивост малих бронхија на затамњеној позадини; овај знак се не примећује код рака плућа;

Централни рак горњег и средњег режња бронхија манифестује се затамњењем целог режња или сегмента са смањењем запремине плућног режња. Рендгенска томографија открива симптом патрљака лобарног бронха. Рак главног бронха карактерише се различитим степеном његове стенозе до потпуне стенозе са развојем ателектазе целог режња плућа. Стеноза великих бронхија се добро детектује рендгенском томографијом и компјутеризованом томографијом.

Важна дијагностичка метода је бронхографски преглед, који открива руптуру („ампутацију“) бронха када је његов лумен блокиран тумором.

Бронхоскопија

Бронхоскопија са вишеструким биопсијама бронхијалне слузокоже је од великог значаја у дијагнози рака плућа. Током бронхоскопије могу се открити директни знаци рака плућа: ендобронхијални, ендофитни или егзофитни раст тумора, инфилтративне промене у бронхијалном зиду. Тумор који расте перибронхијално манифестује се индиректним знацима: протрузијом, крутости бронхијалног зида, растреситости слузокоже, нејасноће узорка хрскавичавих прстенова лобарних и сегментних бронхија. Уз биопсију бронхијалне слузокоже, врши се и испирање бронха са накнадним цитолошким прегледом испирања.

Кинсли и сарадници су 1982. године описали метод фибероптичке бронхоскопије са истовременим ултраљубичастим зрачењем бронхијалне слузокоже. Метод се заснива на чињеници да бронхогене ћелије рака имају способност да селективно акумулирају дериват хематопорфирина у поређењу са здравим ткивима, а затим флуоресцирају у ултраљубичастим зрацима. Приликом коришћења ове технике, фибероптички бронхоскоп је опремљен посебним извором ултраљубичастог зрачења, светлосним водичем, филтером и фокусираним појачавачем слике.

У неким случајевима, током бронхоскопије, врши се трансбронхијална пункцијска биопсија лимфног чвора за који се сумња да има метастазе.

Цитолошки преглед спутума

Потребно је тестирати спутум на ћелије рака најмање 5 пута. Ћелије рака могу се открити у спутуму код 50-85% пацијената са централним и 30-60% пацијената са периферним раком плућа.

Цитолошки преглед плеуралног излива

Појава ексудативног плеуритиса код рака плућа указује на узнапредовали туморски процес. У овом случају, плеурална течност често има хеморагични карактер, а туморске ћелије се откривају током цитолошког прегледа.

Биопсија танком иглом палпабилних периферних лимфних чворова

Палпабилни периферни лимфни чворови (цервикални, аксиларни, итд.) указују на метастазе рака плућа. Пункцијска биопсија ових лимфних чворова потврђује метастазе рака код 60-70% пацијената.

Имунолошке дијагностичке методе

Имунолошке методе дијагностике рака још увек нису добиле широку клиничку примену. Међутим, према подацима из литературе, у комплексној дијагностици рака плућа, детекција туморских маркера у крви може имати одређену дијагностичку вредност: канцер-ембрионални антиген, антиген ткивног полипептида, сијалинске киселине везане за липиде. Потребно је узети у обзир неспецифичност ових туморских маркера, они се могу детектовати у крви и код рака других органа (јетре, желуца итд.).

Трансторакална пункција

Трансторакална пункција се изводи под рендгенском телевизијском контролом и главна је метода за верификацију дијагнозе периферног карцинома, потврђујући дијагнозу у 65-70% случајева.

Акутни апендицитис

Потреба за диференцијалном дијагностиком акутног апендицитиса и упале плућа настаје када је локализован у доњем режњу десног плућног крила. Ово се чешће примећује код деце. Упала плућа доњег режња десне стране често је праћена болом и напетошћу мишића у десној половини абдомена, укључујући и десни илијачни регион.

Главне диференцијално-дијагностичке разлике између пнеумоније доњег режња десне стране и акутног апендицитиса су следеће:

  • код упале плућа, бол у десној илијачној регији се не повећава када се рука помера дубље током палпације абдомена; код акутног апендицитиса, бол се нагло повећава, а повећава се и напетост у трбушним мишићима;
  • код упале плућа, бол се повећава са дисањем, код акутног апендицитиса ова веза није типична или је слабо изражена; међутим, код кашља, бол у стомаку се повећава и код упале плућа и код акутног апендицитиса;
  • код акутног апендицитиса, температура у ректуму је знатно виша од температуре у аксиларном региону (разлика прелази ГС), код акутне пнеумоније нема таквог обрасца;
  • Пажљива перкусија и аускултација, рендгенски преглед плућа откривају симптоме акутне пнеумоније у доњем режњу десног плућа, што служи као главни критеријум за диференцијалну дијагнозу.

Кардиогени плућни едем

Потреба за диференцијалном дијагностиком пнеумоније и кардиогеног плућног едема („конгестивна плућа“) објашњава се присуством сличних симптома: кашаљ са спутумом (понекад са крвљу), отежано дисање, крепитације и фино мехурасти хрипови у доњим деловима плућа. Следеће околности служе као диференцијално-дијагностичке разлике:

  • присуство симптома декомпензованих срчаних обољења (срчане мане, постинфарктна кардиосклероза, тешка артеријска хипертензија, дифузни миокардитис, ексудативни перикардитис итд.) код пацијената са „конгестивним плућима“;
  • код „конгестивних плућа“, по правилу се открива повећање величине срца, чешће се открива атријална фибрилација, примећују се епизоде срчане астме и плућног едема (клиничка слика ових стања описана је у поглављу „Акутна циркулаторна инсуфицијенција“);
  • плућни едем се скоро увек јавља као билатерални процес; током аускултације плућа чују се крепитације и фино мехурасти хрипови у доњим деловима оба плућна крила;
  • Рентгенске промене на плућима током конгестије зависе од степена изражености процеса конгестије. У фази интерстицијалног едема открива се повећање и деформација плућног узорка, због сенки уздужних пројекција препуњених малих крвних судова. Са даљом прогресијом конгестије и пуњењем алвеола трансудатом, појављује се билатерално затамњење (често заобљено) без јасних граница, углавном у медијалним пределима средњег и доњег поља. Код значајно изражене конгестије одређује се повећање корена плућа - добијају облик лептира;
  • загушење у плућима се развија, по правилу, на позадини других клиничких манифестација циркулаторне инсуфицијенције (изражен периферни едем, асцит, увећана болна јетра);
  • у одсуству истовремене пнеумоније, загушење у плућима није праћено израженим лабораторијским знацима упале;
  • промене на рендгенском снимку конгестивне природе су значајно смањене и могу чак потпуно нестати након успешног лечења срчане инсуфицијенције;
  • Понекад се у спутуму пацијената са загушењем у плућима налазе алвеоларне епителне ћелије, чија протоплазма садржи вишак фагоцитизованих зрна деривата хемоглобина - хемосидерина.

Горе наведени знаци омогућавају разликовање упале плућа од загушења у плућима. Међутим, треба узети у обзир да се упала плућа може развити на позадини загушења у плућима. У овом случају, радиолошки се најчешће детектује асиметрично затамњење у доњем режњу десног плућа, а јављају се и лабораторијски знаци инфламаторног процеса.

Пнеумонитис код системског васкулитиса и дифузних болести везивног ткива

Код системског васкулитиса и дифузних болести везивног ткива, може се приметити фокално затамњење у доњим деловима плућа или перибронхијално, периваскуларна инфилтрација и повећан плућни образац. У диференцијалној дијагностици са пнеумонијом треба обратити пажњу на карактеристичне клиничке манифестације системског васкулитиса и системских болести везивног ткива (системност лезије, зглобни синдром, обично укљученост бубрега у патолошки процес, еритематозни кожни, хеморагични осипи итд.), одговарајуће лабораторијске манифестације, неефикасност антибактеријске терапије и позитиван ефекат лечења глукокортикостероидима.

Етиолошка дијагноза

Тренутно је проблем благовремене и успешне етиолошке дијагностике постао изузетно хитан. Тачна етиолошка дијагноза је кључ за правилно и успешно лечење упале плућа.

Главне методе за утврђивање етиолошке дијагнозе пнеумоније су:

  • Детаљна анализа клиничких, радиолошких и лабораторијских карактеристика пнеумоније у зависности од њене етиологије.
  • Микробиолошки преглед спутума, понекад бронхијалног лаважа, плеуралног излива са квантитативном проценом садржаја микрофлоре. Спутум треба сакупити у стерилну посуду након претходног испирања усне дупље. Да би се повећала ефикасност студије, препоручљиво је прво обрадити спутум Мулдеровом методом. Да би се то урадило, узети гнојни комад спутума и темељно га испрати у стерилном изотоничном раствору натријум хлорида секвенцијално у три Петријеве шоље по 1 минут у свакој. Ово помаже у уклањању слузи са површине грудвице спутума која садржи микрофлору горњих дисајних путева и усне дупље. Препоручљиво је узети најмање три грудвице из различитих делова спутума. Након тога, спутум се сеје на елективне биолошке подлоге. Такође се броји број микробних тела у 1 мл спутума.

Узрочници пнеумоније код овог пацијента сматрају се оним микроорганизмима који су изоловани из спутума у количини од 1.000.000 или више микробних тела у 1 мл.

Истовремено са сетвом спутума на елективне биолошке подлоге, врше се брисеви спутума са накнадном бактериоскопијом. Један брис се боји Романовски-Гимзином методом за цитолошку анализу (одређује се врста и број леукоцита, присуство бронхијалног, алвеоларног епитела, еритроцита, атипичних ћелија итд.). Други брис се боји по Граму и процењује се обиље микрофлоре, присуство грам-позитивних и грам-негативних микроорганизама, њихова интра- или екстрацелуларна локализација. Али прво је потребно утврдити да ли препарати припадају спутуму, а не оралној слузокожи. Критеријуми за припадност препарата обојених по Граму спутуму су:

  • број епителних ћелија, чији је главни извор орофаринкс, је мањи од 10 по укупном броју пребројаних ћелија;
  • превласт неутрофилних леукоцита над епителним ћелијама;
  • преваленција микроорганизама једног морфолошког типа. Бактериоскопија размаза спутума обојених по Граму омогућава да се оквирно претпостави узрочник упале плућа. Дакле, ако се открију грам-позитивне диплококе, треба помислити на пнеумококе; ланци грам-позитивних кока карактеристични су за стрептококе, кластери грам-позитивних кока - за стафилококе; кратки грам-негативни штапићи - за Haemophilus influenzae; поред тога, грам-негативни микроорганизми укључују Moraxella, Neisseria, Klebsiella, Escherichia coli.

Имунолошке студије. Имунолошке методе које омогућавају верификацију узрочника пнеумоније укључују детекцију бактеријских агенаса помоћу имуних серума у реакцији контраимуноелектрофорезе; одређивање титра специфичних антитела (употребом ензимског имунотестa, реакције индиректне хемаглутинације, реакције фиксације комплемента). Улога одређивања специфичних антитела у крвном серуму је посебно важна када се користи метода упарених серума (значајно повећање титра антитела током поновљене студије након 10-14 дана у поређењу са титрима добијеним на почетку болести).

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]


Портал иЛиве не пружа медицинске савјете, дијагнозу или лијечење.
Информације објављене на порталу служе само као референца и не смију се користити без савјетовања са специјалистом.
Пажљиво прочитајте правила и смернице сајта. Такође можете контактирати нас!

Copyright © 2011 - 2025 iLive. Сва права задржана.