Апсцес Бартолинове жлезде

Прави се разлика између истинског и лажног апсцеса Бартолинијеве жлезде.

Велика вестибуларна жлезда (Бартолинова жлезда) је парна формација. Припада сложеним цевастим жлездама, има округли облик и величину великог грашка. Жлездани ацинуси су обложени једноредним цилиндричним епителом који лучи слуз.

Главни изводни канал велике вестибуларне жлезде настаје спајањем неколико канала. Отвара се у предворје вагине испред и изван химена. Канал је обложен прелазним епителом и дугачак је 1,5-2 цм.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Шта узрокује апсцес Бартолинове жлезде?

Прави апсцес Бартолинијеве жлезде карактерише се захваћеношћу процеса и акутним гнојним топљењем ткива целе жлезде и околног ткива. Прави бартолинитис је узрокован пиогеним кокама, најчешће гонококама, које имају тропизам за стубчасти епител који облаже жлезду. Код гонореје доњег гениталног тракта, канали Бартолинијевих жлезда су укључени у процес у 20-30% случајева, често индиректно због присуства обилног гнојног исцедка у вагини.

Лажни апсцес (примарни - као резултат инфекције и апсцесирања ретенционе цисте која се први пут формирала као резултат блокаде канала, или секундарни - гнојење дуго постојеће цисте Бартолинијеве жлезде) најчешће је узрокован асоцијативном флором (стафилококе, стрептококе, колибациларна флора, анаероби, гљивице).

Данас је формирање лажног апсцеса чешће. Одређени анатомски предуслови доприносе формирању „лажног“ жлезданог апсцеса, наиме, значајно сужавање канала дуж његове дужине. На месту где се мали канали уливају у главни, у жлезди се формира нека врста ампуле која садржи секрет; затим се главни канал сужава, а на излазу напоље већ је то тачкасти отвор. Присуство инфламаторног едема у пределу његовог спољашњег отвора код вулвитиса, колпитиса, као и упале слузокоже самог канала (каналикулитис), доприноси његовом брзом затварању, задржавању и инфекцији секрета жлезде која обилно секретује, што доводи до формирања лажног апсцеса (примарног) или цисте.

Симптоми апсцеса Бартолинове жлезде

Клиничка слика болести не зависи од врсте апсцеса (истинитог или лажног) и има следеће симптоме:

• Процес је често једностран.
• Када се изводни канал инфицира (каналикулитис), око његовог спољашњег отвора се открива црвенило - такозвана „гонорејна мрља“; палпацијом жлезде појављује се оскудан гнојни исцедак; такође се открива инфилтрација и бол у подручју пројекције канала.
• Када се инфекција директно прошири на жлезду или цисту жлезде, појављује се оток средње и доње трећине великих усана који се брзо повећава, ширећи се на кожу великих усана, слузокожу малих усана и слузокожу улаза у вагину, што се објашњава растреситошћу поткожног ткива у овој области; потом се јавља хиперемија одговарајућих подручја.
• Појављује се инфламаторна инфилтрација подручја жлезде и суседних ткива (целулоза), након чега се у инфилтрату почиње одређивати јасна зона флуктуације, чешће дуж доњег пола. Треба напоменути да се код правог апсцеса Бартолинијеве жлезде (када се ткиво саме жлезде топи, а не накупљање гноја у шупљини цисте) јасније изражава општа и локална инфламаторна реакција: примећује се оштар бол и оток околних ткива; за разлику од лажног апсцеса, кожа изнад правог апсцеса је непокретна, утврђују се знаци истовременог ингвиналног лимфаденитиса.
• Апсцес Бартолинијеве жлезде карактерише изражена болност формације. Нагло повећање бола се примећује у седећем положају, при ходању, дефекацији, у вези са чим пацијенти често заузимају принудни положај (лежећи). Употреба аналгетика даје само краткорочни ефекат.

У фази суппурације и формирања апсцеса, јавља се хектична температура и други знаци интоксикације - слабост, губитак апетита, поремећај сна. Знак „несанице“, карактеристичан за хируршку патологију, указује на суппурацију и потребу за отварањем апсцеса.

За разлику од акутног, хронични гнојни бартолинитис карактерише рекурентни ток са периодима ремисије и погоршања. Палпација открива цистичну формацију неуједначене, углавном густе конзистенције у доњој трећини великих усана, сраслу са основним ткивима, благо болну, величине шљиве. Апсцес се периодично отвара кроз излазни канал жлезде на унутрашњој површини усана или у предворју вагине (изузетно ретко се празни у ректум). Стога, такви пацијенти често имају деформацију усана, вагине или перинеума као резултат поновљеног ожиљавања пролаза током спонтаног и/или хируршког отварања апсцеса. У неким случајевима, функционални фистулни тракт се открива на кожи или слузокожи усана, у вагини или у перинеуму (резултат поновљеног спонтаног или вештачког (марсупијализација жлезде) отварања апсцеса).

У фази ремисије, пацијенте узнемирава диспареунија и леукореја, узроковане, између осталог, присуством истовремене хроничне вулвовагинитиса.

У случају погоршања процеса због активације инфекције и/или поремећаја одлива (перфорациона рупа се често затвара), појављују се сви горе описани знаци акутне упале.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Дијагноза апсцеса Бартолинове жлезде

Дијагноза апсцеса Бартолинијеве жлезде је једноставна и састоји се од прегледа и палпације. Додатне методе истраживања обично нису потребне.

Подручје отвора изводног канала се пажљиво испитује, обраћајући пажњу на природу секрета, присуство мрља, отока (едема), хиперемије око отвора и асиметрије. Да би се то урадило, палцем и кажипрстом леве руке се рашире усне. Затим се жлезда палпира, утврђујући знаке упале (едем, хиперемија), локацију и величину упалне формације, њену конзистенцију (густа или неуједначена конзистенција са подручјима флуктуације) и бол. Апсцес Бартолинијеве жлезде карактерише присуство изражене асиметрије - генитални прорез има облик српа, његова конвексна страна је окренута ка здравој страни. Понекад тумор потпуно или делимично прекрива генитални прорез.

Процењује се стање регионалних (ингвиналних) лимфних чворова; ако се процес компликује, на одговарајућој страни се појављују знаци ингвиналног лимфаденитиса.

Код специфичног (гонорејног) бартолинитиса, треба имати на уму метастатске лезије, а посебно гонорејни артритис.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Диференцијална дијагноза апсцеса Бартолинијеве жлезде

По правилу, препознавање апсцеса Бартолинијеве жлезде није тешко. Међутим, могу постојати нека гнојна обољења, чије игнорисање симптома доводи до дијагностичких грешака. Пре свега, то укључује фурункулозу коже великих усана.

Фурункул је акутно гнојно запаљење фоликула длаке и околних ткива (лојне жлезде и везивног ткива). Често га изазива Staphylococcus aureus и јавља се код особа са метаболичким поремећајима и смањеним имунитетом (дијабетес, недостатак витамина, хроничне инфекције). Приликом прегледа, на великим уснама се утврђује инфламаторни инфилтрат у облику конуса, са скупом гноја са црном тачком (некроза) на врху испод епидермиса. Фурункулозу овог подручја прати значајан оток околних ткива. У узнапредовалим случајевима са великим фурункулима, пацијенти имају знаке гнојне интоксикације (слабост, повишена температура), лимфангитис и регионални лимфаденитис, а у најтежим случајевима - акутни тромбофлебитис.

Карбункул је акутно гнојно-некротично запаљење неколико фоликула длаке и лојних жлезда са формирањем опште и екстензивне некрозе коже и поткожног ткива. Пацијента мучи јак, „кидајући“ бол, примећује се висока температура, други симптоми интоксикације су оштро изражени (слабост, губитак апетита, мучнина, главобоља). Приликом прегледа, утврђује се инфилтрат у пределу великих усана, кожа изнад њега је љубичасте боје, са много проређених места, из којих се ослобађа густ зеленкасто-сиви гној (симптом „сита“). Често се рупе спајају, формирајући велики дефект на кожи. Болест је често компликована лимфангитисом и регионалним лимфаденитисом.

Гнојна циста Гартнеровог канала. Типична локализација цисте је горња или средња трећина бочног зида вагине, веома ретко - доњи делови; у овом случају, циста се увек налази изнад доње трећине великих усана. Циста има облик издуженог овала, горњи пол „иде“ дубоко у паравагинално, а понекад и у паравезикално ткиво. Инфекција садржаја (жута муцинозна течност) је ретка.

Компликације туберкулозе костију (посебно туберкулозе пубичног лука). Код ове болести, „токови“ се могу проширити на параректално и паравагинално ткиво и усне, симулирајући апсцес Бартолинијеве жлезде. Темељно прикупљање анамнезе, као и рендгенски преглед (рендгенски снимак или ЦТ плућа и карличних костију) помажу у препознавању ове болести.

Рак Бартолинијеве жлезде. Палпација у одговарајућем подручју открива густу, грудвасту, безболну формацију сраслу са основним ткивима. Исцједак је хеморагични, серозни или гнојни. Чиреви се јављају касно. Цитолошки преглед ексудата, пункција или биопсија потврђују дијагнозу тумора.

[ 14 ], [ 15 ]

Лечење апсцеса Бартолинове жлезде

Конзервативно лечење је прихватљиво и успешно само у почетним стадијумима болести (инфилтративни стадијум) уз барем делимично очувану дренажу из жлезде. У таквим случајевима се прописује терапија за акутну гнојну упалу.

У случају формирања апсцеса, једини адекватан метод лечења је хируршко отварање апсцеса. Одложена хируршка интервенција доводи до компликација - лимфангитиса, лимфаденитиса, спонтаног отварања апсцеса у вагину или ректум и преласка акутне болести у хронични гнојно-инфилтративни процес.

Треба напоменути да покушаји проширења излаза главног канала жлезде ради побољшања одлива гнојног секрета увек нису успешни. Пункција апсцеса, аспирација његовог садржаја и испирање антисептичким растворима, по правилу, даје краткорочни ефекат повезан са евакуацијом гноја; отвор за пункцију се затим одмах затвара и не обезбеђује константан одлив из гнојне шупљине.

Адекватна помоћ је широко отварање апсцеса дуж доњег пола у зони флуктуације са стране слузокоже усана. Након потпуног пражњења (по правилу постоји једна гнојна шупљина), шупљина се дезинфикује антисептичким растворима (уводе се шприцем кроз цев док се не добије „чист“ раствор). Стање пацијената се одмах побољшава, бол се смањује, а симптоми гнојне интоксикације нестају. Да би се обезбедио природни одлив након отварања апсцеса, пацијентима је потребно да ходају. Првог дана је препоручљиво додатно опрати шупљину апсцеса 2-3 пута, затим је довољно изводити манипулацију једном дневно.

Не препоручује се остављање цеви (осим АПД) у шупљини апсцеса, нити уметање турунди, посебно газних, јер то не обезбеђује дренажу, већ само спречава одлив; поред тога, ови предмети, као страна тела, апсорбују гнојни секрет.

Такође је нелогично користити локално (турунде, јастучићи, тампони) масти, посебно оне које садрже компоненте које подстичу побољшану регенерацију, јер је брза епителизација ране која се јавља у овом случају узрок оштећеног одлива, а ризик од рецидива се повећава.

Паралелно са хируршком компонентом, природно се спроводи и лечење акутног гнојног упала лековима, укључујући борбу против микроба, отока итд.

Даљи третман укључује ресорпциони третман, физиотерапију и општи јачајући третман.

Ако је постојао лажни апсцес Бартолинијеве жлезде и након лечења се утврди циста Бартолинијеве жлезде, у „хладном“ периоду (након 2-3 месеца) спроводи се планирана хируршка интервенција, у којој се, да би се спречио рецидив, нужно уклања цела капсула цисте.

Операција марсупијализације жлезде (отварање цисте шупљине и шивење њених зидова за вагиналну слузокожу), као палијативна и неефикасна, тренутно се не користи.

У случајевима хроничног гнојног бартолинитиса, ефикасно је само хируршко лечење - екстирпација жлезде, уклањање ожиљака и гнојно-некротичног ткива, ексцизија фистулних путева. Операција се изводи током периода ремисије након претходне припреме (као и код других облика хроничне гнојне упале, прописивање антибиотика током периода ремисије је бесмислено, неопходна је локална санација, употреба имунокоректора, еубиотика, ткивних метаболита).

[ 16 ], [ 17 ]