Декубитуси

Декубитус (декубитални чир) су хронични чиреви меких ткива који се јављају код пацијената са оштећеном осетљивошћу (обично у непомичном стању) услед компресије, трења или померања коже, или као резултат комбинације ових фактора.

МКБ-10 код

L89. Декубитуси

Епидемиологија

Учесталост декубитуса код хоспитализованих пацијената креће се од 2,7% до 29%, достижући 40-60% код пацијената који су претрпели повреду кичмене мождине. У здравственим и превентивним установама у Енглеској, декубитуси се развијају код 15-20% пацијената. Пружање квалитетне неге, коју спроводе специјално обучене медицинске сестре, може смањити учесталост ове компликације на 8%.

Лечење пацијената са декубитусима је озбиљан медицински и социјални проблем. Како се декубитуси развијају, повећава се трајање боравка пацијента у болници, а потребни су и додатни завоји и лекови, инструменти и опрема. У неким случајевима је потребно хируршко лечење декубитуса. Процењени трошкови лечења декубитуса за једног пацијента у Сједињеним Државама крећу се од 5.000 до 40.000 долара. У Великој Британији, трошкови неге пацијената са декубитусима процењују се на 200 милиона фунти, са годишњим повећањем од 11%.

Поред економских трошкова повезаних са лечењем декубитуса, потребно је узети у обзир и нематеријалне трошкове: тешку физичку и менталну патњу коју пацијент доживљава. Појаву декубитуса често прати јак синдром бола, депресија, инфективне компликације (апсцес, гнојни артритис, остеомијелитис, сепса). Развој декубитуса прати увек висока стопа смртности. Тако се стопа смртности пацијената примљених у домове за старе са декубитусима, према различитим изворима, креће од 21 до 88%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Зашто се јављају декубитуси?

Декубитуси се најчешће јављају код пацијената који су дуго били имобилисани, који су у принудном положају након повреде, са онколошком и неуролошком патологијом, код старијих и сенилних особа са тешким медицинским обољењима, као и код пацијената који су дуго лечени на јединицама интензивне неге.

Главни фактори који доводе до развоја декубитуса су притисак, силе померања и трења, висока влажност ваздуха. Фактори ризика укључују ограничену моторичку активност пацијента, неухрањеност или гојазност, уринарну и фекалну инконтиненцију, недостатке у нези, пратеће болести попут дијабетеса, парализе и рака. Значајан фактор ризика је мушки пол и старост пацијента. Код пацијената старијих од 70 година, ризик од развоја декубитуса нагло се повећава. Међу друштвеним факторима, вреди истаћи недостатак сервисног особља.

Декубитуси су подручја некрозе ткива која се јављају код ослабљених особа као резултат компресије меких ткива директно уз кости и коштане избочине од стране тела. Дуготрајно излагање континуираном притиску доводи до локалне исхемије ткива. Експериментално и клинички је утврђено да притисак од 70 mm Hg примењен на ткива континуирано током два или више сати доводи до неповратних промена у ткивима. Међутим, уз периодично излагање притиску још веће силе, оштећење ткива је минимално.

Комбиновани ефекат сила притиска и померања изазива поремећаје протока крви са развојем иреверзибилне исхемије ткива и накнадне некрозе. Мишићна ткива су најосетљивија на исхемију. Патолошке промене се прво развијају у мишићима који се налазе изнад коштаних избочина, а тек затим се шире према кожи. Додавање инфекције погоршава тежину исхемијског оштећења ткива и подстиче брзу прогресију зоне некрозе. Настали чир на кожи је у већини случајева својеврсни врх леденог брега, док се 70% свих некроза налази испод коже.

Фактори ризика за развој декубитуса

Једна од главних фаза превенције декубитуса јесте идентификација пацијената са високим ризиком. Фактори ризика за декубитус могу бити реверзибилни и иреверзибилни, унутрашњи и спољашњи. Унутрашњи реверзибилни фактори ризика укључују исцрпљеност, ограничену покретљивост, анемију, лошу исхрану, недовољан унос аскорбинске киселине, дехидрацију, хипотензију, уринарну и фекалну инконтиненцију, неуролошке поремећаје, оштећену периферну циркулацију, танку кожу, анксиозност, конфузију и кому. Спољашњи реверзибилни фактори ризика укључују лошу хигијену, наборе на кревету и доњем вешу, ограде кревета, употребу везивања за пацијенте, повреде кичме, карличних костију, трбушних органа, повреде кичмене мождине, употребу цитостатских лекова и глукокортикоидних хормона, неправилну технику померања пацијента у кревету. Спољашњи фактори ризика за развој декубитуса такође укључују опсежне операције које трају дуже од 2 сата.

Различите скале пружају значајну помоћ у процени ризика од настанка декубитуса. Најшире коришћена је скала Ј. Вотерлоуа. Код непокретних пацијената, ризик од настанка декубитуса се процењује свакодневно, чак и ако није био већи од 9 поена приликом почетног прегледа. Мере против притиска почињу одмах када се појави висок ризик од њиховог настанка.

Поени на скали Џ. Вотерлоуа се сабирају. Степен ризика одређује се следећим коначним вредностима:

• без ризика - 1-9 поена;
• постоји ризик - 10-14 поена;
• висок ризик - 15-19 поена;
• веома висок ризик - више од 20 поена.

Симптоми декубитуса

Локализација декубитуса може бити изузетно разнолика. Учесталост откривања локације декубитуса зависи од специјализације клинике или одељења. У мултидисциплинарним болницама, велика већина пацијената развија декубитусе у пределу сакрума. Доста често је захваћено подручје великог трохантера, пета и исхијалних туберозитета. У ређим случајевима, декубитални улкус се јавља у пределу лопатица, бочних површина грудног коша, коштаних избочина кичме, екстензорних површина колених зглобова и на потиљку. Вишеструки декубитуси се јављају у 20-25% случајева.

На почетку развоја декубитуса јављају се локална бледило, цијаноза и оток коже. Пацијенти се жале на осећај утрнулости и мањи бол. Касније долази до љуштења епидермиса са формирањем пликова испуњених мутним серозно-хеморагичним ексудатом, а долази и до некрозе коже и подручних ткива. Инфекција погоршава тежину некротичног оштећења ткива.

Клинички, декубитални ране се јављају као сува или влажна некроза (декубитална гангрена). Када се декубитални ране развијају као сува некроза, рана изгледа као густа некротична краста са мање или више израженом линијом разграничења неживог ткива. Због слабог болног синдрома и благе интоксикације, опште стање пацијента не трпи значајно. Тежа клиничка слика се примећује када се декубитални ране развијају као влажна некроза. Зона дубоке иреверзибилне исхемије ткива нема јасну границу, брзо напредује, ширећи се не само на поткожно ткиво, већ и на фасцију, мишиће и коштане структуре. Околна ткива су едематозна, хиперемична или цијанотична и оштро болна на палпацију. Испод некрозе излази гнојни сиви исцедак непријатног мириса. Примећују се симптоми тешке интоксикације са порастом телесне температуре на 38-39 °C и више, праћени грозницом, тахикардијом, кратким дахом и хипотензијом. Пацијент постаје поспан, апатичан, одбија да једе и делиријује. Крвне анализе откривају леукоцитозу, повећану седиментацију еритроцита, прогресивну хипопротеинемију и анемију.

Класификација

Постоји неколико класификација декубитуса, али тренутно се најшире користи класификација коју је 1992. године усвојила Агенција за здравствену политику и истраживање (САД), а која најјасније одражава динамику локалних промена у подручју декубитуса:

• И степен - еритем који се не шири на здраве делове коже; оштећење које претходи улцерацији;
• Други степен - делимично смањење дебљине коже повезано са оштећењем епидермиса или дермиса; површински чир у облику огреботине, пликова или плитког кратера;
• Трећи степен - потпуни губитак дебљине коже због оштећења или некрозе ткива која се налазе испод ње, али не дубље од фасције;
• Четврти степен - потпуни губитак дебљине коже са некрозом или уништавањем мишића, костију и других потпорних структура (тетива, лигамената, зглобних капсула).

Класификација декубитуса по величини:

• фистулни облик - мали дефект коже са значајном, дубљом шупљином; често праћен остеомијелитисом основне кости;
• мали декубитус - пречник мањи од 5 цм;
• средњи декубитус - пречник од 5 до 10 цм;
• велики декубитус - пречник од 10 до 15 цм;
• џиновски декубитус - пречник већи од 15 цм.

Према механизму настанка, декубитуси се класификују на егзогене, ендогене и мешовите. Егзогени декубитуси настају као резултат продуженог и интензивног излагања спољашњим механичким факторима који доводе до исхемије и некрозе ткива (на пример, декубитус као резултат компресије ткива гипсаним завојем или декубитус сакрума код пацијента који је дуго био непокретан). Отклањање узрока који су изазвали декубитус обично подстиче развој репаративних процеса и његово зарастање. Ендогени декубитуси настају услед поремећаја виталних функција организма, праћени неуротрофичним променама у ткивима као последица болести и повреда централног и периферног нервног система (на пример, код пацијената са повредом кичмене мождине и можданим ударом). Зарастање таквих декубитуса је могуће уз побољшање општег стања организма и трофике ткива. Мешовити декубитуси настају код пацијената ослабљених и исцрпљених тешком болешћу, алиментарном кахексијом. Немогућност самосталне промене положаја тела као резултат продужене компресије ткива доводи до исхемијског оштећења коже у пределу коштаних избочина и формирања декубитуса.

Такође се прави разлика између спољашњих и унутрашњих декубитуса. Спољашњи декубитуси се развијају у пределу коже. Унутрашњи декубитуси се јављају у различитим деловима слузокоже који су подложни продуженом притиску страним телима (дренаже, катетери, протезе и стентови) и ендогеним формацијама (жучни каменци). Унутрашњи декубитуси могу довести до перфорације зида органа са развојем унутрашње фистуле, перитонитиса, флегмона и других компликација.

Компликације декубитуса погоршавају стање пацијената, погоршавају прогнозу болести, у већини случајева представљајући стварну претњу по живот пацијента, постајући један од главних узрока смрти пацијената. То укључује:

• контактни остеомијелитис основне кости;
• гнојни артритис и тендинитис;
• ерозивно крварење;
• малигнитет;
• флегмон;
• сепса.

Остеомијелитис се јавља код скоро 20% пацијената са декубитусима. Најчешће погођена подручја су сакрум, тртична кост, ишијални туберозитет, калканеус и потиљачне кости. Најтеже коштано-артикуларне деструктивне промене јављају се код пацијената са декубитусима у пределу великог трохантера. Развија се остеомијелитис великог трохантера, а у тежим случајевима - гнојни кокситис, остеомијелитис главе бутне кости и карличних костију. Дијагноза се поставља на основу визуелне процене кости, која добија туп изглед, има сиву боју, недостаје јој периостеум, засићена је гнојним ексудатом, постаје крхка при контакту и мало крвари. Уколико се појаве дијагностичке потешкоће, користе се рендгенски преглед, фистулографија, ЦТ и МРИ. Треба напоменути да се јасни рендгенски подаци јављају у касним фазама остеомијелитиса са опсежним коштаним лезијама и секвестрацијом.

Флегмон је најтежа компликација декубитуса. Развија се код 10% пацијената са декубитусима и главни је разлог за хитну хоспитализацију пацијената. Флегмон углавном компликује ток декубитуса, који се јавља као влажна некроза. У овом случају се примећује значајно погоршање стања пацијента, симптоми системске инфламаторне реакције, синдром бола напредују, развијају се знаци дисфункције органа. Локалне промене имају негативну динамику. Перифокалне инфламаторне промене се значајно повећавају. Хиперемија, едем и инфилтрација ткива шире се на значајној површини; цијанотичне мрље и пликови се појављују и на кожи око декубитуса и на удаљености од њега. Код велике акумулације гноја може се утврдити флуктуација, а код анаеробне природе инфекције јавља се крепитација ткива. Флегмон се обично развија као резултат одложеног хируршког лечења током развоја влажне декубиталне гангрене. Гнојно-некротични процес почиње у дубоким слојевима меких ткива, брзо напредује и праћен је тешким деструктивним променама у ткивима са развојем некротичног дерматоцелулитиса, фасциитиса и мионекрозе. У више од 80% свих случајева флегмона, јавља се код пацијената са декубитусима у сакралном делу тела. Гнојни процес се може проширити на глутеалну и лумбалну регију, перинеум и задњу страну бутине. У огромној већини случајева, гнојно-некротични процес је узрокован поливалентном микрофлором. Главну улогу играју микробне асоцијације које се састоје од Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., бактерија из рода Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, анаеробних клостридијалних и неклостридијалних инфекција. Код исцрпљених ослабљених старијих и сенилних пацијената, стопа смртности у случају флегмона на позадини декубитуса прелази 70%.

Сепса се јавља у једној или другој фази дубоких декубитуса (III-IV степен) код приближно 70% пацијената. Код 24% је праћена бактеријемијом, која је поливалентна у више од 50% случајева. У групи пацијената са перзистентном бактеријемијом повезаном са декубитусима, прогноза за живот постаје изузетно неповољна, а стопа морталитета је најмање 50-75%.

[ 8 ], [ 9 ]

Каква је прогноза за декубитусе?

Прогноза и исходи лечења декубиталних рана су уско повезани са основном болешћу против које се декубитални улкус развио. Код пацијената који су везани за кревет са тешком соматском патологијом или менталним обољењем, појава декубиталних рана постаје неповољан знак за живот. Код пацијената на интензивној нези на механичкој вентилацији, формирање декубиталних рана адекватно одражава неповољан ток основне болести са прогресијом вишеструке органске инсуфицијенције и служи као лош прогностички знак.

Прогноза за затварање улкуса код спољашњих егзогених декубитуса је обично повољна, јер је након прекида компресије ткива и прописивања одговарајуће терапије могуће релативно брзо постићи излечење. Прогноза за ендогене и мешовите декубитусе је обично озбиљна, јер је стање пацијента значајно погоршано основном болешћу. Развој инвазивне инфекције смањује шансе за повољан исход. Спонтано зарастање декубитуса је ретко, а у случају њиховог спонтаног или хируршког затварања, ризик од рецидива улкуса или формирања нових је висок, јер фактори ризика за развој декубитуса остају.