Денга грозница

Денга грозница је акутна зоонотска арбовирусна заразна болест са преносивим механизмом преношења патогена, честа у тропским и суптропским земљама.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиологија

Извор заразног агенса је болесна особа и мајмуни, код којих болест може бити латентна.

У ендемским регионима постоје природна жаришта болести, у којима вирус циркулише између мајмуна, лемура, веверица, слепих мишева и, могуће, других сисара. Преносиоци су комарци рода Aedes (A. aegypti, A. albopictus, A. cutellaris, A. polinesiensis), а могуће је да одређену улогу играју и комарци родова Anopheles и Cilex.

Комарци рода Aedes постају заразни након крвосисања за 8-12 дана, у зависности од температурних услова. Њихова способност да заразе остаје током целог живота, односно 1-3 месеца, међутим, на температурама ваздуха испод 22 °C, вирус се не размножава у телу комарца, па је ареал денге мањи од ареала комараца преносилаца и ограничен је на 42° северне и 40° јужне географске дужине.

Људска инфекција у ендемским регионима довела је до формирања перзистентних антропургијских жаришта инфекције без обзира на природне услове. У овим жариштима, извор патогена је болесна особа која постаје заразна скоро дан пре почетка болести и остаје заразна током првих 3-5 дана болести.

Главни преносилац патогена у људској популацији је комарац A. aeguti, који живи у људским насељима. Женка комарца уједа особу током дана. Комарац је најактивнији на температури од 25-28 °C, на истој температури његов број достиже максимум, а период заразности након крвосисања је минималан. Људи су веома подложни денга грозници. Инфекција се јавља чак и једним убодом комарца. Код људи, сваки од четири типа вируса је способан да изазове класични облик денга грознице и денга хеморагичну грозницу. Имунитет након болести је краткотрајан, траје неколико година, типоспецифичан, стога након болести особа остаје подложна другим серотиповима вируса. Велике епидемије су увек повезане са уношењем типа вируса који није карактеристичан за дати регион или за регионе (земље) где нема ендемске инциденце. Класична денга грозница и денга хеморагична грозница се значајно разликују. Класична денга се примећује код локалног становништва, углавном деце и посетилаца било ког узраста, а хеморагијска грозница денге углавном погађа децу. Највећа инциденца се јавља у две старосне групе: млађа од 1 године, која имају пасивни имунитет против друге врсте вируса, и деца од 3 године која су прележала класичну денгу. У првој групи се формира имуни одговор према примарном типу, у другој - према секундарном типу. Тешка хеморагијска грозница денге - синдром денга шока најчешће се развија када се инфицира другим типом вируса када су заражена деца која су претходно прележала денгу изазвану вирусима типа I, III или IV. Тако је током епидемије на Куби 1981. године утврђено да је код више од 98% пацијената тежак ток болести и синдром денга шока били повезани са инфекцијом вирусом типа II у присуству антитела на вирус типа I.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Узроци денга грозница

Денга грозницу изазива арбовирус који припада роду Flavivirus, породици Feaviviridae. Геном је представљен једноланчаном РНК. Величина вириона је 40-45 nm. Има додатну суперкапсидну мембрану, која је повезана са антигеним и хемаглутинирајућим својствима. Његова стабилност у животној средини је просечна, добро се чува на ниским температурама (-70 °C) и у сувом стању: осетљив је на формалин и етар, инактивира се када се третира протеолитичким ензимима и када се загреје на 60 °C. Постоје четири позната антигена серотипа вируса денге: DEN I, DEN II, DEN III, DEN IV. Вирус денге се преноси на људе путем уједа комараца и стога припада еколошкој групи арбовируса. Није утврђена изражена зависност клиничке слике од серотипа вируса. Вирус има слабу цитопатску активност. Његова репликација се одвија у цитоплазми погођених ћелија. Код мајмуна изазива асимптоматску инфекцију са формирањем јаког имунитета. Вирус је патоген за новорођене беле мишеве када се инфицира у мозгу или интраперитонеално. Вирус се размножава у културама ткива мајмунских бубрега, хрчака, мајмунских тестиса, као и на ћелијским линијама HeLa, KB и људској кожи.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Патогенеза

Инфекција се јавља путем убода зараженог комарца. Примарна репликација вируса се јавља у регионалним лимфним чворовима и васкуларним ендотелним ћелијама. На крају периода инкубације развија се виремија, праћена грозницом и интоксикацијом. Као резултат виремије, погођени су различити органи и ткива. Управо са оштећењем органа повезан је поновљени талас грознице. Опоравак је повезан са акумулацијом антитела која везују комплемент и неутралишу вирус у крви, која трају неколико година.

Сличан патогенетични образац карактеристичан је за класичну денгу, која се развија у одсуству претходног активног или пасивног имунитета.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Симптоми денга грозница

Симптоми денга грознице могу бити одсутни или се могу јавити као недиференцирана грозница, денга грозница или денга хеморагична грозница.

У клинички израженим случајевима, инкубациони период денге грознице траје од 3 до 15 дана, чешће 5-8 дана. Прави се разлика између класичне, атипичне хеморагичне денге грознице (без синдрома денге шока и праћене њиме).

Класична денга грозница почиње кратким продромалним периодом. Током њега се примећују малаксалост, коњунктивитис и ринитис. Међутим, чешће продромални период изостаје. Симптоми денга грознице почињу грозницом, брзим порастом температуре на 38-41 °C, који траје 3-4 дана (почетни период болести). Пацијенти се жале на јаку главобољу, бол у очним јабучицама, посебно при кретању, мишићима, великим зглобовима, кичми, доњим удовима. То доводи до отежаног кретања, имобилизује пацијента (назив болести потиче од енглеског „dandy“ - медицинска носила). У тешким случајевима болести, уз јаку главобољу, могући су повраћање, делиријум, губитак свести. Сан је поремећен, апетит се погоршава, појављује се горчина у устима, изражена је слабост и општа малаксалост.

Од првог дана болести, изглед пацијента се мења: лице је јако хиперемично, постоји изражена инјекција склералних крвних судова, хиперемија коњунктиве. Енантем се често јавља на меком непцу. Језик је обложен. Очи су затворене због фотофобије. Примећује се увећање јетре, али се не примећује жутица. Карактеристично је увећање периферних лимфних чворова. До краја 3. дана или 4. дана, температура критично пада на нормалу. Период апирексије обично траје 1-3 дана, затим температура поново расте до високих бројева. Код неких пацијената, период апирексије на врхунцу болести се не примећује. Карактеристичан симптом је егзантем. Осип се обично јавља 5.-6. дана болести, понекад и раније, прво на грудима, унутрашњој површини рамена, затим се шири на труп и удове. Карактеристичан је макулопапулозни осип, који је често праћен сврабом, оставља за собом љуштење.

Укупно трајање грознице је 5-9 дана. У хемограму у почетном периоду - умерена леукоцитоза и неутрофилија. Касније - леукопенија, лимфоцитоза. Могућа је протеинурија.

Код атипичне денга грознице, примећују се грозница, анорексија, главобоља, мијалгија, ефемерни осип, полиаденопатија је одсутна. Трајање болести не прелази 3 дана.

Хеморагијска грозница денге има типичне симптоме, од којих су 4 главна: висока температура, хеморагије, хепатомегалија и циркулаторна инсуфицијенција.

Хеморагијска грозница денге почиње наглим порастом телесне температуре на 39-40°C, јаком грозницом, главобољом, кашљем и фарингитисом. За разлику од класичне денге, мијалгија и артралгија су ретке. У тешким случајевима, прострација се брзо развија. Карактеристични знаци укључују изражену хиперемију и оток лица, сјајне очи и хиперемију свих видљивих мембрана. Често се примећује црвенило целог тела слично шарлаху, насупрот којем се појављује тачкасти осип, углавном на екстензорним површинама лактних и коленских зглобова. У наредних 3-5 дана болести, на трупу се појављује макулопапуларни или шарлах сличан осипу сличан малим богињама, а затим на удовима и лицу. Примећује се бол у епигастичном региону или по целом стомаку, праћен поновљеним повраћањем. Јетра је болна и увећана.

После 2-7 дана, телесна температура често пада на нормалан или низак ниво, симптоми денга грознице могу се повући и долази до опоравка. У тешким случајевима, стање пацијента се погоршава. Најчешћи хеморагични знак је позитиван тест подвезивања (већина пацијената развија модрице на местима ињекција). На кожи се појављују петехије, поткожне хеморагије и крварења. Број тромбоцита значајно опада, хематокрит се повећава за 20% или више. Типичан је хиповолемијски шок.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Фазе

Степен			Клинички знаци
Злат		Ја	Грозница праћена неспецифичним симптомима, једина манифестација хеморагије је позитиван резултат теста са подвезом (турникет тест)
		Други	Симптоми трећег степена + спонтано крварење (интрадермално, из десни, гастроинтестинално)
	Синдром денга шока	III	Симптоми циркулаторне инсуфицијенције II стадијума +, изражени честим и слабим пулсом, смањеним пулсним притиском или хипотензијом, хладном и лепљивом кожом и узнемиреношћу
		IV	Симптоми треће фазе + дубоког шока, код којих је немогуће одредити крвни притисак (БП - 0),

У тешким случајевима, након неколико дана високе температуре, стање пацијента се нагло погоршава. Током пада температуре (између 3. и 7. дана болести) јављају се знаци поремећаја циркулације: кожа постаје хладна, отечена, прекривена мрљама, често се примећује цијаноза коже око уста и убрзан пулс.

Пулс је убрзан, пацијенти су немирни, жале се на болове у стомаку. Неки пацијенти су инхибирани, али затим постају узнемирени, након чега наступа критична фаза шока. Стање се прогресивно погоршава. Појављује се петехијални осип на челу и дисталним екстремитетима, артеријски притисак нагло пада, његова амплитуда се смањује, пулс је нитаст, тахикардија и диспнеја се повећавају. Кожа је хладна, влажна, цијаноза се повећава. 5-6. дана јављају се крваво повраћање, мелена и конвулзије. Трајање шока је кратко. Пацијент може умрети у року од 12-24 сата или се брзо опоравити након одговарајућих антишок мера. Опоравак од хеморагичне грознице денге са или без шока настаје брзо и протиче без компликација. Повољан прогностички знак је обнављање апетита.

Крвне анализе откривају тромбоцитопенију, висок хематокрит, продужење протромбинског времена (код трећине пацијената) и тромбопластинског времена (код половине пацијената), хемофибриногенемију, појаву продуката разградње фибрина у крви и метаболичку ацидозу. Хемоконцентрација (што указује на губитак плазме) се скоро увек примећује, чак и код пацијената без шока. Број леукоцита варира од леукопеније до благе леукоцитозе. Често се открива лимфоцитоза са атипичним лимфоцитима.

Неки пацијенти доживљавају симптоме денга грознице као што су оштећење централног нервног система, наиме: конвулзије, грчеви и продужено (више од 8 сати) оштећење свести.

Денга грозница може бити компликована шоком, упалом плућа, енцефалитисом, менингитисом, психозом и полинеуритисом.

[ 20 ], [ 21 ]

Обрасци

Постоје два клиничка облика болести: класични и хеморагични (синдром денга шока).

Класична денга грозница (синоними: денга, грозница преломљене кости) карактерише се двоталасном грозницом, артралгијом, мијалгијом, егзантемом, полиаденитисом, леукопенијом и бенигним током болести.

Денга хеморагијска грозница (ferbis hemorragka dengue, синоним - синдром денга шока) карактерише се развојем тромбохеморагичног синдрома, шока и високе смртности.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Дијагностика денга грозница

Дијагноза денга грознице према критеријумима СЗО заснива се на следећим симптомима:

• брзо повећање температуре на 39-40 °C, које траје 2-7 дана;
• појава знакова тромбохеморагичног синдрома (петехије, пурпура, хеморагије, крварење):
• увећана јетра;
• тромбоцитопенија (мање од 100к10 ⁹ /л), повећање хематокрита за 20% или више;
• развој шока.

Прва два клиничка критеријума у комбинацији са тромбоцитопенијом и хемоконцентрацијом или повишеним хематокритом су довољна за постављање дијагнозе хеморагичне грознице денге.

Такође је потребно узети у обзир епидемиолошку историју (боравак у ендемском подручју).

Дијагноза денга грознице (класични облик) заснива се на присуству карактеристичних симптома: бол у зглобовима и мишићима, двоталасна грозница, осип, лимфаденопатија, периорбитална и главобоља.

Код класичне денга грознице могу се јавити благе манифестације хеморагичне дијатезе које не испуњавају критеријуме СЗО. У тим случајевима се дијагностикује денга грозница са хеморагичним синдромом, али не и денга хеморагијска грозница.

Дијагностика денга грознице заснива се на вирусолошким и серолошким студијама. Постоје две главне методе за дијагностику денга грознице: изолација вируса и детекција повећаног титра антитела на вирус денга (у упареним крвним серумима код вируса РСК, РТГА, РН). Изолација вируса даје тачније резултате, али ова врста истраживања захтева посебно опремљену лабораторију. Серолошки тестови су много једноставнији и потребно је мање времена за постављање. Међутим, могуће су унакрсне реакције са другим вирусима. То може бити узрок лажно позитивних резултата.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза денга грознице (класични облик) се спроводи са грипом, малим богињама и флеботомијском грозницом.

Денга грозница (хеморагични облик) се разликује од менингококемије, сепсе, тропске маларије, чикунгуња грознице и других хеморагичних грозница.

Индикације за консултације са другим специјалистима

У случају развоја шока - консултација са реаниматологом, у случају неуролошких компликација (поремећаји свести, напади) - консултација са неурологом.

Третман денга грозница

Не постоји етиотропни третман за денга грозницу. Висока температура и повраћање изазивају жеђ и дехидрацију, па пацијенти треба да пију што више течности. Код хеморагичне денга грознице без шока, примењује се рехидратациона терапија, првенствено орална. Пацијенте треба пажљиво пратити због раних знакова шока.

Пацијенте треба одмах хоспитализовати ако су присутни било који од следећих знакова и симптома шока:

• узнемиреност или инхибиција;
• хладни екстремитети и цијаноза око уста;
• брз слаб пулс;
• смањен пулсни притисак или хипотензија;
• нагло повећање хематокрита.

Повећан хематокрит и развој ацидозе су индикације за парентералну примену алкалних и полијонских раствора. Код шока је индикована примена плазме или плазма супститута. У већини случајева потребно је давати не више од 20-30 мл плазме на 1 кг телесне тежине. Примену течности треба наставити константном брзином (10-20 мл/кг на сат) док се дисање, пулс и температура јасно не побољшају. Декстран 40 је ефикасна плазма супституција. Индикована је терапија кисеоником. Ефикасност глукокортикоида и хепарина је упитна. Заменска терапија за денга грозницу се прекида када се хематокрит смањи на 40%. Трансфузија крви није индикована. Антибиотици се прописују у случају бактеријских компликација. Под повољним условима долази до потпуног опоравка.

Приближни периоди неспособности за рад

Одређује се индивидуално у зависности од клиничке слике и присуства компликација.

[ 32 ], [ 33 ]

Клинички преглед

Денга грозница не захтева лекарско праћење оних који су се опоравили од болести.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Превенција

Денга грозница се спречава мерама које укључују уништавање комараца и неутрализацију њихових места за размножавање. Користити личну заштитну опрему против комараца. Провера отвора за прозоре и врата. Хитна превенција денга грознице састоји се у употреби специфичног имуноглобулина или имуноглобулина из плазме донора који живе у ендемским подручјима.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Прогноза

Класична денга грозница обично има повољну прогнозу, морталитет код хеморагичне денга грознице је до 40%, уз адекватну терапију - 5-10%. Највећи морталитет је код деце млађе од 1 године.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]