Политравма

Политраума у литератури на енглеском језику - вишеструка траума, политраума.

Комбинована траума је колективни концепт који обухвата следеће врсте повреда:

• вишеструко - оштећење више од два унутрашња органа у једној шупљини или више од две анатомске и функционалне формације (сегмента) мишићно-скелетног система (на пример, оштећење јетре и црева, прелом костију фемура и подлактице),
• комбиновано - истовремено оштећење две или више анатомских области две шупљине или оштећење унутрашњих органа и мишићно-скелетног система (на пример, слезина и бешика, грудни органи и преломи костију екстремитета, трауматска повреда мозга и оштећење карличних костију),
• комбиновано - оштећења узрокована трауматским факторима различите природе (механичким, термичким, зрачењем), а њихов број је неограничен (на пример, прелом фемура и опекотина било ког дела тела).

МКБ-10 код

Принцип вишеструког кодирања повреда треба користити што је могуће шире. Комбиноване категорије за вишеструке повреде користе се када нема довољно детаља о природи појединачних повреда или у примарним статистичким развојима, када је погодније забележити један код; у другим случајевима, све компоненте повреде треба кодирати одвојено.

Т00 Површинске повреде које захватају више делова тела

• Т01 Отворене ране које захватају више делова тела
• Т02 Преломи који захватају више делова тела
• Т03 Дислокације, уганућа и повреде капсуло-лигаментног апарата зглобова, које погађају више делова тела
• Т04 Повреде од гњечења које захватају више делова тела
• Т05 Трауматске ампутације које захватају више делова тела
• Т06 Друге повреде које захватају више делова тела, некласификоване на другом месту
• Т07 Вишеструке повреде, неспецификоване

Код комбиноване трауме, може бити потребно кодирати оштећења узрокована другим факторима:

• T20-T32 Термичке и хемијске опекотине
• T33-T35 Промрзлине

Понекад се неке компликације политравме кодирају одвојено.

• Т79 Одређене ране компликације трауме, које нису класификоване на другом месту

Епидемиологија политравме

Према подацима СЗО, до 3,5 милиона људи широм света годишње умре од траума. У економски развијеним земљама, траума је трећи водећи узрок смрти, а други водећи узрок у Русији. У Русији су трауматске повреде водећи узрок смрти код мушкараца млађих од 45 година и жена млађих од 35 година, при чему 70% случајева чине тешке комбиноване повреде. Жртве са вишеструким траумама чине 15-20% укупног броја пацијената са механичким повредама. Преваленција вишеструких траума подложна је значајним флуктуацијама и зависи од специфичних услова одређеног локалитета (демографски показатељи, карактеристике производње, преваленција сеоског или градског становништва итд.). Међутим, генерално, у свету се примећује тренд повећања броја жртава са вишеструким повредама. Учесталост вишеструких траума повећала се за 15% у последњој деценији. Морталитет је 16-60%, а у тешким случајевима 80-90%. Према подацима америчких истраживача, 148 хиљада Американаца је 1998. године умрло од разних трауматских повреда, а стопа смртности је била 95 случајева на 100 хиљада становника. У Великој Британији је 1996. године регистровано 3740 смртних случајева као последица тешких трауматских повреда, што је било 90 случајева на 100 хиљада становника. У Руској Федерацији нису спроведене велике епидемиолошке студије, међутим, према подацима бројних аутора, број смртних случајева од вишеструких повреда на 100 хиљада становника је 124-200 (ова последња бројка је за велике градове). Приближни трошкови лечења акутне фазе трауматских повреда у САД износе 16 милијарди долара годишње (друга најскупља дивизија медицинске индустрије). Укупна економска штета од повреда (узимајући у обзир смрт и инвалидитет жртава, изгубљени приход и порезе, трошкове пружања медицинске неге) у САД износи 160 милијарди долара годишње. Приближно 60% жртава не преживи да би добило квалификовану медицинску помоћ, већ умире непосредно након повреде (на лицу места). Међу хоспитализованим пацијентима, највећа стопа смртности се примећује у првих 48 сати, што је повезано са развојем масивног губитка крви, шока, оштећења виталних органа и тешке трауматске повреде мозга. Након тога, водећи узроци смрти су инфективне компликације, сепса и хронична опструктивна повреда плућа (МОФ). Упркос достигнућима савремене медицине, стопа смртности од вишеструких повреда на јединицама интензивне неге није се смањила у последњих 10-15 година. 40% преживелих жртава остаје инвалид. У већини случајева, пати становништво радног узраста од 20-50 година, при чему је број мушкараца приближно 2 пута већи него жена. Повреде код деце се бележе у 1-5% случајева. Новорођенчад и одојчад су чешће погођени као путници у несрећама, а у старијој доби - као бициклисти и пешаци. Приликом процене штете од вишеструких траума, треба напоменути да је у погледу броја изгубљених година,знатно премашује оно од кардиоваскуларних, онколошких и инфективних болести заједно.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Узроци вишеструких траума

Најчешћи узроци комбинованих траума су саобраћајне и железничке несреће, падови са висине, насилне повреде (укључујући прострелне ране, ране од експлозије мина итд.). Према немачким истраживачима, у 55% случајева, вишеструка траума је последица саобраћајне несреће, у 24% - индустријских повреда и активне рекреације, у 14% - падова са висине. Најсложеније комбинације повреда примећују се након саобраћајних несрећа (57%), при чему се повреде грудног коша јављају у 45% случајева, трауматска повреда мозга - у 39%, а повреде екстремитета - у 69%. Трауматска повреда мозга, траума грудног коша и абдомена (посебно код крварења које није заустављено у прехоспиталној фази) сматрају се важним за прогнозу. Повреде трбушних органа и карличних костију као компонента вишеструке трауме јављају се у 25-35% свих случајева (а у 97% су затворене). Због велике учесталости оштећења меких ткива и крварења, стопа смртности код повреда карлице је 55% случајева. Повреде кичме као компонента политравме јављају се у 15-30% свих случајева, због чега се код сваког несвесног пацијента сумња на повреду кичме.

Механизам повреде има значајан утицај на прогнозу лечења. У судару са аутомобилом:

• У 47% случајева, пешаци пате од трауме повреде мозга, 48% од повреда доњих екстремитета, а 44% од трауме грудног коша.
• Код бициклиста, 50-90% случајева укључује повреде екстремитета, а 45% трауматске повреде мозга (штавише, употреба заштитних кацига значајно смањује учесталост тешких повреда); траума грудног коша је ретка.

У саобраћајним несрећама, употреба сигурносних појасева и других сигурносних карактеристика одређује врсте повреда:

• Код људи који не користе сигурносне појасеве, тешка трауматска повреда мозга је чешћа (75% случајева), док су код оних који их користе чешће повреде абдомена (83%) и кичме.
• Бочни удари често доводе до повреда грудног коша (80%), абдомена (60%) и карличних костију (50%).
• Код судара од позади, најчешће се повређује вратни део кичме.

Употреба савремених безбедносних система значајно смањује број случајева тешких повреда трбушне дупље, грудног коша и кичме.

Падови са висине могу бити случајни или покушај самоубиства. Код неочекиваних падова чешће се примећује тешка трауматска повреда мозга, а код самоубистава - повреде доњих екстремитета.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Како се развија политраума?

Механизам развоја комбиноване трауме зависи од природе и врсте повреда. Главне компоненте патогенезе су акутни губитак крви, шок, трауматска болест:

• истовремена појава неколико жаришта ноцицептивних патолошких импулса доводи до распада компензаторних механизама и слома адаптивних реакција,
• истовремено постојање неколико извора спољашњег и унутрашњег крварења отежава адекватну процену количине губитка крви и његову корекцију,
• рана посттрауматска ендотоксикоза примећена са опсежним оштећењем меких ткива.

Једна од најважнијих карактеристика развоја политравме је међусобно погоршање, узроковано мноштвом механичких повреда и мултифакторском природом удара. Истовремено, свака повреда погоршава тежину опште патолошке ситуације, протиче теже и са већим ризиком од компликација, укључујући и заразне, него код изоловане повреде.

Оштећење централног нервног система доводи до поремећаја регулације и координације неурохуморалних процеса, оштро смањује ефикасност компензаторних механизама и значајно повећава вероватноћу гнојно-септичких компликација. Траума грудног коша неизбежно доводи до погоршања манифестација вентилације и циркулаторне хипоксије. Оштећење органа трбушне дупље и ретроперитонеалног простора праћено је тешком ендотоксикозом и значајним повећањем ризика од инфективних компликација, што је последица структурних и функционалних карактеристика органа ове анатомске регије, њиховог учешћа у метаболизму и функционалне коњугације са виталном активношћу цревне микрофлоре. Траума мишићно-скелетног система повећава ризик од секундарног оштећења меких ткива (крварење, некроза) и појачава патолошке импулсе из сваког погођеног подручја. Имобилизација оштећених сегмената тела повезана је са продуженом хиподинамијом пацијента, погоршавајући манифестације хипоксије, што, заузврат, повећава ризик од инфективних, тромбоемболијских, трофичких и неуролошких компликација. Дакле, патогенезу међусобног погоршања представљају многи разноврсни механизми, али за већину њих универзална и најважнија веза је хипоксија.

Симптоми вишеструких траума

Клиничка слика комбиноване трауме зависи од природе, комбинације и тежине њених компоненти, важан елемент је међусобно погоршање. У почетном (акутном) периоду може доћи до неслагања између видљивих оштећења и тежине стања (степен хемодинамских поремећаја, отпорност на терапију), што захтева повећану пажњу лекара ради благовременог препознавања свих компоненти политравме. У раном постшокном периоду (након заустављања крварења и стабилизације системске хемодинамике), жртве имају прилично велику вероватноћу развоја АРДС-а, акутних поремећаја системског метаболизма, коагулопатских компликација, масне емболије, отказивања јетре и бубрега. Дакле, карактеристична карактеристика прве недеље је развој вишеструког инфаркта миокарда.

Следећа фаза трауматске болести карактерише се повећаним ризиком од инфективних компликација. Могуће су различите локализације процеса: инфекција ране, пнеумонија, апсцеси у трбушној дупљи и ретроперитонеалном простору. Као патогени могу деловати и ендогени и нозокомијални микроорганизми. Постоји велика вероватноћа генерализације инфективног процеса - развоја сепсе. Висок ризик од инфективних компликација код политравме последица је секундарне имунодефицијенције.

Током периода опоравка (обично продуженог), преовлађују астенични феномени, а долази до постепене корекције системских поремећаја и функционалних поремећаја у функционисању унутрашњих органа.

Разликују се следеће карактеристике комбиноване трауме:

• објективне тешкоће у дијагностиковању оштећења,
• међусобни терет,
• комбинација повреда које искључују или компликују спровођење одређених дијагностичких и терапијских мера,
• висока учесталост тешких компликација (шок, акутна бубрежна инсуфицијенција, акутна бубрежна инсуфицијенција, кома, коагулопатија, масна и тромбоемболија итд.)

Прави се разлика између раних и касних компликација трауме.

Компликације ране менструације (првих 48 сати):

• губитак крви, хемодинамски поремећаји, шок,
• масна емболија,
• коагулопатија,
• поремећај свести,
• ОПН,
• поремећаји дисања,
• дубока венска тромбоза и плућна емболија,
• хипотермија.

Касне компликације:

• заразне (укључујући и болничке) и сепсу,
• неуролошки и трофички поремећаји,
• ПОН.

Домаћи истраживачи обједињују ране и касне манифестације политравме под концептом „трауматске болести“. Трауматска болест је патолошки процес узрокован тешком механичком траумом, а промена водећих фактора патогенезе одређује природни редослед периода клиничког тока.

Периоди трауматске болести (Брјусов П.Г., Нечајев Е.А., 1996):

• шок и други акутни поремећаји - 12-48 сати,
• ПОН - 3-7 дана,
• заразне компликације или посебан ризик од њиховог настанка - 2 недеље - 1 месец или више,
• одложена реконвалесценција (неуролошки и трофички поремећаји) - од неколико недеља до неколико месеци.

Класификација политравме

Према дистрибуцији трауматских повреда:

• изолована траума - појава изолованог трауматског фокуса у једној анатомској регији (сегменту),
• вишеструки - више од два трауматска жаришта у једној анатомској регији (сегменту) или унутар једног система,
• комбиновано - појава више од два трауматска жаришта (изолована или вишеструка) у различитим анатомским областима (сегментима) или оштећење више од два система или шупљина, или шупљина и једног система,
• комбиновани - резултат утицаја више од два физичка фактора.

По тежини трауматских повреда (Рожински ММ, 1982):

• повреда која није опасна по живот - све врсте механичких оштећења без значајног поремећаја функционисања тела и непосредне опасности по живот повређеног,
• опасно по живот - анатомско оштећење виталних органа и регулаторних система које се може хируршки елиминисати благовременим пружањем квалификоване или специјализоване неге,
• фатално - уништавање виталних органа и регулаторних система који се не могу хируршки елиминисати чак ни уз благовремену квалификовану помоћ.

По локализацији трауматских повреда: глава, врат, груди, абдомен, карлица, кичма, горњи и доњи екстремитети, ретроперитонеални простор.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Дијагноза политравме

Испитивање пацијента омогућава разјашњење тегоба и механизма повреде, што значајно олакшава дијагностичку претрагу и преглед. Често је прикупљање анамнезе тешко због поремећене свести код жртве. Пре прегледа жртве, треба је потпуно свући. Обратите пажњу на општи изглед пацијента, боју коже и слузокоже, пулс, локализацију рана, огреботина, хематома, положај жртве (присилни, пасивни, активни), што вам омогућава да оквирно идентификујете оштећење. Користећи методе перкусије и аускултације, прегледајте грудни кош, палпирајте абдомен. Прегледајте усну дупљу, уклоните слуз, крв, повраћање, уклоњиве протезе, фиксирајте увучени језик. Приликом прегледа грудног коша обратите пажњу на запремину његовог померања, утврдите да ли постоји ретракција или испупчење делова, усисавање ваздуха у рану, оток југуларних вена. Повећање пригушених срчаних тонова, откривено аускултацијом, може бити знак оштећења срца и тампонаде.

За објективну процену стања жртве, тежине повреда и прогнозе користе се Глазгова скала коме, APACHE I, ISS и TRISS.

Већина активности приказаних на слици се обавља истовремено.

Код стабилних пацијената, ЦТ лобање и мозга се врши пре прегледа абдомена.

Ако су пацијенти у нестабилном стању (постоје фокални неуролошки симптоми, према подацима ултразвука и перитонеалног лаважа - слободна течност у трбушној дупљи) инфузиона терапија је у стању да одржи безбедан ниво крвног притиска, онда се ЦТ главе изводи пре лапаротомије.

Док се не процени неуролошки статус, најбоље је не преписивати седативе жртвама. Ако пацијент има респираторне поремећаје и/или поремећену свест, неопходно је осигурати поуздану проходност дисајних путева и стално праћење оксигенације крви.

Да би се одабрала исправна тактика лечења и редослед хируршких интервенција, неопходно је што брже утврдити доминантне повреде (које тренутно одређују тежину стања жртве). Вреди напоменути да временом различите повреде могу преузети водеће место. Лечење вишеструких повреда конвенционално се дели на три периода: реанимацију, лечење и рехабилитацију.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Инструменталне студије

Хитна истраживања

• перитонеално испирање,
• ЦТ лобање и мозга,
• Рендгенски снимак (груди, карлица), ако је потребно - ЦТ,
• Ултразвук абдоминалне и плеуралне шупљине, бубрега

У зависности од тежине стања и листе неопходних дијагностичких процедура, све жртве су условно подељене у три класе:

1. Први - тешке, животно угрожавајуће повреде, постоје изражени неуролошки, респираторни и хемодинамски поремећаји. Дијагностичке процедуре: рендген грудног коша, абдоминални ултразвук, ехокардиографија (ако је потребно). Паралелно се спроводе мере реанимације и хитног лечења: интубација трахеје и вештачка вентилација (у случају тешке ТБИ, респираторне дисфункције), пункција и дренажа плеуралне шупљине (у случају масивног плеуралног излива), хируршко заустављање крварења.
2. Друго - тешке повреде, али на позадини масивне инфузионе терапије, стање жртава је релативно стабилно. Преглед пацијената је усмерен на проналажење и елиминисање потенцијално животно угрожавајућих компликација: ултразвук абдоминалних органа, рендген грудног коша у четири положаја, ангиографија (са накнадном емболизацијом извора крварења), ЦТ мозга.
3. Трећа група су жртве у стабилном стању. За брзу и тачну дијагнозу повреда и одређивање даље тактике, таквим пацијентима се препоручује да се подвргну ЦТ-у целог тела.

Лабораторијска истраживања

Сви потребни лабораторијски тестови су подељени у неколико група:

Доступно у року од 24 сата, резултати су спремни за сат времена

• одређивање хематокрита и концентрације хемоглобина, диференцијални број леукоцита,
• одређивање концентрације глукозе, Na+, K хлорида, уреје и креатинина у крви,
• одређивање параметара хемостазе и коагулације - PTI, протромбинско време или INR, APTT, концентрација фибриногена и број тромбоцита,
• општа анализа урина.

Доступно у року од 24 сата, резултат је спреман за 30 минута, а код пацијената са тешким поремећајима оксигенације и вентилације се изводе одмах:

• гасна анализа артеријске и венске крви (paO2, SaO2, pvO2, SvO2, paO2/FiO2), индикатори ацидобазне равнотеже

Доступно свакодневно:

• микробиолошко одређивање патогена и његове осетљивости на антибиотике,
• одређивање биохемијских параметара (креатинин фосфокиназа, ЛДХ са фракцијама, серумска алфа-амилаза, АЛТ, АСТ, концентрација билирубина и његових фракција, активност алкалне фосфатазе, γ-глутамил транспептидаза, итд.),
• праћење концентрације лекова (срчаних гликозида, антибиотика итд.) у биолошким течностима организма (пожељно).

Када се пацијент прими у болницу, одређује се његова крвна група и Рх фактор, и врше се тестови на инфекције које се преносе крвљу (ХИВ, хепатитис, сифилис).

У одређеним фазама дијагнозе и лечења жртава, може бити корисно проучити концентрацију миоглобина, слободног хемоглобина и прокалцитонина.

Праћење

Стална запажања

• контрола откуцаја срца и ритма,
• пулсна оксиметрија (С 02),
• концентрација CO2 у издахнутој гасној смеши (за пацијенте на вештачкој вентилацији),
• инвазивно мерење артеријског и централног венског притиска (ако је стање жртве нестабилно),
• мерење централне температуре,
• инвазивно мерење централне хемодинамике коришћењем различитих метода (термодилуција, транспулмонална термодилуција - у случају нестабилне хемодинамике, шока, ARDS-а).

Редовно извођена посматрања

• мерење крвног притиска манжетном,
• мерење ударног оптерећења (SV),
• одређивање телесне тежине,
• ЕКГ (за пацијенте старије од 21 године).

Инвазивне методе (катетеризација периферних артерија, десног срца) су индиковане код жртава са нестабилном хемодинамиком (резистентном на лечење), плућним едемом (на позадини инфузионе терапије), као и код пацијената којима је потребно праћење артеријске оксигенације. Катетеризација десног срца се такође препоручује жртвама са АЛИ/АРДС којима је потребна респираторна подршка.

Потребна је опрема и објекти за одељење интензивне неге

• Опрема за пружање респираторне подршке.
• Комплети за реанимацију (укључујући Амбу кесе и маске за лице различитих величина и облика) - за пребацивање пацијената на механичку вентилацију.
• Ендотрахеалне и трахеостомске цеви различитих величина са манжетнама ниског притиска и без манжетне (за децу).
• Опрема за аспирацију садржаја усне дупље и респираторног тракта са сетом катетера за једнократну употребу.
• Катетери и опрема за обезбеђивање трајног венског васкуларног приступа (централног и периферног).
• Комплети за извођење торакоцентезе, дренаже плеуралних шупљина, трахеостомије.
• Специјални кревети.
• Пејсмејкер (опрема за пејсмејкер).
• Опрема за загревање жртве и контролу температуре у просторији.
• Ако је потребно, уређаји за терапију замене бубрежне функције и екстракорпоралну детоксикацију.

Индикације за хоспитализацију

Сви повређени са сумњом на политравму хоспитализују се ради прегледа и лечења у болници са могућностима специјализоване неге. Потребно је придржавати се логичне стратегије хоспитализације која у крајњој линији омогућава што бржи опоравак повређеног са најмањим бројем компликација, него једноставно што брже доставити пацијента у најближу медицинску установу. Стање већине повређених са комбинованом траумом се у почетку процењује као тешко или изузетно тешко, па се хоспитализују на одељењу интензивне неге. Уколико је операција неопходна, интензивна нега се користи као преоперативна припрема, њена сврха је одржавање виталних функција и минимално довољна припрема пацијента за операцију. У зависности од природе повреде, пацијентима је потребна хоспитализација или премештај у специјализоване болнице - повреда кичмене мождине, опекотине, микрохирургија, тровање, психијатрија.

Индикације за консултације са другим специјалистима

Лечење жртава са тешком комбинованом траумом захтева укључивање специјалиста из различитих области. Само комбиновањем напора лекара интензивне неге, хирурга различитих специјализација, трауматолога, радиолога, неуролога и других специјалиста можемо се надати повољном исходу. Успешно лечење таквих пацијената захтева координацију и континуитет у деловању медицинског особља у свим фазама неге. Предуслов за постизање најбољих резултата у лечењу вишеструких траума је обучено медицинско и сестринско особље, како у болничкој, тако и у прехоспиталној фази неге, ефикасна координација хоспитализације жртве у медицинској установи где ће јој се одмах пружити специјализована нега. Већини пацијената са вишеструким траумама је потребан дуготрајан рестауративни и рехабилитациони третман након главног курса лечења уз укључивање лекара релевантних специјалности.

Лечење вишеструких траума

Циљеви лечења - интензивна терапија за жртве са комбинованом траумом - систем терапијских мера усмерених на спречавање и исправљање поремећаја виталних функција, обезбеђивање нормалних реакција организма на повреду и постизање стабилне компензације.

Принципи пружања помоћи у почетним фазама:

• обезбеђивање проходности дисајних путева и стезања грудног коша (у случају продорних рана, отвореног пнеумоторакса),
• привремено заустављање спољашњег крварења, приоритетна евакуација жртава са знацима континуираног унутрашњег крварења,
• обезбеђивање адекватног васкуларног приступа и рано започињање инфузионе терапије,
• анестезија,
• имобилизација прелома и опсежних повреда транспортним удлагама,
• пажљив транспорт жртве ради пружања специјализоване медицинске помоћи.

Општи принципи лечења жртава са вишеструким повредама

• најбрже могуће обнављање и одржавање адекватне перфузије ткива и размене гасова,
• ако су потребне опште мере реанимације, оне се спроводе у складу са ABC алгоритмом (Дишајни путеви, Дисање, Циркулација - проходност дисајних путева, вештачко дисање и индиректна масажа срца),
• адекватно ублажавање бола,
• обезбеђивање хемостазе (укључујући хируршке и фармаколошке методе), корекција коагулопатија,
• адекватно обезбеђивање енергетских и пластичних потреба тела,
• праћење стања пацијента и повећана будност у вези са могућим развојем компликација.

Терапија за поремећаје циркулације

• Неопходно је стално праћење стања жртве.
• Жртве често имају хипотермију и вазоконстрикцију, што може да прикрије и отежава благовремено препознавање хиповолемије и поремећаја периферне циркулације.
• Прва фаза хемодинамске подршке је увођење инфузионих раствора за брзо обнављање адекватне перфузије. Изотонични кристалоидни и изоонкотски колоидни раствори имају исту клиничку ефикасност. За одржавање хемодинамике (након обнављања волуменског статуса) понекад је индиковано увођење вазоактивних и/или кардиотоничних лекова.
• Праћење транспорта кисеоника нам омогућава да идентификујемо развој вишеструке органске дисфункције раније него што се појаве њене клиничке манифестације (појављују се 3-7 дана након повреде).
• Уколико се метаболичка ацидоза повећа, потребно је проверити адекватност интензивне терапије која се примењује, искључити скривено крварење или некрозу меких ткива, акутну срчану инсуфицијенцију и оштећење миокарда, као и акутну бубрежну инсуфицијенцију.

Корекција респираторних поремећаја

Свим жртвама се прописује имобилизација врата док се не искључе преломи и нестабилност вратних пршљенова. Пре свега, код несвесних пацијената се искључује траума врата. У ту сврху се врши рендгенски преглед, а жртву прегледа неуролог или неурохирург.

Ако је пацијент на вештачкој вентилацији, пре њеног прекидања, потребно је осигурати да је хемодинамика стабилна, параметри размене гасова задовољавајући, метаболичка ацидоза елиминисана и да је повређени адекватно загрејан. Ако је стање пацијента нестабилно, препоручљиво је одложити прелазак на спонтано дисање.

Ако пацијент самостално дише, мора се обезбедити снабдевање кисеоником како би се одржала адекватна артеријска оксигенација. За постизање довољне дубине дисања користи се недепресивна, али ефикасна анестезија, која спречава плућну ателектазу и развој секундарне инфекције.

Приликом предвиђања дуготрајне механичке вентилације, назначено је што раније формирање трахеостоме.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Трансфузијска терапија

Адекватан транспорт кисеоника је могућ при концентрацији хемоглобина већој од 70-90 г/л. Међутим, код жртава са хроничним кардиоваскуларним болестима, тешком метаболичком ацидозом, ниским ЦО и парцијалним притиском кисеоника у мешовитој венској крви, неопходно је одржавати вишу вредност - 90-100 г/л.

У случају поновљеног крварења или развоја коагулопатије, потребна је резерва масе црвених крвних зрнаца, усклађена са крвном групом и Рх фактором.

Индикације за употребу ФФП су масивни губитак крви (губитак волумена циркулишуће крви за 24 сата или половине за 3 сата) и коагулопатија (тромбинско време или АПТТ више од 1,5 пута дуже од нормалног). Препоручена почетна доза ФФП је 10-15 мл/кг телесне тежине пацијента.

Неопходно је одржавати број тромбоцита изнад 50x10 ⁹ /л, а код жртава са масивним крварењем или тешком трауматичком повредом мозга - изнад 100x10 ⁹ /л. Почетна запремина донорских тромбоцита је 4-8 доза или 1 доза концентрата тромбоцита.

Индикација за употребу фактора коагулације крви VIII (криопреципитат) је смањење концентрације фибриногена на мање од 1 г/л. Његова почетна доза је 50 мг/кг.

У интензивној нези тешког крварења код затворених повреда, препоручује се употреба фактора VII коагулације крви. Почетна доза лека је 200 мцг/кг, затим после 1 и 3 сата - 100 мцг/кг.

Анестезија

Адекватно ублажавање бола је неопходно како би се спречио развој хемодинамске нестабилности и повећање респираторне екскурзије грудног коша (посебно код пацијената са повредама грудног коша, абдомена и кичме).

Локална анестезија (у одсуству контраиндикација у облику локалне инфекције и коагулопатије), као и методе аналгезије које контролише пацијент, доприносе бољем ублажавању бола.

Опиоиди се користе у акутном периоду повреде. НСАИЛ су ефикаснији у ублажавању болова код оштећења костију. Међутим, могу изазвати коагулопатију, стрес чиреве желудачне и цревне слузокоже и бубрежну дисфункцију.

Приликом одређивања индикација за ублажавање бола, важно је запамтити да анксиозност и узнемиреност жртве могу бити узроковани разлозима који нису бол (оштећење мозга, инфекција итд.)

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Исхрана

Рана примена нутритивне подршке (одмах након нормализације централне хемодинамике и перфузије ткива) доводи до значајног смањења броја постоперативних компликација.

Можете користити тоталну парентералну или ентералну исхрану, као и њихове комбинације. Док је жртва у тешком стању, дневна енергетска вредност исхране је најмање 25-30 kcal/kg. Пацијента треба што пре пребацити на тоталну ентералну исхрану.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Инфективне компликације

Развој заразних компликација у великој мери зависи од локације повреде и природе оштећења (отворено или затворено, да ли је рана контаминирана). Може бити потребно хируршко лечење, профилакса тетануса, антибактеријска терапија (од једног рецепта до лечења током неколико недеља).

Интравенски катетери уметнути током хитних процедура и процедура реанимације (понекад без поштовања асептичних услова) морају се заменити.

Пацијенти са вишеструким повредама имају повећан ризик од развоја секундарних инфекција (посебно инфекција респираторног тракта и површине ране повезаних са катетеризацијом великих крвних судова, трбушне дупље и ретроперитонеалног простора). За њихову благовремену дијагнозу неопходно је редовно (свака 3 дана) спроводити бактериолошка испитивања телесне средине (крв, урин, трахеобронхијални аспират, испуштање из дренаже), као и пратити могућа жаришта инфекције.

Периферне повреде и компликације

Када је повређен уд, често се оштећују живци и мишићи, крвни судови се тромбозирају, а снабдевање крвљу је поремећено, што на крају може довести до развоја компресионог синдрома и рабдомиолизе. Потребна је повећана будност у вези са развојем ових компликација како би се корективна операција извршила што је пре могуће, ако је потребно.

Да би се спречили неуролошки и трофички поремећаји (декубитуси, трофични улкуси), користе се посебне методе и опрема (посебно, специјални душеци и кревети против декубитуса који омогућавају потпуну кинетичку терапију).

Превенција озбиљних компликација

Да би се спречио развој дубоке венске тромбозе, прописују се препарати хепарина. Њихова употреба је посебно важна након ортопедских операција на доњим екстремитетима, карлици и током дуже имобилизације. Треба напоменути да је примена малих доза нискомолекуларних хепарина повезана са мањим бројем хеморагичних компликација него лечење нефракционисаним препаратима.

Инхибитори протонске пумпе су најефикаснији у спречавању стресних улкуса гастроинтестиналног тракта.

Превенција нозокомијалних инфекција

Редовно праћење стања пацијента је неопходно ради благовременог откривања и корекције могућих касних компликација (панкреатитис, некалкулозни холециститис, PON), које могу захтевати поновљене лапаротомије, ултразвук и ЦТ.

Лечење политерама лековима

Фаза мера реанимације

Ако се интубација трахеје изврши пре централне венске катетеризације, адреналин, лидокаин и атропин се могу применити ендотрахеално, повећавајући дозу за 2-2,5 пута у поређењу са оном потребном за интравенозну примену.

За надокнаду БЦЦ-а, најприкладније је користити физиолошке растворе. Употреба раствора глукозе без праћења гликемије је непожељна због негативног дејства хипергликемије на централни нервни систем.

Током реанимације, адреналин се примењује почевши од стандардне дозе од 1 мг сваких 3-5 минута; ако је неефикасан, доза се повећава.

Натријум бикарбонат се примењује у случајевима хиперкалемије, метаболичке ацидозе и продуженог циркулаторног застоја. Међутим, у овом другом случају, лек се може користити само уз трахеалну интубацију.

Добутамин је индикован код пацијената са ниским нивоом срчаног угљеника (CO) и/или ниским сатурацијом мешовитих венских кисеоника, али адекватним одговором крвног притиска на инфузионо оптерећење. Лек може изазвати смањење крвног притиска и тахиаритмију. Код пацијената са знацима оштећења протока крви у органима, примена добутамина може побољшати параметре перфузије повећањем CO. Међутим, рутинска употреба лека за одржавање централних хемодинамских параметара на супранормалном нивоу [срчани индекс преко 4,5 L/(min xm² ⁾ ] није повезана са значајним побољшањем клиничких исхода.

Допамин (допамин) и норепинефрин ефикасно повећавају крвни притисак. Пре њихове употребе, неопходно је осигурати адекватно надокнађивање волумена циркулишуће крви. Допамин повећава срчани излаз, али је његова употреба у неким случајевима ограничена због развоја тахикардије. Норепинефрин се користи као ефикасан вазопресорски лек.

Употреба ниских доза допамина за подршку функције бубрега се не препоручује.

Фенилефрин (мезатон) је алтернативни лек за повећање крвног притиска, посебно код пацијената склоних тахиаритмији.

Употреба адреналина је оправдана код пацијената са рефракторном хипотензијом. Међутим, његова употреба често изазива нежељене ефекте (на пример, може смањити мезентерични проток крви и изазвати развој перзистентне хипергликемије).

Да би се одржале адекватне вредности средњег артеријског притиска и срчаног излаза, могућа је истовремена одвојена примена вазопресора (норепинефрин, фенилефрин) и инотропних лекова (добутамин).

Немедикаментозно лечење политравме

Индикације за хитну трахеалну интубацију:

• Опструкција дисајних путева, укључујући умерено до тешко оштећење меких ткива лица, костију лица и опекотине дисајних путева.
• Хиповентилација.
• Тешка хипоксемија услед удисања О2.
• Депресија свести (Глазговска скала коме мање од 8 поена).
• Срчана инсуфицијенција.
• Тешки хеморагични шок.

Смернице за хитну трахеалну интубацију

• Главна метода је оротрахеална интубација директним ларингоскопом.
  • Ако пацијент има очуван мишићни тонус (доња вилица се не може померити), онда се фармаколошки лекови користе за постизање следећих циљева:
    • неуромускуларна блокада,
    • седација (ако је потребно),
    • одржавање безбедног нивоа хемодинамике,
    • превенција интракранијалне хипертензије,
    • спречавање повраћања.

Повећање безбедности и ефикасности поступка зависи од:

• из искуства лекара,
• праћење пулсне оксиметрије,
• одржавање вратне кичме у неутралном (хоризонталном) положају,
• притисак на подручје тироидне хрскавице (Селикова техника),
• Праћење нивоа CO2.

Коникотомија је индикована ако гласне жице нису видљиве током ларингоскопије или је орофаринкс испуњен великом количином крви или повраћања.

Ларингеална маска за дисајне путеве је алтернатива коникотомији када нема довољно искуства у њеном извођењу.

Хируршко лечење политравме

Главни проблем код вишеструких траума је избор оптималног времена и обима хируршких интервенција.

Код пацијената којима је потребна хируршка хемостаза, интервал између повреде и операције треба да буде што краћи. Жртве у хеморагичном шоку са утврђеним извором крварења (упркос успешним почетним мерама реанимације) одмах се оперишу ради дефинитивне хируршке хемостазе. Жртве у хеморагичном шоку са неидентификованим извором крварења одмах се додатно прегледају (укључујући ултразвук, ЦТ и лабораторијске методе).

Операције које се изводе у случајевима вишеструких траума подељене су на:

• хитно првог приоритета - хитно, усмерено на отклањање директне претње по живот,
• хитно другог приоритета - осмишљено да елиминише претњу од развоја компликација опасних по живот,
• хитно трећег приоритета - обезбедити превенцију компликација у свим фазама трауматске болести и повећати вероватноћу доброг функционалног исхода.

Касније се изводе реконструктивне и рестауративне операције и интервенције како би се решиле настале компликације.

Приликом лечења жртава у изузетно тешком стању, препоручује се придржавање тактике „контроле штете“. Главни постулат овог приступа је извођење хируршких интервенција у минималном обиму (кратко време и најмања траума) и само ради отклањања непосредне претње по живот пацијента (на пример, заустављање крварења). У таквим ситуацијама, операција се може обуставити ради мера реанимације, а након корекције грубих повреда хомеостазе, наставити. Најчешће индикације за употребу тактике „контроле штете“:

• потреба да се убрза завршетак операције код жртава са масивним губитком крви, коагулопатијом и хипотермијом,
• извори крварења који се не могу одмах елиминисати (на пример, вишеструке руптуре јетре, панкреаса са крварењем у трбушну дупљу),
• немогућност зашивања хируршке ране на традиционалан начин.

Индикације за хитне операције су текуће спољашње или унутрашње крварење, механички респираторни поремећаји, оштећење виталних унутрашњих органа и стања која захтевају антишокне мере. Након њиховог завршетка, комплексна интензивна терапија се наставља док се главни витални параметри релативно не стабилизују.

Период релативно стабилног стања жртве након опоравка од шока користи се за извођење хитних хируршких интервенција друге фазе. Операције су усмерене на отклањање синдрома међусобног погоршања (његов развој директно зависи од времена пружања пуне хируршке помоћи). Посебно је важно (ако се не изврши током операција прве фазе) рано отклањање поремећаја главног крвотока у екстремитетима, стабилизација оштећења мишићно-скелетног система, отклањање претње од компликација у случају оштећења унутрашњих органа.

Преломи карличних костију са поремећајем карличног прстена морају бити имобилизовани. Ангиографска емболизација и хируршко заустављање, укључујући тампонаду, користе се за хемостазу.

Хиподинамија је један од важних патогенетских механизама синдрома међусобног погоршања. За његово брзо отклањање користи се хируршка имобилизација вишеструких прелома костију удова лаким шипкастим уређајима за екстрафокалну фиксацију. Ако стање пацијента дозвољава (нема компликација, попут хеморагичног шока), онда употреба раног (у првих 48 сати) хируршког репозиционирања и фиксирања оштећења костију доводи до поузданог смањења броја компликација и смањује ризик од смрти.

Прогноза вишеструких траума

Међу више од 50 класификација предложених за квантитативну процену тежине трауматских повреда и прогнозе болести, само неколико је добило широку употребу. Главни захтеви за системе бодовања су висока прогностичка вредност и једноставност коришћења:

• TRISS (Скор за процену тежине трауматске повреде), ISS (Скор за процену тежине повреде), RTS (Ревидирани скор за трауму) су посебно развијени за процену тежине повреде и прогнозе за живот.
• APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation - скала за процену акутних и хроничних функционалних промена), SAPS (SimpliFied Acute Physiology Score - поједностављена скала за процену акутних функционалних промена) користе се за објективну процену тежине стања и прогнозу исхода болести већине пацијената на одељењу интензивне неге (APACHE II се не користи за процену стања жртава опекотина).
• SOFA (секвенцијална процена отказивања органа) и MODS (скор вишеструке органске дисфункције) омогућавају динамичку процену тежине дисфункције органа, као и процену и предвиђање резултата лечења.
• ГЦС (Глазговска скала коме) се користи за процену тежине оштећене свести и прогнозе болести код пацијената са оштећењем мозга.

Тренутно се међународни стандард за процену стања жртава са вишеструким повредама сматра TRISS системом, који узима у обзир старост пацијента и механизам повреде (састоји се од ISS и RTS скала).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]