Аскаридоза

Аскаридоза (лат. ascaridosis) је хелминтијаза из групе цревних нематодоза узрокованих ваљкастим црвима (обично Ascaris lumbricoides), коју у раној фази карактеришу алергијске појаве, а у касној фази диспептичке појаве и компликације када хелминти продру у друге органе, као и као последица цревне опструкције или спазма.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиологија аскаридозе

Аскаридоза је геохелминтијаза. Извор контаминације животне средине је само особа са аскаридозом. Инфицира се гутањем инвазивних јаја. Контаминирано поврће, бобице, други прехрамбени производи, вода и руке служе као фактори преноса. У умереној климатској зони, сезона инфекције траје до 7 месеци - од априла до октобра, у топлим, влажним климатским условима - током целе године.

Женка аскариса полаже до 240.000 јаја дневно. Максималан број јаја се ослобађа у 5-6 месеци живота женке. До 7. месеца овулација се завршава и женка престаје да ослобађа јаја.

Да би јаја постала инвазивна, неопходни су следећи услови: кисеоник, влажност ваздуха од најмање 8%, температура од 12-37 °C и одређено време. Под оптималним условима (температура од 24-30 °C и влажност ваздуха од 90-100%), у јајету се 2-3 недеље након првог пресвлачења формира инвазивна ларва која може заразити људе. Развој јаја траје дуже у умереним и хладним климатским условима него у топлим. Под повољним условима, јаја могу остати одржива и до 10 година.

У умереној клими, развој јаја у земљишту почиње у априлу-мају. Зими се не дешава развој јаја. У мају-јулу ће се у јајету формирати инвазивне ларве. Инфекција људи јајима инвазивних аскарида може се десити током целе године, јер су отпорна на спољашње утицаје и дуго остају одржива. Највећи број инвазивних јаја се акумулира у земљишту у летње-јесењем периоду, када долази до масовне инфекције популације аскаридозом. Најдужа сезона инфекције се примећује на југу, а најкраћа - у северним регионима. Највећи степен инвазије популације одраслим аскаридима јавља се зими, а најнижи - почетком лета.

Фактори преношења аскаридозе су земљиште контаминирано јајима аскарида, поврће, бобичасто воће, воће и вода. Отпадне воде из канализације или фекалне материје из оближњих тоалета могу ући у водене површине. Муве и бубашвабе могу бити механички преносиоци јаја.

Људи се заражавају директним контактом са земљиштем које садржи инвазивна јаја. Ако се не поштују правила личне хигијене, јаја из земљишта могу ући у уста особе неопраним рукама. Инфекција се може догодити кроз разне кућне предмете и прехрамбене производе контаминиране јајима аскариса. Јаја могу ући у стамбене просторије прашином или се могу унети на ђоновима ципела.

Жаришта аскаридозе варирају у интензитету преноса инвазије, у зависности од степена контаминације спољашње средине јајима инвазивних аскаридозних бактерија, санитарних услова, хигијенских вештина становништва и климатских фактора. Жаришта аскаридозе се обично формирају у руралним подручјима или у оним деловима градова где постоје извори инфекције, недовољно побољшање санитарних услова, постоје карактеристике живота и економске активности које доприносе продору инвазивних јаја из спољашње средине на људе. У градовима људи најчешће оболевају од аскаридозе након повратка из руралних подручја, са баштенских парцела и летњих викендица, где се недезинфиковани људски измет понекад користи као ђубриво, као и приликом једења неопраног поврћа и воћа, бобичастог воћа донетог из жаришта аскаридозе и приликом непоштовања правила личне хигијене.

Осетљивост на аскаридозу је висока. У подручјима са високом епидемијом, до 90% деце је болесно од аскаридозе. То се објашњава чињеницом да аскаридоза не оставља никакав изражен имунитет.

Аскаридоза је најчешћа хелминтијаза на свету. Према подацима СЗО, више од 1,2 милијарде људи је заражено аскаридозом у свету. Од њих, приближно 100.000 умре од ове инвазије сваке године. Аскаридоза је честа у 153 од 218 земаља света, које се налазе у умереним, суптропским и тропским климатским зонама.

Више од 50% испитане популације је заражено аскаридозом у Нигерији, Конгу, Бразилу, Еквадору, Ираку, Малезији, Авганистану, Индонезији. Аскаридоза је веома ретка у пустињским, полупустињским и зонама пермафроста.

У ендемским жариштима, људи развијају имунитет на суперинвазију и реинвазију. Имуни одговор је израженији током периода паразитизма ларвалних стадијума хелминта, који су у процесу миграције. Имунолошке реакције против ларви хелминта штите домаћина од неконтролисаног повећања интензитета инвазије током поновљене инфекције. За становнике ендемских жаришта, подложних честим поновљеним инфекцијама, карактеристичан је развој одређеног имунитета и, сходно томе, цревна инвазија ниског интензитета.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Узроци аскаридијазе

Аскаридозу изазива Ascaris lumbricoides, који припада типу Nematheiminthes, класи Nematoda, реду Rhabditida, породици Oxyuridae. У циклусу развоја A. lumbricoides разликују се следеће фазе: полно зрео облик, јаје, инвазивно јаје, ларва.

Због значајних морфолошких и метаболичких промена у различитим фазама развоја код ваљкастих црва, као и код других врста хелминта, егзогени и ендогени антигени и њихова имуногена својства се значајно мењају.

Зреле јединке имају дугачко, танко, беличасто-ружичасто тело. Женка је 20-40 цм x 3-6 мм, мужјак - 15-25 цм x 2-4 мм. Отвор уста, који се налази на предњем крају тела, окружен је са три кутикуларне усне. Реп је кратак, код мужјака је савијен ка вентралној страни. Унутрашња структура је типична за нематоде. Зреле ваљкасте глисте паразитирају у танком цреву људи, хранећи се садржајем црева. Свака женка дневно положи до 240.000 оплођених и неоплођених јаја. Оплођена јаја (50-70 x 40-50 µм) су скоро сферна или издужена, жуте или жуто-смеђе боје, имају три мембране. Под повољним условима околине (кисеоник, висока влажност, температура 20-25 °C), развој ларве у јајету траје 2-3 недеље. Зреле ларве могу преживети 20 дана на температури од -20...-27 °C. На -30 °C, ларве брзо угину, а температура од 47 °C узрокује њихову смрт у року од 1 сата.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Циклус развоја аскаридозе

Особа се заражава аскаридозом гутањем јаја која садрже ларве које су достигле инвазивни стадијум. У танком цреву особе, ларве се ослобађају из јајних мембрана, продиру кроз цревни зид у крвне судове и мигрирају кроз крвоток и ткива домаћина. Са протоком крви улазе у порталну вену, судове јетре, доњу шупљу вену, десну преткомору и кроз плућну артерију у капиларе алвеола плућа.

Кроз зидове капилара, ларве продиру у шупљину алвеола, затим у бронхиоле и мигрирају дуж дисајних путева. Из трахеје, искашљавањем спутума, ларве улазе у ждрело, други пут се гутају и поново завршавају у танком цреву. Током миграције, ларве се два пута пресвлаче и повећавају се у величини од 0,19-0,25 мм до 1,5-2,2 мм. Миграција ларви аскарида траје око две недеље. У цревима, ларве расту, поново се пресвлаче и постају полно зреле после 2-2,5 месеца. Животни век одраслих аскарида је око 1 године.

Патогенеза аскаридозе

Патогенеза аскаридозе је различита током периода миграције ларви у крви и њиховог боравка у респираторним органима и током периода паразитизма одраслих хелминта у танком цреву особе. Из инвазивних јаја аскарида у танком цреву особе излазе рабдитиформне ларве, које продиру у дебљину слузокоже након 3-4 сата.

Затим, ларве мигрирају кроз систем порталне вене до јетре, па у плућа, где настављају да се развијају 1-2 недеље. У јетри 5-6. дана након инфекције и у плућима (10. дана), ларве се пресвлаче. У плућима, пробијајући капиларну мрежу и зидове алвеола, продиру у лумен бронхија и крећу се дуж дисајних путева до орофаринкса. Са прогутаном пљувачком и храном, ларве поново улазе у танко црево, где се претварају у полно зреле мужјаке и женке, након што су се претходно још два пута пресвукле. Трајање миграције ларви је око 2 недеље, а сазревање женки пре почетка полагања јаја траје више од 10 недеља. У људском телу, одрасла јединка живи 11-13 месеци.

У раној фази миграције, патолошке промене се заснивају на сензибилизацији организма производима метаболизма, митарења и распадања мртвих ларви. Алергени аскарида су најјачи међу алергенима паразитског порекла. Уз интензивну инвазију, примећују се механичка оштећења зида танког црева, крвних судова, ткива јетре и плућа. Такође се примећују еозинофилни инфилтрати у плућима, капиларна стаза и хеморагије. Клиничке манифестације у касној цревној фази повезане су са механичким дејством хелминта и њихових метаболичких продуката на цревну слузокожу, што доводи до поремећаја варења, моторичке функције, дисбаланса азота и хиповитаминозе. Један од полипептида које лучи аскарид има токсични ефекат на централни нервни систем. Аскарид може мигрирати изван танког црева: у жучне и панкреасне канале, слепо црево и респираторни тракт. Понекад накупљања ваљкастих црва доводе до цревне опструкције, волвулуса и инвагинације. Цревна опструкција се често јавља уз интензивну инвазију, а инвагинација се јавља уз присуство појединачних хелминта или више јединки истог пола. Ваљкасти црви значајно сузбијају имунолошку реактивност домаћина.

Током паразитизма одраслих ваљкастих црва у цревима, сензибилизација организма се наставља. У патогенези цревне фазе главну улогу игра интоксикација организма токсичним отпадним производима ваљкастих црва, што резултира поремећајима дигестивног, нервног, репродуктивног и других система. Хелминти механички делују на цревну слузокожу, што доводи до њене промене: поремећено је паријетално варење, отежана је апсорпција и асимилација протеина, масти, витамина, смањује се активност ензима лактазе итд.

Симптоми аскаридозе

Постоје два клиничка стадијума болести - рана (миграција) и касна (цревна). Симптоми аскаридозе у раној фази су често одсутни. У клинички израженом облику, другог-трећег дана након инфекције, јављају се симптоми аскаридозе као што су малаксалост, слабост, субфебрилно стање. Примећују се уртикаријални осипи на кожи, могуће је увећање слезине и јетре. Типичнији симптомски комплекс је оштећење плућа са формирањем пролазних инфилтрата, који се утврђују радиолошки, и еозинофилијом у периферној крви (Лефлеров синдром). У овим случајевима се јавља сув кашаљ, понекад са спутумом са крвним пругама, отежаним дахом, болом у грудима, гушењем. У плућима се чује суво и влажно хрипање.

У цревној фази, аскаридоза код одраслих се често јавља са благим симптомима или асимптоматски. Уочени симптоми аскаридозе (губитак апетита, мучнина, понекад повраћање, грчеви у стомаку, дијареја или нестабилна столица) нису баш специфични. Здравље пацијената се погоршава, смањује се њихова радна способност, јављају се главобоље и вртоглавица.

Код деце се у раним фазама аскаридозе може развити пнеумонија, а уз интензивну инвазију може доћи до тешке интоксикације. Телесна тежина се смањује, деца постају хировита, расејана, могући су епилептиформни напади, менингизам и Менијеров синдром; анализе крви показују нормо- и хипохромну анемију, еозинофилију.

Компликације аскаридозе

Постоје цревне и екстраинтестиналне компликације аскаридозе, које се јављају у касној фази инвазије и често су узроковане повећаном покретљивошћу одраслих хелминта. Најчешћа компликација, посебно код деце узраста од 4 до 8 година, је цревна опструкција. Код деструктивних промена у цревној слузокожи или након хируршких интервенција, могући су продор ваљкастих црва у трбушну дупљу и развој перитонитиса. Уношење хелминта у жучне и панкреасне канале може довести до механичке жутице, реактивног панкреатитиса, у случају секундарне бактеријске инфекције развијају се гнојни холангитис, апсцеси јетре, а понекад и апендицитис. Повраћањем, антиперисталтичким покретима, ваљкасти црви могу доспети у једњак, одакле продиру у ждрело, респираторни тракт, изазивајући асфиксију.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Дијагноза аскаридозе

Приликом препознавања ране (миграционе) фазе аскаридозе, потребно је фокусирати се на симптоме оштећења плућа у комбинацији са еозинофилијом крви. Ретко је могуће открити ларве аскаридозе у спутуму. Постоји серолошка дијагностика аскаридозе (ELISA, RLA), али се не користи широко у пракси. У цревној фази, дијагноза се успоставља проналажењем јаја или аскарида у фецесу. Узима се у обзир сезона прегледа. Максимално откривање заражених јединки јавља се у децембру-фебруару. При паразитирању у цревима само мужјака старих или незрелих женки, јаја могу бити одсутна.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Диференцијална дијагноза аскаридозе

Диференцијална дијагностика аскаридозе у фази миграције спроводи се са токсокаријазом, раном фазом других хелминтијаза које карактеришу алергијске манифестације, акутни бронхитис, упала плућа. У цревној фази, готово је немогуће разликовати аскаридозу од хроничних гастроинтестиналних болести на основу клиничких симптома. Уколико се појаве компликације, у зависности од њихове природе, диференцијална дијагностика аскаридозе се спроводи са цревном опструкцијом, холангитисом, апсцесом јетре, панкреатитисом друге етиологије. У овим случајевима су неопходне додатне инструменталне студије (ултразвук абдоминалних органа) и консултација хирурга.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Лечење аскаридијазе

Индикације за хоспитализацију

Лечење аскаридозе се спроводи амбулантно или у дневној болници. Пацијенти са хируршким компликацијама аскаридозе подлежу хоспитализацији.

Лечење аскаридозе лековима

Сви пацијенти са аскаридозом подлежу лечењу антихелминским лековима.

• Албендазол се прописује одраслима у једној дози од 400 мг орално након оброка, деци старији од 3 године - 10 мг/кг у две дозе током 1-3 дана.
• Мебендазол је индикован за одрасле и децу старију од 2 године орално у дози од 100 мг два пута дневно током 3 дана.
• Карбендацим се препоручује за орални пријем 20-30 минута након оброка у дози од 10 мг/кг у три дозе током 3 дана.
• Пирантел се прописује у дози од 10 мг/кг једном орално након оброка.

Приликом узимања назначених антихелминских лекова није потребна посебна дијета нити прописивање лаксатива.

Патогенетски и симптоматски третман аскаридозе је неопходан у случају продужене и интензивне инвазије: користе се пробиотици и ензимски препарати.

Додатни третман за аскаридозу

Уколико дође до хируршких компликација, неопходно је хируршко лечење аскаридозе или инструментална интервенција.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Клинички преглед

Амбулантно посматрање оних који су се опоравили спроводи се 2-3 месеца. Контролне студије фецеса на присуство јаја аскарида спроводе се 3 недеље након завршетка лечења са интервалом од 2 недеље. Ако је лечење неефикасно, курс лечења треба поновити.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Превенција

Аскаридоза се може спречити санитарним побољшањем насељених подручја и заштитом земљишта од фекалне контаминације. У индивидуалној превенцији важно је строго поштовати правила личне хигијене, темељно прати сирово поврће, бобице и воће које се конзумира у храни. У жариштима аскаридозе са стопом инфекције мањом од 10% становништва, 20% становника се подвргава паразитолошком прегледу једном у две године; у жариштима где је заражено више од 10% становника, целокупна популација се прегледа годишње. За дехелминтизацију се користе антихелминтички лекови, узимајући у обзир карактеристике њихове употребе у различитим старосним групама.

Прогноза

Аскаридоза у некомпликованом току има повољну прогнозу. У одсуству поновне инфекције, самоизлечење се јавља након 9-12 месеци због природне смрти хелминта. Компликације аскаридозе су релативно ретке, али представљају озбиљну претњу по здравље и могу довести до смрти, посебно код деце.

[ 34 ]