Баротраума уха, плућа, ока.

Баротраума је оштећење ткива узроковано променом запремине гасова у телесним шупљинама повезаном са променом притиска.

До оштећења простора који садрже ваздух, укључујући плућа, уши, синусе, гастроинтестинални тракт, ваздушне просторе у зубима и простор испод ронилачке маске. Симптоми могу укључивати бол у уху, вртоглавицу, губитак слуха, бол у синусима, крварење из носа и бол у стомаку. Респираторни дистрес и губитак свести су опасни по живот и могу се развити због руптуре алвеола и пнеумоторакса. Дијагноза је клиничка, али може захтевати студије снимања. Лечење баротрауме је генерално подржавајуће, али може укључивати деконгестиве и аналгетике за баротрауму уха и синуса, или инхалацију О2 и плеуралну дренажу за пнеумоторакс. Ако се након плућне баротрауме развије артеријска гасна емболија, индикована је рекомпресиона терапија (у хипербаричној комори). Поштовање правила безбедности приликом роњења и узимање профилактичких деконгестива може смањити вероватноћу баротрауме.

Највећи ризик од баротрауме почиње на 9 метара. Ризик се повећава било којим стањем које може спречити изједначавање притиска (нпр. синуситис, зачепљена Еустахијева туба, конгениталне аномалије, инфекција) у шупљинама тела које садрже ваздух. Баротраума уха чини око једну трећину свих повреда код ронилаца. Ако ронилац удахне чак и један пут ваздуха или другог гаса на дубини и не дозволи му да слободно изађе при изрону, гас који се шири може прекомерно надувати плућа.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Симптоми баротрауме

Манифестације зависе од места повреде. Све врсте баротрауме развијају се готово одмах након промене притиска. Неки нефатални поремећаји, ако се догоде на дубини, могу онеспособити, дезоријентисати пливача и тако довести до утапања.

Плућна баротраума

Током зарона са веома дугим дубоким задржавањем даха, компресија плућа може у неким случајевима смањити запремину плућа испод резидуалне запремине, узрокујући едем слузокоже, васкуларну стазу и крварење, што се током изрона клинички манифестује респираторном инсуфицијенцијом и хемоптизом.

Када људи удишу компримовани ваздух, повећање запремине плућа услед пребрзог успона или недовољног издисаја може изазвати прекомерно надувавање и руптуру алвеола, што доводи до пнеумоторакса (који изазива диспнеју, бол у грудима и једнострано смањење дисајних звукова) или пнеумомедијастинума (који изазива осећај пуноће у грудима, бол у врату, плеуритични бол у грудима који се може ширити у раме, респираторни дистрес, кашаљ, дисфонију и дисфагију). Тензиони пнеумоторакс, иако редак код баротрауме, може изазвати хипотензију, проширене вене на врату, хиперрезонантни перкусиони звук изнад плућа и девијацију трахеје. Пнеумомедијастинум може бити праћен крепитусом у врату због поткожног емфизема, чији се пуцкетање може чути и при аускултацији срца током систоле (Хаманов знак). Када алвеоле пукну, ваздух често улази у плућни венски систем, што доводи до артеријске гасне емболије.

Горе наведени симптоми захтевају неуролошки преглед како би се открили знаци оштећења мозга услед гасне емболије. У одсуству неуролошких симптома, врши се рендгенски снимак грудног коша у стојећем положају (присуство контрастне траке дуж срчане обрисе) како би се искључио пнеумоторакс или пнеумомедијастинум. Ако је рендгенски снимак грудног коша нејасан, али клиничка сумња остаје, индикована је компјутерска томографија (ЦТ), која може бити осетљивија од обичних рендгенских снимака и може помоћи у дијагнози.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Баротраума уха

Роњење може изазвати трауму спољашњег, средњег и унутрашњег уха. Типично, ронилац осећа зачепљеност уха и бол током спуштања. Ако се притисак брзо не изједначи, могуће је крварење из средњег уха или руптура бубне опне. Приликом прегледа спољашњег слушног канала, може се открити крвни угрушак иза бубне опне, хемотимпанум и недовољна покретљивост бубне опне током удисања ваздуха из пнеуматског отоскопа. Обично се примећује проводни губитак слуха.

Баротраума унутрашњег уха често укључује руптуру округлог или овалног прозора, што узрокује тинитус, сензоринеурални губитак слуха, вртоглавицу, мучнину и повраћање. Формирање лавиринтне фистуле и цурење бубне опне могу изазвати трајно оштећење унутрашњег уха. Пацијенти се рутински подвргавају аудиометрији. Неуролошки преглед треба да се фокусира на вестибуларно тестирање.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Баротраума параназалних синуса

Баротраума најчешће захвата фронталне синусе, који комуницирају са етмоидним и максиларним синусима. Рониоци могу осетити умерен притисак до јак бол, са осећајем пуноће у захваћеним синусима током изрона или спуштања, а понекад и крварење из носа. Бол може бити јак, понекад са осетљивошћу лица на палпацију. Ретко, параназални синус може пукнути, узрокујући пнеумоцефалус са болом у лицу или устима, мучнином, вртоглавицом или главобољом. Клиничким прегледом може се открити осетљивост синуса или крварење из носа. Дијагноза је клиничка. Сликовне студије (нпр. обична радиографија, ЦТ) нису индиковане, иако ЦТ може бити користан ако се сумња на руптуру синуса.

[ 13 ], [ 14 ]

Зубна баротраума

Током спуштања или успона, притисак у мехурићима ваздуха у или близу корена каријесних зуба може се брзо променити и изазвати бол или чак оштећење зуба. Оштећени зуб је веома осетљив на перкусију шпатулом. Дијагноза се заснива првенствено на клиничким подацима.

[ 15 ], [ 16 ]

Баротраума ткива испод маске

Ако се притисак у простору између маске и лица не изједначи током спуштања, јавља се релативни вакуум, што може довести до локалног бола, коњунктивалних хеморагија и екхимозе коже тамо где маска додирује лице. Дијагноза се заснива на клиничким налазима.

[ 17 ], [ 18 ]

Баротраума ока

Мали мехурићи ваздуха заробљени испод тврдих контактних сочива могу оштетити око и изазвати јак бол, смањену оштрину вида и ореоле око светла. Дијагноза се заснива на клиничким налазима, али је неопходан скрининг преглед ока како би се искључили други узроци.

[ 19 ], [ 20 ]

Гастроинтестинална баротраума

Неправилно дисање помоћу регулатора или коришћење техника изједначавања уха и синуса може довести до тога да ронилац прогута мале количине ваздуха током зарона. Овај ваздух се шири током изрона, узрокујући осећај пуноће у стомаку, грчеве, бол, подригивање и надимање; ови симптоми се сами повлаче и не захтевају преглед. Руптура гастроинтестиналног тракта је ретка и карактерише се јаким болом у стомаку и осетљивошћу са напетошћу у мишићима предњег трбушног зида. Ови симптоми захтевају стојећу радиографију абдомена и грудног коша или ЦТ скенирање како би се открио слободан ваздух.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Дијагностика

Дијагноза се првенствено заснива на клиничким подацима, а понекад се потврђује и снимањем.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Лечење баротрауме

Лечење почиње стабилизацијом стања, даје се 100% О2 при високом протоку, обезбеђује се интравенски приступ, а интубација се врши ако постоје знаци непосредног развоја респираторне инсуфицијенције. Вентилација позитивним притиском може изазвати или погоршати пнеумоторакс.

Пацијенти са неуролошким симптомима или другим знацима артеријске гасне емболије се одмах транспортују у рекомпресијску комору ради лечења. Ако је пацијент са сумњом на пнеумоторакс хемодинамски нестабилан или има симптоме тензионог пнеумоторакса, плеурални простор се одмах дренира кроз велики троакар у другом међуребарном простору на средњоклавикуларној линији ради декомпресије. Ако је пнеумоторакс мали и нема знакова хемодинамске или респираторне нестабилности, пнеумоторакс се може решити високим протоком 100% О2 током 24 до 48 сати. Ако је овај третман неефикасан или се пнеумоторакс погорша, плеурални простор се дренира.

Пнеумомедијастинум не захтева специфичан третман. Симптоми обично спонтано нестају у року од неколико сати до неколико дана. Након неколико сати посматрања, већина пацијената се отпушта на амбулантно лечење. Индикована је инхалација 100% O2 при високом протоку, што убрзава апсорпцију екстраалвеоларног гаса. У ретким случајевима, медијастинотомија се изводи да би се елиминисао напети пнеумомедијастинум.

Пацијентима са гастроинтестиналном руптуром потребна је интензивна терапија течностима, лечење антибиотицима широког спектра (нпр. имипенем + циластин 500 мг интравенозно сваких 6 сати) и евалуација од стране хирурга ради утврђивања индикација за могућу експлораторну лапаротомију.

Лечење баротрауме параназалних синуса и средњег ува је исто. Деконгестиви (0,05% оксиметазолин 2 прскања у сваку ноздрву 2 пута дневно током 3-5 дана; псеудоефедрин 60-120 мг орално 2-4 пута дневно, до максимално 240 мг дневно током 3-5 дана) могу отворити зачепљене шупљине. У тешким случајевима могу се користити интраназални глукокортикоиди. Валсалвин маневар одмах након интраназалног прскања може побољшати дистрибуцију деконгестива и помоћи у отварању шупљина. НСАИЛ и опиоидни аналгетици се прописују за ублажавање бола. У случају крварења и знакова излива, прописују се антибиотици (на пример, амоксицилин орално 500 мг на сваких 12 сати током 10 дана; ко-тримоксазол [сулфаметоксазол + триметоприм] 1 дупла таблета орално током 10 дана). У случају баротрауме средњег ува, неки лекари спроводе кратак курс глукокортикоида орално (преднизон 60 мг орално једном дневно током 6 дана, а затим смањују дозу у наредних 7-10 дана).

Хируршка интервенција (нпр. тимпанотомија за директну поправку поцепаног округлог или овалног прозора, миринготомија за дренирање течности из средњег ува, декомпресија синуса) може бити потребна ако постоји значајно оштећење унутрашњег или средњег ува или синуса. Упућивање оториноларингологу је индиковано код тешких, упорних симптома.

Превенција баротрауме

Баротраума уха може се избећи честим гутањем или покушајем издисаја са затвореним ноздрвама и устима, што помаже у „испуштању“ слушних цеви и изједначавању притиска између средњег уха и околине. Притисак испод маске се изједначава издисавање ваздуха из носа у маску. Притисак иза чепића за уши и наочара за пливање не може се изједначити, па се ова метода не може користити приликом роњења. Поред тога, профилакса псеудоефедрином (орално 60-120 мг 2-4 пута дневно, максимално до 240 мг дневно), почевши 12-24 сата пре роњења, може смањити степен баротрауме ушију и синуса. Роњење је контраиндиковано у случају инфекције горњих дисајних путева, неконтролисаног алергијског ринитиса или едема слузокоже горњих дисајних путева било које етиологије.

Пацијенти са плућним булама или цистама, Марфановим синдромом или ХОБП-ом имају висок ризик од пнеумоторакса и не би требало да роне или раде у окружењима са високим притиском. Пацијенти са астмом су такође у ризику од плућне баротрауме, али многи могу безбедно да роне након одговарајуће процене и лечења.

Пацијенти који су претходно лечени од повреда повезаних са роњењем не би требало да настављају са ронилачким активностима без консултације са медицинским специјалистом за роњење.

Прогноза

Већина баротраума се спонтано решава и захтева само симптоматско лечење и амбулантно посматрање. Потенцијално опасне по живот баротрауме укључују алвеоларну или гастроинтестиналну руптуру, посебно ако пацијент има неуролошке симптоме, знаке пнеумоторакса, перитонеалне знаке или нестабилност виталних знакова.

[ 29 ], [ 30 ]