Главни симптоми остеоартритиса

У већини случајева, пацијент не може тачно да назначи време и узрок када се појављују први симптоми остеоартритиса. Прилично дуго времена, болест, чак и уз присуство патохистолошких промена и радиографских знакова, је асимптоматска.

Најчешћи рани знак болести је дифузни, повремени бол у зглобу, који се обично јавља током или непосредно након напора на зглобу. Остеоартритис се такође карактерише јутарњом укоченошћу која не траје дуже од 30 минута. Понекад се јавља блага бол у периартикуларним ткивима (углавном мишићима). Постепено и, по правилу, неприметно, обим покрета у зглобу се смањује. На пример, пацијент се може жалити да му је у последње време (годину/неколико година) све теже да се сагне да би обуо чарапе због осећаја укочености у зглобу кука.

У ретким случајевима, први симптоми остеоартритиса се развијају брзо (у року од неколико дана или недеља) након повреде. У овом случају, повреда вероватно делује као „окидач“ за клиничку манифестацију промена у зглобу које су дуго биле асимптоматске.

Главни знаци и симптоми остеоартритиса (према Дијепу П.А., 1995, са изменама)

Симптоми

• „Механичка“ природа бола (јавља се/појачава се оптерећењем зглоба, увече; смирује се у мировању, ноћу)
• Јутарња укоченост (< 30 мин)
• Ограничење обима покрета
• Смањена функционална способност (тешкоће са обувањем чарапа итд.)

Знакови

• Болне тачке дуж ивице зглобног простора (бол при палпацији периартикуларних ткива)
• Појава густих задебљања дуж ивице зглобног простора
• Грубе крепитације (кликтање или заглављивање)
• Умерени знаци упале („хладни излив“)
• Ограничени, болни покрети
• Осећај „затегнутости“ у зглобу
• Нестабилност (знаци тешког уништења костију/зглобова)

Фактори који могу утицати на исход остеоартритиса

• Старост на почетку, раса и пол
• Гојазност и други фактори повезани са остеоартритисом
• Прекомерна употреба релевантних зглобова
• Степен развоја периартикуларних мишића и инервације
• Стабилност зглобова
• Реакција костију и синовијалног ткива
• Таложење кристала
• Психолошки и социјални фактори
• Лекови и друга терапија

Остеоартритис је болест која нема системске манифестације, па су компликације увек повезане са захваћеним зглобом/зглобовима. Локалне компликације укључују развој секундарних периартикуларних синдрома (бурзитис, тендовагинитис, итд.), тунелских синдрома узрокованих формирањем великих остеофита или деформацијом зглоба. Тешке деформације захваћених зглобова могу изазвати секундарне преломе и асептичну коштану некрозу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Бол

Најважнији симптом остеоартритиса је несумњиво бол. Компаративне студије су показале разлике у квантитативним и квалитативним карактеристикама бола код остеоартритиса и реуматоидног артритиса. Остеоартритис карактерише „механички“ бол, тј. настајање/појачавање током оптерећења зглоба и повлачење у мировању. Бол се обично јавља неко време (минути/сати) након почетка оптерећења зглоба (ређе - одмах након оптерећења) и може трајати неколико сати након његовог престанка. Природа синдрома бола један је од главних диференцијално-дијагностичких знакова остеоартритиса: за инфламаторне процесе у зглобовима (артритис, укључујући реуматоидни артритис), за разлику од дегенеративних процеса, карактеристична је „инфламаторна“ природа бола (настајање/појачавање у мировању и ноћу, повлачење са покретима зглоба). Пацијенти са остеоартритисом ретко се жале на бол у мировању и ноћу, али их истовремено обично мучи и бол у зглобу током физичког оптерећења, тј. „механички бол“.

Бол код манифестне остеоартрозе није толико изражен као код артритиса, већ је локалнији, мада како болест напредује постаје упоран. До одређене мере, тежина болести у целини може се одредити природом бола и његовом перзистентношћу код остеоартрозе. На пример, у почетку је бол у одређеном зглобу повезан са покретом и нестаје када престане. Касније, бол у зглобу (зглобовима) мучи у мировању, повећавајући се са оптерећењем. Коначно, бол мучи пацијента ноћу. И иако се клинички бол у зглобу перципира недвосмислено, у стварности механизми бола код остеоартрозе нису повезани само са синовитисом, као код артритиса. Код синовитиса, бол се јавља при устајању из кревета са осећајем укочености („гел“) у захваћеном зглобу, накнадно се бол појачава са оптерећењем. Бол код одређених покрета у зглобу може бити последица захваћености периартикуларних ткива, а бол изазван одвајањем периоста услед развоја остеофита је локалне природе, повећава се палпацијом зглоба. Поред тога, код остеоартритиса, бол може бити последица мишићне патологије, повећава се са повећањем анксиозности и депресије, као и због оштећене моторичке активности итд.

Епидемиолошке и клиничке студије су пронашле значајне разлике у интензитету бола код различитих група пацијената са остеоартритисом.

Тежина промена откривених на рендгенским снимцима захваћених зглобова повезана је са повећаном вероватноћом клиничке манифестације остеоартритиса. Истовремено, аутори ове студије напомињу да чак и значајно изражене промене на рендгенским снимцима могу бити асимптоматске. Ј. Кешнаган (1991) указује да жене са остеоартритисом имају интензивнији синдром бола него мушкарци. Резултати студије М. Н. Самерса и сарадника (1988) указују на присуство директне корелације између бола и анксиозности/депресије код пацијената са остеоартритисом.

Проучавање карактеристика бола код пацијената са остеоартритисом било је предмет неколико студија. ФА Харт (1974) је описао шест врста болних сензација код остеоартритиса. Резултати детаљне студије бола код 500 пацијената са остеоартритисом периферних зглобова потврдили су ове податке. Дакле, најчешћа варијанта био је бол током покрета зглобова или оптерећења екстремитета (бол повезан са употребом). Такав бол, према ауторима, обично се јављао у року од неколико секунди/минута након почетка статичког или динамичког оптерећења и могао је да траје неколико сати након његовог престанка. Неки пацијенти су се жалили на неконстантан оштар бол, који се прецизно поклапао са одређеним покретима у зглобовима или оптерећењем од ношења; други - на константну природу бола, док им је било тешко да прецизно назначе његову локализацију. Док су се скоро сви пацијенти са манифестним остеоартритисом жалили на бол повезан са покретима зглобова или оптерећењем екстремитета, само половина њих је навела присуство бола у мировању, а око 30% - бол који се јавља ноћу. Само код малог броја испитаника интензитет бола у захваћеним зглобовима отежао је свакодневне активности или изазвао несаницу. По правилу, у овим случајевима, рендгенски снимци зглобова показивали су значајне и брзо напредујуће промене, често захватајући субхондралну кост.

Бол у зглобовима код остеоартритиса често је праћен осећајем бола приликом палпације зглобног подручја. Пацијент може указати на присуство неколико болних тачака које се налазе дуж зглобног простора и у подручју суседних скелетних мишића.

Механизам који лежи у основи синдрома бола код остеоартритиса је и даље предмет дебате. Фактори који утичу на појаву бола код остеоартритиса могу се поделити на локалне, системске и факторе ЦНС-а.

Промене у контурама зглобних површина, остеофитоза и други локални механички фактори могу бити узрок абнормалног оптерећења лигамената, зглобне капсуле и других инервисаних структура. Такав механизам може играти важну улогу у развоју периартикуларног бола и акутног бола у зглобу током покрета.

Фактори који утичу на јачину бола код остеоартритиса и могући узроци његовог настанка (према Дијепу П.А., 1995)

Фактори који утичу на интензитет бола код остеоартритиса	Могући узроци бола код остеоартритиса
Радиографска фаза Поп (жене доживљавају више болова него мушкарци) Старост (бол је мање изражен код младих и старијих особа) Локализација (бол је мање изражен код остеоартритиса зглобова руку, израженији код коксартрозе) Психолошки фактори (анксиозност, депресија)	Повећан интраосеални притисак Синовитис Промене у периартикуларним ткивима (истезање капсуле, лигамената, тетива итд.) Задебљање периоста Промене у периартикуларним мишићима Фибромијалгија Промене у централном нервном систему

Познато је да се код остеоартрозе повећава интраосеални притисак у субхондралној кости због отежаног венског одлива. Смањење интраосеалног притиска смањује бол код остеоартрозе. Претпоставља се да је овај механизам одговоран за изражен синдром бола - дуготрајан, који се јавља у мировању ноћу. Можда је један од извора бола код остеоартрозе периостеум, који се задебљава као резултат појаве остеофита и хондрофита.

Умерени синовитис често прати остеоартритис, посебно у каснијим фазама, и може допринети повећању бола. Овај механизам је поткрепљен смањењем бола код остеоартритиса као одговор на лечење НСАИЛ лековима.

Бол изазван упалом је дуго био предмет озбиљне пажње, а тренутно се активно проучавају механизми бола повезаног са упалом. Показано је да је сваки периферни бол повезан са повећањем осетљивости специјализованих неурона - ноцицептора, стварајући сигнал који се препознаје као бол. Повећана осетљивост примарног ноцицептора у захваћеном периферном ткиву доводи до повећања активности неурона који шаљу сигнал кичменој мождини и ЦНС-у, али треба нагласити да се у жаришту упале може генерисати спонтана електрична активност, узрокујући синдром перзистентног бола. Такав снажан индуктор осетљивости на бол су проинфламаторне компоненте: брадикинини, хистамин, неурокинини, комплемент, азот-оксид, који се обично налазе у жаришту упале. Последњих година све више пажње се посвећује простагландинима, чија акумулација корелира са интензитетом упале и хипералгезије. Међутим, сами простагландини нису медијатори бола, већ само повећавају осетљивост ноцицептора на различите стимулусе. Чини се да „укључују“ нормалне („тихе“) ноцицепторе у стању у којем се лако побуђују различитим утицајима.

Кршење биомеханике у погођеном зглобу доприноси развоју секундарних периартикуларних синдрома - бурзитиса, теносиновитиса итд. Приликом прикупљања анамнезе и испитивања пацијента са остеоартритисом, потребно је утврдити шта узрокује бол - директно због оштећења зглоба или упале локализоване у зглобним кесама и синовијалним омотачима.

Пацијенти са остеоартритисом често се жале на бол у периартикуларним мишићима при палпацији. Претпоставља се да слабост мишића који врше покрете у зглобу може бити један од узрока бола. Ово је поткрепљено смањењем бола код пацијената са гонартрозом који изводе вежбе за јачање квадрицепса бутине.

ЈХ Келгрен (1939) је указао на „смер“ бола и осетљивости при палпацији од захваћених зглобова ка мишићима који врше покрете у зглобовима. Овај феномен може објаснити честу појаву бола „близу“ захваћеног зглоба.

Пацијенти са остеоартритисом могу имати знаке фибромијалгије. Поред тога, М. Н. Самерс и др. (1988) указују на значај централних неурогених механизама у настанку бола код остеоартритиса.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Крутост

Осећај укочености у зглобовима је честа жалба пацијената. Укоченост се обично карактерише отежаним првим покретима, феноменом „замрзнутог“ зглоба након периода одмора и ограничењем обима покрета у захваћеном зглобу. Укоченост код остеоартритиса обично траје неколико минута (ретко до 30 минута) и јавља се само у захваћеном зглобу.

Узрок укочености код остеоартритиса остаје непознат. Жалбе на „замрзнуте“ зглобове након периода одмора могу се објаснити једноставним механичким узроцима (задебљање зглобне капсуле итд.). Дуготрајна (до 30 мин) јутарња укоченост која се примећује код неких пацијената са остеоартритисом може се јавити као резултат развоја синовитиса (слично јутарњој укочености код реуматоидног артритиса).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ограничење обима покрета

Ограничен обим покрета је честа жалба пацијената са остеоартрозом. Обично је праћен болом током покрета зглобова, са максималним болом који се примећује на врхунцу ограниченог покрета. Хондрофитиза и остеофитоза, ремоделирање зглоба и задебљање зглобне капсуле доприносе ограниченом обиму покрета у зглобу погођеном остеоартрозом. Ово последње може такође објаснити тешкоће у извођењу расположивог обима покрета у погођеном зглобу.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Густо задебљање зглобних ивица

Густа задебљања зглобних ивица се често лако палпирају и могу бити болна. Уз грубе крепитације које се осећају током покрета у захваћеним зглобовима, густа задебљања зглобних ивица су важан диференцијално-дијагностички знак остеоартрозе. Крепитације се откривају током палпације захваћеног зглоба; у касним фазама остеоартрозе могу се чути на даљину. Вероватни узрок крепитација код остеоартрозе, уз формирање мехурића гаса у синовијалној течности који „пуцају“ током покрета у зглобу, јесте храпавост зглобних површина захваћеног зглоба. Потребно је разликовати крепитације и осећај грубог крцкања током покрета у нормалним зглобовима. Ово последње се, по правилу, увек чује на даљину и представља једну или више несталних појединачних звучних појава током покрета у зглобу. Крепитације се осећају (ређе се могу чути) у зглобовима увек и током целог покрета у зглобу.

Формирање густих („коштаних“) задебљања дуж ивице зглобног простора карактеристичније је за остеоартрозу руку: нодуларност проксималних интерфалангеалних зглобова назива се Бушарови чворови, а дисталних интерфалангеалних зглобова Хеберденови чворови. Ређе се густа задебљања налазе дуж ивице зглобних простора других зглобова, посебно колена.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Крепитације

Крепитације су један од главних диференцијално-дијагностичких знакова остеоартрозе. Крепитације код остеоартрозе морају се разликовати од крцкања у зглобу код здраве особе, које може бити узроковано мехурићима гаса у синовијалној течности који пуцају током покрета.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Синовитис

Најчешће се синовитис код остеоартрозе јавља у зглобовима колена. Код пацијената са синовитисом, природа бола се мења: у неким случајевима, јавља се одмах након оптерећења ноге и током нормалног (не дугог) ходања. Такав „стартни“ бол не нестаје потпуно у мировању, а код неких пацијената добија неодређен ритам (пацијент не може јасно да одреди време свог највећег интензитета). Синовитис код гонартрозе може бити субклинички, слаб, умерен, значајан; по преваленцији - ограничен и дифузан; у зависности од тока - примарни, рекурентни и често рекурентни. Присуство и интензитет синовитиса корелира са радиографским стадијумом гонартрозе.

Ређе се синовитис јавља у проксималним и дисталним интерфалангеалним зглобовима руку са присуством Хеберденових и/или Бушардових чворова (манифестује се болом, отоком и хиперемијом зглобова), што захтева диференцијалну дијагнозу са реуматоидним артритисом.

Знаци уништења зглобова

У касним фазама остеоартритиса откривају се знаци уништења хрскавице, костију и околних меких ткива: варусна деформација коленских зглобова (због оштећења медијалног тибиофеморалног дела зглоба), слабост лигаментног апарата, нестабилност зглобова (често се развија у дисталним интерфалангеалним зглобовима). Уништење коштаног ткива код остеоартритиса зглоба кука може довести до скраћивања удова.

Клиничке манифестације синовитиса

Симптоми синовитиса	Синовитис
	Субклиничко	Слабо	Умерено	Значајан
Бол: интензитет време појаве	Веома слабо Само при силаску низ степенице	Мање Само током дугих шетњи, нестаје у мировању	Умерено Приликом ходања, у мировању не нестаје одмах	Јако Када се ослањате на ногу
Повишена температура коже изнад зглоба: локализација интензитета	Веома слабо На ограниченом делу унутрашње површине	Слабо По целој унутрашњој површини	Приметно На унутрашњој и спољашњој површини	Умерено Цео зглоб
Бол: интензитет, локализација	-	Слабо Унутра Површине	Приметно Кроз цео зглобни простор	Умерено Цела површина зглоба
Оток: локализација интензитета	-	Слабо У пределу унутрашње површине зглоба	Приметно На унутрашњој површини и у препателарној регији	Умерени тотални зглоб
Излив	-		Сумња на излив	Мањи излив

Ток остеоартритиса на различитим локацијама варира. Генерално, болест напредује споро. Већина пацијената са остеоартритисом има периоде погоршања (могу трајати данима/месецима), када је бол посебно интензиван, функција захваћених зглобова је значајно оштећена и може се појавити излив у зглобовима, и периоде релативне ремисије, када нема бола или је слабо изражен, захваћени зглобови функционишу у потпуности или је њихова функција благо смањена и нема излива. Неки пацијенти којима је дијагностикован остеоартритис могу не показивати никакве тегобе месецима или чак годинама.

Најбрже напредовање остеоартрозе примећује се у зглобовима руку, најспорије - у зглобовима колена, пораз зглобова кука заузима средњи положај. „Брза“ прогресија, што значи промену клиничких симптома и радиографских знакова током кратког временског периода, мерено месецима, јавља се само код малог броја пацијената. Уништавање коштаног ткива је чешће код старијих жена. За остеоартрозу зглобова руку и зглобова кука описан је феномен регресије не само клиничких симптома, већ и радиографских знакова. Радиографски знаци промена у анатомији зглобова не корелирају увек са променама клиничких симптома остеоартрозе и инвалидитетом пацијената.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Карактеристике остеоартритиса различитих локализација

Најчешће, примарна остеоартроза погађа зглобне групе које носе највеће статичко (коленски, кукови зглобови, апофизни зглобови кичме) и динамичко (проксимални и дистални интерфалангеални зглобови руку) оптерећење. Симптоми остеоартрозе значајно варирају у зависности од локације лезије.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]