Како се лечи Баретов једњак код деце?

Програми лечења деце са Баретовим једњаком обично комбинују употребу немедикаментозних, медикаментозних и, у неким случајевима, хируршких метода лечења. Логика иза креирања таквих програма је разумевање најважније патогенетске улоге гастроезофагеалног рефлукса код таквих пацијената. Другим речима, основна терапија Баретовог једњака и ГЕРБ-а је практично идентична.

Немедикаментозно лечење Баретовог једњака. Листа немедикаментозних мера за лечење Баретовог једњака је стандардизована и укључује традиционалне режимске и дијететске препоруке. Треба запамтити да је терапија положаја од највеће важности за пацијента, посебно ноћу. Ова једноставна мера спречава рефлукс желудачног (или гастроинтестиналног) садржаја у једњак у хоризонталном положају. У том смислу, подизање узглавља дечјег кревета постаје обавезна препорука. Покушај да се то уради повећањем броја или величине јастука је грешка. Оптимално је поставити шипке висине до 15 цм испод ногу кревета.

Такође је потребно придржавати се и других специфичних антирефлуксних мера: не јести пре спавања, не лећи после јела, избегавати уске појасеве, не пушити. Исхрана треба да буде сиромашна мастима, а богата протеинима; потребно је избегавати иритирајућу храну, газирана пића, топлу и контрастну храну итд.

Приликом израде програма дијететске терапије за децу са ГЕРБ-ом, треба узети у обзир да је у већини случајева ова болест комбинована са гастритисом, гастродуоденитисом, болестима билијарног система и панкреаса, црева. Стога, као „основну“ исхрану, треба препоручити следеће дијететске табеле: 1., 5., 4.

Лечење Баретовог једњака лековима. Лечење ГЕРБ-а и Баретовог једњака код деце тренутно није у потпуности развијено. Не постоји јединство по овим питањима међу терапеутима.

Већина истраживача препоручује употребу Х2 хистаминских блокатора (Х2 ХБ) или инхибитора протонске пумпе (ППИ) у дозама 1,5-2 пута већим од стандардних доза и у курсевима до 3 месеца. Употреба високих доза је због потребе за адекватним сузбијањем гастроезофагеалног рефлукса, односно сузбијањем „напада“ киселине на једњак.

Постоје подаци који указују на појаву подручја сквамозног епитела у Баретовим сегментима при употреби омепразола у дози од 20 мг 2 пута дневно током најмање 3 месеца. Истовремено, постоји мишљење да ова терапија није ефикасна, не може да подстакне регенерацију Баретовог епитела и смањи ризик од развоја аденокарцинома једњака. Такође се препоручује дуготрајна примена антисекреторне терапије у дозама одржавања након главног курса, што је тешко препоручљиво у педијатрији.

Постоји мишљење да тактика лечења Баретовог једњака првенствено зависи од чињенице и степена дисплазије. Другим речима, корекција лековима код пацијената са Баретовим једњаком може бити ефикасна само код ниских степени дисплазије езофагеалног епитела. Код високог степена дисплазије, лечење лековима је прилично палијативно, смањујући степен упале, нормализујући покретљивост итд. Метода избора у таквим случајевима је хируршка корекција.

Уз антисекреторне лекове, многи аутори препоручују употребу прокинетика, антацида и релативних средстава у различитим комбинацијама и курсевима различитог трајања (у структури алгоритма лечења ГЕРБ-а).

Треба напоменути да се препоруке односе углавном на одрасле и да се суштински не разликују једна од друге.

Терапија код деце са ГЕРБ-ом и „Баретовом трансформацијом“ не зависи од морфолошког облика Баретовог једњака и присуства дисплазије. Међутим, ниједан фактор није пресудан у одређивању плана медицинског прегледа и прогнозе код деце са овом патологијом. У пракси се користи следећи режим лечења:

1. антисекреторни лекови - Х2 блокатори хистамина или инхибитори протонске пумпе (код деце старије од 12 година) -л 4 недеље према систему смањења дозе;
2. антациди - пожељно препарати алгинске киселине (топалпан, топал) - 3 недеље; у неким случајевима могуће је користити комбиноване антациде (фосфалугел, маалокс);
3. прокинетици - мотилиум, домперидон - 3-4 недеље са пожељним понављањем курса после 3-4 недеље (заједно са антацидима);
4. репаранти (за ерозивне и улцеративне лезије једњака) - препарати сукралфата, солкосерил;
5. лекови који индиректно нормализују активност аутономног нервног система - вазоактивни лекови, ноотропици, препарати беладоне.

Хируршко лечење Баретовог једњака. Не постоје јединствене препоруке о времену и тактици хируршке корекције Баретовог једњака код деце. Не постоји потпуно јединство ставова о овом проблему ни међу одраслим хирурзима.

Постоји мишљење да се езофагектомија са накнадном колопластиком треба извршити код дисплазије високог степена, пошто чак ни резултати вишеструких биопсија не могу увек разликовати рани аденокарцином од дисплазије високог степена. Такође се предвиђа примена фундопликације. Према другим подацима, антирефлуксне операције не утичу на регресију Баретовог једњака и не спречавају развој метаплазије у цилиндричном ћелијском епителу, већ само на неко време елиминишу гастроезофагеални рефлукс.

Уз мишљење о потреби хируршког лечења пацијената са високим степеном дисплазије, постоје докази да хируршко лечење не спречава даљи развој неопластичних промена у преосталом делу једњака и аденокарцином једњака се може развити чак и након операције Баретовог једњака.

С обзиром на висок ризик од малигнитета, многи аутори предлажу радикалнији метод лечења - езофагогастректомију. Према ауторима, апсолутне индикације за ову операцију су:

1. дисплазија високог степена
2. дубоко продирање чирева;
3. убедљива сумња на малигнитет;
4. вишеструки неуспешни претходни антирефлуксни третмани.

Такође се разликују релативне индикације:

1. стриктуре које не реагују на сондирање;
2. млади пацијенти који одбијају дугорочно праћење.

У бројним публикацијама се представља још радикалнији став, према којем је неопходно извршити хируршко лечење Баретовог једњака без обзира на одсуство или присуство дисплазије методом езофагогастректомије због високог ризика од развоја аденокарцинома једњака у цилиндричном ћелијском епителу. Према Х.Отерсену и др., радикалну операцију (ресекцију дела Баретовог једњака) је препоручљиво извршити ако нема ефекта од конзервативног лечења у року од 4 месеца.

У домаћој литератури постоје препоруке о извођењу екстирпације једњака једностепеном колоезофагопластиком код деце са Баретовим једњаком у случају езофагеалне метаплазије танкоцревног типа са проширеном стриктуром једњака. У одсуству проширених стриктура, фундопликација се може извршити уз лечење лековима.

Према неким истраживачима, присуство Баретовог једњака код детета је апсолутна индикација за хируршко лечење, које се састоји од ресекције измењеног дела једњака праћене пластичном операцијом или трансплантацијом дебелог црева или локалних ткива уз истовремено антирефлуксно штитење (без Нисена или Беисија),

Неки лекари сматрају да ни конзервативни ни хируршки третман не искључују прогресију болести, а вероватноћа развоја аденокарцинома једњака не зависи од величине погођеног сегмента или степена дисплазије.

Алтернативни третмани за Баретов једњак, укључујући такозвану експерименталну терапију, усмерени су на елиминисање ектопичног епитела. Једна од њених варијетета је термална терапија, која користи ласерски зрак који уништава површински епител аблацијом или коагулацијом. Рани покушаји уклањања диспластичног епитела употребом неодимијумског YAG ласера или електрокаутеризације били су неуспешни због накнадног рецидива болести. Трансендоскопско уништавање метапластичне слузокоже аргонским ласером у комбинацији са супресијом киселине може довести до обнове епитела. Антисекреторна терапија у овим случајевима треба да се спроводи и пре и после термалне аблације, јер одсуство хлороводоничне киселине омогућава да се изложена површина једњака савије са нормалним епителом у скоро 80% случајева. Међутим, треба имати на уму и компликације овог поступка, као што су одинофагија и перфорација једњака.

Друга врста ласерског третмана је фотодинамичка терапија. Њена клиничка употреба је почела осамдесетих година. Пацијент се претходно третира фотосензитивним порфирином, који се неселективно акумулира у диспластичном епителу. Светлосни сноп са посебном таласном дужином делује на слузокожу, интерагујући са порфирином, и као резултат фотохемијске реакције, Баретов епител у подручју излагања светлости се уништава.

Ова терапија је испробана у неким клиникама у Сједињеним Државама и Француској са различитим степеном успеха.

Не постоје јединствени приступи примени фотодинамичке терапије. Неки научници сматрају да би ову терапију требало користити само код дисплазије високог степена или аденокарцинома једњака код пацијената са контраиндикацијама за хируршко лечење. Примена фотодинамичке терапије код дисплазије ниског степена даје боље резултате. Међутим, тренутно се не може са сигурношћу рећи да употреба оба ова облика ласерске терапије смањује ризик од развоја аденокарцинома једњака. Такође је потребно запамтити последице ласерске терапије, будући да је познато да је корозивно оштећење фактор ризика за сквамозно-ћелијски карцином.

Један од главних недостатака фотодинамичке терапије је њена висока цена. Цена дозе високо осетљивог порфирина је око 3 хиљаде долара, а специјализованог ласера 375 хиљада долара. То свакако ограничава широку употребу ове методе.

Клинички преглед

Један од главних задатака клиничког прегледа пацијената са Баретовим једњаком је спречавање развоја аденокарцинома једњака. Само динамичко ендоскопско посматрање са вишеструким биопсијама омогућава благовремену дијагнозу диспластичних промена у метапластичном епителу и одређивање тактике лечења.

Природа динамичког посматрања, по нашем мишљењу, треба да буде одређена следећим тачкама: присуство дисплазије, њен степен, дужина метапластичног подручја (кратки или дуги сегмент).

Ако се открије кратки сегмент без дисплазије, учесталост ендоскопског прегледа не би требало да буде чешћа од једном у 2 године; откривање дугог сегмента захтева ендоскопски преглед са биопсијом једном годишње.

У случају дисплазије ниског степена, ФЕГДС се изводи једном на сваких 6-12 месеци на позадини активне терапије. Високостепена дисплазија у Баретовом једњаку захтева ендоскопски преглед са биопсијом једном на сваких 3-6 месеци ако је хируршко лечење немогуће или непожељно.

Такође вреди навести мишљење песимиста који тврде да нема значајних разлика у просечном животном веку пацијената без обзира на редовност ендоскопског праћења.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]