ДИК у гинекологији

У гинеколошкој пракси, синдром дисеминоване интраваскуларне коагулације се најчешће среће код хеморагичног шока изазваног различитим разлозима, бактеријског токсичног шока као компликације криминалног побачаја; замрзнуте трудноће, трансфузије некомпатибилне крви.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Узроци ДИК

Окидачки механизам у развоју ДИК синдрома је активација крвног или ткивног тромбопластина услед хипоксије и метаболичке ацидозе било ког порекла, трауме, уласка токсина различите природе у крвоток итд. Формирање активног тромбопластина је прва и најдужа фаза хемостазе, у којој учествују многи фактори коагулације, како плазма (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V) тако и тромбоцитни (3, I). Под утицајем активног тромбопластина уз учешће јона калцијума (фактор IV), протромбин се претвара у тромбин (фаза II). У присуству јона калцијума и уз учешће тромбоцитног фактора (4), тромбин претвара фибриноген у фибрин мономер, који се, заузврат, под утицајем плазма фактора XIII и тромбоцитног фактора (2) претвара у нерастворљиве полимерне нити фибрина (фаза III).

Поред промена у прокоагулантној вези хемостазе, долази и до активације тромбоцитне везе, што доводи до адхезије и агрегације тромбоцита уз ослобађање биолошки активних супстанци: кинина, простагландина, гнетамина, катехоламина итд. Ове супстанце мењају пропустљивост крвних судова, изазивају њихов спазам, отварање артериовенских шантова, успоравају проток крви у систему микроциркулације, подстичу стазу, развој синдрома муља, таложење крви и стварање тромба. Као резултат ових процеса, долази до поремећаја снабдевања крвљу ткива и органа, укључујући и виталне: јетру, бубреге, плућа, неке делове мозга.

Као одговор на активацију система коагулације, активирају се заштитни механизми усмерени на обнављање поремећене регионалне перфузије ткива: фибринолитички систем и ћелије ретикулоендотелног система. Дакле, на позадини дисеминоване интраваскуларне коагулације услед повећане потрошње прокоагуланса и повећане фибринолизе, развија се повећано крварење и формира се тромбохеморагични синдром.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми ДИК

Симптоми акутног ДИК синдрома узроковани су тромботичним и хеморагичним поремећајима различите тежине, који се манифестују као:

1. крварења у кожи, у слузокожи, са места ињекција, повреда, хируршких рана и материце;
2. некроза неких делова коже и слузокоже;
3. манифестације из централног нервног система у облику еуфорије, дезоријентације и замагљивања свести;
4. акутна бубрежна, хепатична и плућна инсуфицијенција.

Степен клиничких манифестација зависи од стадијума ДИК синдрома. Међутим, клиничка дијагностика ДИК синдрома је тешка, с једне стране, зато што сви ови симптоми нису специфични за ову патологију, а с друге стране, зато што су симптоми главних болести и стања против којих се развија изузетно разноврсни. Стога, резултати лабораторијских студија система хемостазе долазе у први план у дијагностици акутног ДИК синдрома крви.

Акутни ДИК карактерише повећање времена згрушавања крви (више од 10 минута), смањење броја тромбоцита и нивоа фибриногена, повећање времена рекалцификације плазме, протромбинског и тромбинског времена и повећање концентрације ПДП и РКМП.

За одређивање фазе DIC синдрома нуде се следећи експресни дијагностички тестови: време згрушавања крви, спонтана лиза угрушка, тромбински тест, одређивање FDP етанолским тестом и имунопреципитацијом, број тромбоцита, тромбинско време, тест фрагментације еритроцита.

Фаза I карактерише повећање времена згрушавања крви и тромбинског времена, и позитиван тест на етанол.

У фази II DIC синдрома, долази до умереног смањења броја тромбоцита (120-10 ⁹ /л), тромбинско време је продужено на 60 с или више, а детектују се PDP и оштећени еритроцити.

У III фази, време згрушавања крви, тест тромбин и тромбинско време су продужени, број тромбоцита се смањује на 100 • 10 ⁹ /л, и долази до брзе лизе формираног крвног угрушка. За IV фазу карактеристични су следећи индикатори: не формира се угрушак, тест тромбин је већи од 60 сек, број тромбоцита је мањи од 60 • 10 ⁹ /л.

Хронични облик ДИК-а карактерише се нормалним или смањеним бројем тромбоцита, нормалном или чак повећаном количином фибриногена, нормалним или благо смањеним протромбинским временом, смањеним временом згрушавања крви и повећањем броја ретикулоцита. Од посебног значаја у дијагнози ДИК синдрома је појава продуката разградње фибрина (FDP) и растворљивих комплекса фибрин/фибриноген мономера (SFMC).

[ 9 ], [ 10 ]

Фазе

ДИЦ синдром се јавља у узастопним фазама. МС Махабелн идентификује 4 фазе:

1. фаза - хиперкоагулација повезана са појавом велике количине активног тромбопластина;
2. стадијум - коагулопатија потрошње повезана са смањењем прокоагуланса због њиховог укључивања у микротромбе, уз истовремену активацију фибринолизе.
3. фаза - нагло смањење свих прокоагуланса у крви до развоја афибриногенемије на позадини изражене фибринолизе. Ова фаза карактерише се посебно тешким крварењима. Ако пацијент не умре, онда ДИК синдром крви прелази у следећу фазу;
4. фаза - опоравак, током које се стање система коагулације крви постепено нормализује. Међутим, понекад се у овој фази резултати тромбозе и поремећаји регионалне перфузије органа и ткива могу појавити у облику акутне бубрежне инсуфицијенције, акутне респираторне инсуфицијенције (АРФ) и/или цереброваскуларног инцидента.

Треба нагласити да се у клиничкој пракси пацијенти са ДИЦ синдромом ретко манифестују у тако класичном облику. У зависности од узрока који је изазвао његов развој, трајања патогеног ефекта, стања претходног здравља жена, једна од фаза може бити продужена и не прелазити у другу. У неким случајевима постоји превласт хиперкоагулације на позадини благе фибринолизе, у другима је фибринолиза водећа карика у патолошком процесу.

Према класификацији, разликују се следеће:

• Фаза I - хиперкоагулација;
• Фаза II - хипокоагулација без генерализоване активације фибринолизе;
• Фаза III - хипокоагулација са генерализованом активацијом фибринолизе;
• Четврта фаза - потпуно згрушавање крви.

У стадијуму хиперкоагулације, време згрушавања општих коагулограмских тестова је скраћено, фибринолитичка и антикоагулантна активност је смањена. У стадијуму II, коагулограм указује на потрошњу фактора коагулације: смањен је број тромбоцита, протромбински индекс и активност фактора коагулације крви - V, VII, VIII. Повећање нивоа слободног хепарина и појава продуката разградње фибрина (ФДП) указују на локалну активацију фибринолизе. Стадијум III карактерише смањење броја тромбоцита, смањење концентрације и активности прокоагуланса уз истовремени генерализовани пораст фибринолитичке активности и повећање слободног хепарина. Фаза потпуне инкоагулације крви карактерише се екстремним степеном хипокоагулације са изузетно високом фибринолитичком и антикоагулантном активношћу.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Дијагностика ДИК

Водећа улога у дијагнози и лечењу ДИК синдрома припада специјалистима за коагулацију. Међутим, гинеколози се први суочавају са овом тешком патологијом, тако да морају имати неопходан скуп знања да би започели исправан, патогенетски оправдан третман пре него што се специјалисти за коагулацију укључе у пружање терапијских и реанимационих мера.

[ 16 ]

Третман ДИК

Лечење ДИК синдрома треба да буде строго индивидуално, усмерено на:

1. елиминисање основног узрока који га је изазвао;
2. нормализација хемодинамике;
3. нормализација згрушавања крви.

Методе које се користе за отклањање узрока ДИК-а произилазе из природе гинеколошке патологије. Код жена са замрзнутом трудноћом (синдром задржавања мртвог фетуса у материци), материца мора бити евакуисана. У септичним стањима је индикована санација места инфекције. Акутни облик ДИК-а изазван хеморагичним шоком услед поремећене ванматеричне трудноће, руптуре јајника и других узрока захтева хируршку контролу крварења.

Приступ отклањању хемодинамских поремећаја такође треба да буде индивидуалан. Акутни облици ДИЦ синдрома обично се комбинују са хеморагичним шоком, тако да мере за обнављање централне и периферне хемодинамике код њих имају много тога заједничког. У таквим случајевима, предност се даје целој „топлој“ или свеже цитратној крви за инфузионо-трансфузијску терапију, а међу њеним компонентама се користи плазма. Контролисани режим хемодилуције се спроводи у границама које не прелазе 15-25% базалног крвног притиска (БЦЦ), због желатинола, албумина, реополиглуцина и кристалоида као што су Рингеров раствор - натријум лактат, лактасол. Међутим, треба узети у обзир да употреба реополиглуцина у касној фази процеса и у присуству обилног крварења захтева велики опрез, јер његова прекомерна примена може повећати крварење. У овом тренутку је пожељно трансфузирати албумин и плазму.

Најтежи задатак у лечењу акутног облика ДИК синдрома је обнављање нормалних коагулационих својстава крви, што захтева заустављање интраваскуларне коагулације, смањење фибринолитичке активности и обнављање коагулационог потенцијала крви. Овај задатак треба да реши хематолог под контролом коагулограма.

Хепарин се примењује интравенозно у 100-150 мл изотоничног раствора натријум хлорида или 5% раствора глукозе брзином од 30-50 капи/мин. Хепарин се дозира у зависности од фазе ДИК синдрома: у фази I дозвољено је применити до 5000 U (70 U/кг), у фазама II и III - 2500-3000 U (30-50 U/кг), а у фази IV хепарин се не може применити. У случају предозирања хепарином користи се протамин сулфат: 100 U хепарина се неутралише са 0,1 мл 1% раствора протамин сулфата. Не препоручује се употреба хепарина на великим површинама рана.

Фибринолитичка активност може се инхибирати употребом инхибитора животињског порекла као што су контрикал, трасилол и гордокс. Једнократна доза контрикала је 20.000 јединица (дневна доза - 60.000 јединица), трисилола - 25.000 јединица (100.000 јединица), гордокса - 100.000 јединица (500.000 јединица). Не препоручује се употреба синтетичких инхибитора протеолитичких ензима интравенозно (епсилон-аминокапроинска киселина, памба), јер изазивају стабилизацију крвних угрушака у систему микроциркулације, што доводи до тешких поремећаја циркулације у бубрезима и мозгу. Ови лекови се могу користити само локално. Инхибитори фибринолизе се користе према строгим индикацијама, јер нагло смањење фибринолитичке активности може довести до повећаног интраваскуларног таложења фибрина. Најбољи ефекат се постиже применом ових лекова у фазама III и IV DIC синдрома.

Најшире коришћена метода обнављања коагулационих својстава крви код акутног облика ДИК синдрома је супституциона терапија. У ту сврху се користи „топла“ донорска и свеже цитратна крв, сува нативна и антихемофилна плазма. Крв се трансфузира у почетним дозама до 500 мл. Након процене ефекта трансфузије, инфузија крви се понавља. Сува, нативна и/или антихемофилна плазма се користи у укупној количини од 250-500 мл. Препоручује се да се узме у обзир садржај фибриногена у свим примењеним лековима: у „топлој“ донорској крви - у антихемофилној плазми - 4 г/л, у сувој плазми - 1 г/л, криопреципитату - 10-21 г/л.

Елиминација акутних манифестација ДИЦ синдрома не би требало да служи као сигнал за крај интензивне терапије. Током периода рехабилитације неопходно је наставити лечење усмерено на елиминисање могућих манифестација бубрежне и хепатичне инсуфицијенције, корекцију респираторних поремећаја, обнављање хомеостазе протеина и електролита и спречавање инфективних компликација.