Дијагноза Баретовог једњака

Дијагностичке методе

1. Једна од главних дијагностичких метода која помаже у сумњи на Баретов једњак је фиброезофагогастродуоденоскопија (ФЕГДС). Ова метода омогућава визуелну процену једњака и езофагогастричног прелаза и узимање биопсијског материјала за хистолошки и, ако је потребно, имунохистохемијски преглед.

Обавезна биопсија током ендоскопског прегледа у педијатријској пракси је индикована:

1. пацијенти било које старости са ендоскопском сликом Баретовог једњака;
2. пацијенти са радиолошки или ендоскопски потврђеном стриктуром једњака;
3. пацијенти са папиломима који се налазе на удаљености од 2 цм и изнад Z-линије;
4. пацијенти са „кратким“ једњаком,
5. пацијенти са радиолошки потврђеним гастроезофагеалним рефлуксом високог степена;
6. пацијенти са историјом хируршких интервенција на једњаку и желуцу, у случају перзистирања или појаве клиничког ГЕРБ-а.

Ендоскопски маркери могуће ектопије епитела укључују:

• „острва“ страног стубчастог епитела,
• такозване високе уздужне ерозије налик прорезима,
• разни папиломи који се налазе на удаљености од 2 цм или више проксимално од Z-линије.

П. Спинели и коаутори представљају следеће ендоскопске варијанте Баретовог једњака:

• „језици пламена“ као наставак желудачне слузокоже у доњем делу једњака,
• Кружна манжетна са Z-линијским помаком,
• нејасна манжетна са „Малпигијевим острвима“.

Велики значај се придаје дужини емулираних пресека, будући да је познато да је код дугих сегмената (дужине више од 3 цм) ризик од развоја аденокарцинома једњака 10 пута већи него код кратких (дужине мање од 3 цм). Кратки сегменти Баретовог једњака су 10 пута чешћи од дугих.

Хромоезофагогастроскопија се може користити за дијагностиковање Баретовог епитела. Толуидин плаво, индиго кармин или метилен плаво селективно боје метапластичну слузокожу, остављајући езофагеални епител необојен. Луголов раствор селективно боји слојевити сквамозни епител једњака, остављајући цилиндарни епител нетакнутим.

Увођење у праксу видео информационих ендоскопских система са дигиталном регистрацијом и анализом слике, који омогућавају откривање минималних патолошких промена, треба сматрати веома перспективним. Посебно, употреба флуоресцентне ендоскопије омогућиће рану дијагностику Баретовог једњака и аденокарцинома једњака.

2. „Златни стандард“ у дијагнози Баретовог једњака је хистолошки преглед биопсија једњака. Изузетно је важно поштовати процедуру узимања биопсијског материјала ако се сумња на Баретов једњак: биопсије се узимају из четири квадранта, почевши од гастроезофагеалног споја, а затим проксимално на сваких 1-2 цм, као и из сваког сумњивог подручја.

Постоје препоруке да је неопходно извршити биопсију целог сегмента слузокоже Баретовог једњака у интервалима од 2 с или 1 цм дуж целе дужине видљивог сегмента, као и свих сумњивих подручја.

Истовремено, треба имати на уму да се анатомска зона езофагогастричног прелаза не поклапа са оном која се открива ендоскопски. У том смислу, за поуздану дијагнозу стања једњака, неопходно је узети биопсије 2 цм или више проксимално од Z-линије.

Постоје различите класификације измењеног епитела. Страни аутори разликују три типа Баретовог епитела:

1. фундаментални;
2. прелазни или надир;
3. цилиндрична ћелија.

Такође је могуће разликовати четврту варијанту - средњи тип епитела.

Постоји и класификација која предвиђа четири хистолошка облика метапластичног епитела са специфичним морфолошким параметрима за сваки облик:

1. карактеристичан облик који карактерише ресицасто-јамичаста површина слузокоже, присуство цилиндричних ћелија са слузи и пехарастих ћелија у интегументарном епителу, и паријеталних (неконстантно) и свих неуроендокриних ћелија (НЕЦ) у епителу жлезда;
2. кардијални облик карактерише одсуство пехарастих ћелија у интегументарном епителу, као и главних, паријеталних и пехарастих ћелија у епителу жлезда, док су све врсте неуроендокриних ћелија очуване;
3. Фундални облик се разликује од кардијалног облика углавном по присуству главних и паријеталних ћелија у епителу жлезда;
4. Индиферентни облик или „шарени“ укључује фокусне карактеристике свих горе наведених облика.

Према подацима истраживања, код одраслих су најчешћи облици карактеристични (65%) и индиферентни (25%), знатно ређи су кардијални (6,5%) и фундални (3,5%).

Код деце су нешто чешћи кардијални (50% случајева) и карактеристични (38%) облици Баретовог једњака, док су фундални (3,5%) и индиферентни (2,5%) облици ређи.

Посебна пажња се посвећује откривању дисплазије у метапластичном тителијуму и одређивању њеног степена, будући да је познато да је дисплазија, посебно „високог“ степена, морфолошки маркер могућег малигнитета. Тренутно постоје критеријуми за верификацију степена дисплазије, добро познати морфолозима. Обично се разликују три степена дисплазије. Понекад се разликују две варијанте: висок и низак степен дисплазије. Учесталост откривања дисплазије у Баретовом једњаку, према различитим ауторима, варира у распону од 12,9% до 45% случајева. Најчешће се малигнитет диспластичног епитела Баретовог једњака јавља код особа са претходним индиферентним обликом - 77,2%.

На основу наведеног, није тешко замислити ризичну ситуацију за развој малигнитета у Баретовом једњаку: индиферентни облик са дисплазијом 3. степена (високог) степена.

Приликом анализе добијених морфолошких података, треба имати на уму могућу хипердијагнозу Баретовог једњака и преувеличавање ризика од развоја аденокарцинома једњака. Тако је једна студија открила да се код 95% пацијената са гастроезофагеалним рефлуксом цилиндрични епител одређује на растојању од 3 цм или више изнад Z-линије. Приказани подаци нам омогућавају да поставимо логично питање: да ли би откривање желудачног епитела фундалног (и, посебно, кардијалног) типа у једњаку требало увек да нас прогностички упозори у погледу канцерогенезе?

Према бројним ауторима, цилиндрични ћелијски тип слузокоже је најмање подложан малигнитету, а вероватноћа овог другог је највећа код непотпуне цревне метаплазије, односно код појаве пехарастих ћелија у епителу једњака. Ово гледиште је тренутно доминантно међу специјалистима који се баве Баретовим једњаком.

3. Поред тога, имунохистохемијске и хистохемијске методе истраживања, које се спроводе у низу случајева, такође помажу у дијагностици, делујући као прогностички маркери могућег малигнитета. Тако су сулфомуцини пронађени у паренхиму 86,3% пацијената са аденокарциномом једњака, чија је продукција забележена и код дисплазије 3. степена током ретроспективне студије. Поред тога, доказано је да током малигнитета долази до потискивања (или супресије) неуроендокриних ћелијских линија туморским ћелијама.

Специфични маркери Баретовог епитела такође укључују сахаразу-изомалтазу.

У раду Макленана А.Ј. и др. приказана је 100% експресија вилина код пацијената са Баретовим једњаком. Вилин је маркер ћелијске диференцијације у танком цреву и његово проучавање је веома обећавајуће у смислу дијагностиковања метаплазије цревног типа у Баретовом једњаку.

Употреба хистохемијских и имунохистохемијских метода омогућила је да се уочи значајно повећање односа жлездане пролиферације/апоптозе у прогресији метаплазије - аденокарцинома, што може послужити и као туморски маркер.

4. Рендгенски преглед омогућава прилично поуздану дијагнозу „класичне“ варијанте Баретовог једњака, која подразумева присуство стриктуре у средњем делу једњака, Баретовог улкуса и велике хијаталне киле. Варијанта „кратког“ једњака има своје јасне рендгенске критеријуме. Са двоструким контрастом разликују се два типа мукозног рељефа: ретикуларни и глатки. Међутим, бројни аутори указују на ниску осетљивост и специфичност овог налаза и напомињу да сваки трећи пацијент са Баретовим једњаком нема абнормалности на рендгенском снимку.

Рендгенски преглед остаје једна од одлучујућих метода у дијагнози гастроезофагеалног рефлукса и ГЕРБ-а, јер омогућава прилично поуздану дијагнозу рефлукса као таквог, рефлуксног езофагитиса и хернија езофагеалног отвора дијафрагме. Индиректни знаци гастроезофагеалног рефлукса могу укључивати смањење величине желудачног мехура и исправљање Хисовог угла. У номиналним случајевима препоручује се употреба теста са водом и сифоном.

5. Дневно праћење pH вредности тренутно се сматра једном од најпоузданијих метода за дијагностиковање ГЕР-а. Ова метода не само да може да забележи модификацију једњака (смањење pH вредности испод 4,0), већ и да утврди тежину ГЕР-а, и да открије утицај различитих провоцирајућих фактора на његову појаву. Упркос чињеници да ова метода не дозвољава „директно“ посумњати на Баретов једњак, она с правом остаје једна од компоненти алгоритма за испитивање детета са ГЕРБ-ом, чија је компликација Баретов једњак.
6. Радиоизотопске методе се у клиничкој пракси користе много ређе од оних наведених горе.
7. Генетски скрининг. Током протекле две деценије, у страној литератури објављени су радови који указују на могућу фамилијарну природу Баретовог једњака, посебно је описано неколико породица у којима се Баретов једњак јављао у више од једне генерације код више људи. Тако су В. Јохем и др. приметили Баретов једњак код 6 чланова једне породице у три генерације. Аутори су изнели теорију генетске предиспозиције за Баретов једњак. Претпоставља се да је механизам наследног преношења компатибилан са аутозомно доминантним моделом.

Постоје методе генетског скрининга за развој аденокарцинома једњака. Канцерогенеза у Баретовом епителу повезана је са низом генетских поремећаја који активирају онкогене и чине тумор супресорске гене неоперативним. Маркер за развој ове патологије у Баретовом једњаку је губитак хетероегозности низа гена, првенствено тумор супресорских гена p53, p21 и erbB-2. Повреда структуре ДНК (анеуплоидија) ћелија езофагеалног епитела је други најважнији маркер могуће канцерогенезе.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]