Антибиотици за хламидију код жена и мушкараца

Најчешћа полно преносива инфекција коју изазивају сићушни микроорганизми – хламидија, тешко се лечи. У великој већини случајева, њен ток је асимптоматски, пацијенти се јављају лекару већ са узнапредовалим обликом болести. Последице хламидије су импресивне. То нису само запаљенски процеси генитоуринарних органа и, као резултат тога, репродуктивна дисфункција код оба пола, већ и озбиљне болести очију, зглобова, лимфних чворова. Антибиотици за хламидију се прописују како би се уништио патоген и елиминисао запаљен процес, као и спречиле опасне компликације. Морају се узимати у строгом складу са лекарским препорукама. Избор лека зависи од облика и стадијума болести.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Индикације антибиотици за хламидију

Инфективне и инфламаторне болести генитоуринарних органа: негонококни уретритис код оба пола; цервицитис, салпингитис, ендометритис код жена, простатитис и орхиепидидимитис код мушкараца, комбиноване лезије генитоуринарних органа, очију и зглобова (Рајтеров синдром).

Антибиотици се прописују особама са позитивним резултатима лабораторијских тестова на хламидију, њиховим сексуалним партнерима и новорођенчадима од мајки са хламидијом.

За ерадикацију хламидије користе се три групе антибактеријских лекова: тетрациклини (обично се прописују за акутне облике болести без компликација људима који претходно нису прошле курс антихламидијске терапије); макролиди (лекови избора за труднице и дојиље); флуорокинолони (антибиотици за хроничну хламидију или за пацијенте са резистентним облицима); често се користе комбинације два антибактеријска лека.

Лекови ових група су способни да продру у ћелију и поремете животни циклус хламидије. Лекови који имају деструктивно дејство на ћелијске зидове и имају ниску способност продирања у ћелију (пеницилин, цефалоспорин, нитроимидазолне групе) су бескорисни у борби против ових микроорганизама.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Образац за издавање

Орални антибиотици се обично прописују за лечење хламидије. Лекови долазе у различитим облицима: таблете, капсуле, прашкови за суспензију, сирупи.

Пошто је главни контингент пацијената млади одрасли, преферирани облик лечења је узимање таблета (капсула).

У случајевима резистентних компликованих облика хламидије, у болници се може прописати курс интравенских ињекција.

Имена лекова за хламидију

Хламидија се скоро увек лечи макролидима. Патоген је веома осетљив на лекове ове групе, поред тога, то су природни антибиотици, ефикаснији од тетрациклинских лекова. Обично се прописује антибиотик са активном супстанцом:

• Азитромицин (лек истог имена, Азитрал, Азитрокс, ЗИ-Фактор, Сумазид и други);
• Јосамицин (лек истог имена, Вилпрафен, Вилпрафен Солутаб).

Други макролиди се такође користе као лекови друге линије (за пацијенте са нетолеранцијом на префериране лекове): еритромицин, кларитромицин, ровамицин.

Пацијентима са благим облицима хламидије без компликација прописује се Доксициклин (Вибрамицин, Доксибене, Супрациклин, Унидокс Солутаб и други синоними).

Флуорохинолони (Офлоксацин, Л-флоксацин, Ломефлоксацин, Ципрофлоксацин, Норфлоксацин) се прописују пацијентима у случају хроничних облика болести, када инфекција не реагује на лечење лековима прве линије.

У пракси, комбиновани облици инфекције су много чешћи од моноинфекције. У овим случајевима, лек се бира на такав начин да је активан против свих инфективних агенаса који се налазе код пацијента.

Доксициклин, азитромицин, јосамицин и флуорокинолони, који припадају трећој и четвртој генерацији, активни су не само против хламидије већ и против гонокока, иако многи патогени тренутно показују отпорност на тетрациклинске лекове. Стога су лекови избора макролиди, флуорокинолони се користе у екстремним случајевима. Антибиотици за гонореју и хламидију су главни лекови за ерадикацију инфективних агенаса.

Горе поменути антибиотици су ефикасни против уреаплазме и хламидије; микоплазма је такође осетљива на њих.

Нажалост, један антибиотик за трихомонијазу и хламидију неће моћи да се носи са овом мешовитом инфекцијом. У овом случају, у терапијски режим се уводе антипаразитски агенси (деривати 5-нитроимидазола) - Тинидазол, Орнидазол, Метронидазол. Антибиотик избора не би требало да припада групи флуорокинолона, јер таква комбинација повећава токсичност оба лека.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Фармакодинамика

Хламидије су интрацелуларни микроорганизми, тако да сви лекови прописани за њихово ерадиковање имају способност да продру у ћелију.

Полусинтетички макролид азитромицин је лек избора за лечење хламидије. То је због неколико разлога: прво, способност излечења инфекције једном дозом (лако је поштовати сва правила); друго, активан је против многих комбинованих инфективних агенаса, посебно уреаплазме и гонокока, иако није лек прве линије за лечење гонореје. У терапијским дозама има бактериостатски ефекат, као и сви представници ове групе, продире кроз ћелијски зид и везује се за фрагментарни део бактеријског рибозома, спречавајући нормалну синтезу његовог протеина, инхибирајући пренос пептида са акцепторског места на донорско место. Поред бактериостатског дејства, антибиотици ове групе имају способност да донекле стимулишу имунитет и сузбију активност проинфламаторних медијатора.

Еритромицин је први антибиотик ове класе, сматра се најмање токсичним, природног је порекла. Сматра се алтернативом, користи се у лечењу трудница, адолесцената и новорођенчади. Спектар деловања је сличан претходном, међутим, многи микроорганизми су већ стекли отпорност на овај лек и његова ефикасност се сматра нижом од каснијих макролида.

Јосамицин, представник исте класе антибиотика, има природно порекло и активнији је од претходна два. За разлику од других, практично не сузбија корисну микрофлору гастроинтестиналног тракта. Резистенција на њега се развија ређе него на друге представнике ове групе.

Од макролида, кларитромицин и рокситромицин се такође могу користити као алтернативни лекови у лечењу хламидије.

Тетрациклински антибиотик Доксициклин се такође прилично често прописује за хламидију. Пошто су многи патогени већ развили отпорност на лекове ове серије, препоручује се за употребу код примарних пацијената са некомпликованом болешћу. Има фармаколошки ефекат, инхибирајући производњу протеина у бактеријским ћелијама, ометајући процес преношења њеног генетског кода. Има широк спектар деловања, посебно на хламидију и гонококе. Његов недостатак је и широко распрострањена отпорност патогена на тетрациклинске антибиотике.

Флуорирани хинолони се сматрају резервним лековима и користе се у случајевима када претходни нису ефикасни. Они показују бактерицидно дејство - инхибирају ензимску активност две микробне топоизомеразе другог типа одједном, које су неопходне за виталну активност бактерија - процес реализације њихове генетске информације (биосинтеза ДНК). За ерадикацију хламидије могу се прописати лекови друге генерације Норфлоксацин, Офлоксацин или Ципрофлоксацин, који такође показују антигонококну активност. Уреаплазма је, у већини случајева, неосетљива на ове лекове. Ако мешовита инфекција укључује овај патоген, онда се користе Левофлоксацин или Спарфлоксацин, који припадају трећој генерацији ове групе антибиотика.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Фармакокинетика

Азитромицин се добро апсорбује из гастроинтестиналног тракта, јер овај лек карактеришу својства отпорна на киселине и афинитет за масти. Највиша концентрација у плазми се одређује након периода од 2,5 до 3 сата. Око 37% примењене дозе улази у крвоток непромењено. Добро се дистрибуира у свим ткивима. Сви антибиотици ове групе карактеришу високе концентрације у ткиву, а не у плазми, што је последица ниског афинитета за протеине, као и способности продирања у ћелије патогених микроорганизама и акумулације у лизозомима. Азитромицин се транспортује до места инфекције фагоцитима, где се ослобађа током њихове активности. Већа концентрација лека се одређује у зараженим ткивима у поређењу са здравим ткивима, упоредива са степеном инфламаторног едема. Функција фагоцита није оштећена. Терапеутска концентрација лека се одржава на местима локализације инфламаторног процеса пет до седам дана од тренутка његове последње примене. Управо та способност омогућава да се азитромицин узима једнократно или у кратким курсевима. Елиминација из серума је продужена и двостепена, што објашњава његову примену једном дневно.

Брзина апсорпције еритромицина у дигестивном тракту одређена је карактеристикама тела пацијента. Највиша концентрација у плазми се бележи два сата након узимања лека, везује се за плазма албумине од 70 до 90% узете дозе. Дистрибуција се одвија углавном у ткивима и телесним течностима, може се апсорбовати за 30-65%. Ниска токсичност, превазилази плацентну баријеру и одређује се у мајчином млеку.

Разлаже се у јетри, метаболички производи се скоро у потпуности излучују жучом, безначајан део се излучује непромењен кроз уринарни тракт. Нормално функционишући бубрези обезбеђују излучивање половине узете дозе еритромицина у року од два сата након примене.

Јосамицин се скоро потпуно апсорбује из дигестивног тракта добром брзином. За разлику од других макролида, његова биодоступност не зависи од уноса хране. Највиша серумска концентрација се одређује након сат времена, око 15% узете активне супстанце везује се за албумине у плазми. Добро се дистрибуира у ткивима, пролази кроз плаценту и детектује се у мајчином млеку. Разлаже се у јетри. Метаболити споро напуштају тело кроз билијарни тракт, мање од 15% - кроз уринарне органе.

Доксициклин се брзо апсорбује, без обзира на присуство хране у гастроинтестиналном тракту, а његова елиминација је спора. Терапеутска концентрација у крвном серуму се одређује 18 или више сати након примене, веза са плазма албуминима је приближно 90%. Активна супстанца се брзо дистрибуира у течне супстанце и ткива тела. Елиминација се одвија кроз гастроинтестинални тракт (око 60%), остатак се излучује урином. Полуживот је од 12 сати до једног дана.

Флуорирани хинолони се добро, брзо и широко дистрибуирају у ткивима и органима различитих система, стварајући значајне концентрације активне супстанце. Осим норфлоксацина, који је максимално концентрисан у цревима, уринарном тракту и простати, где је инфекција најчешће локализована код мушких пацијената.

Највиши ниво засићености ткива различитих локализација примећен је током терапије са Офлоксацином, Левофлоксацином, Ломефлоксацином, Спарфлоксацином.

Међу антибиотицима, они имају просечну способност продирања ћелијских мембрана у ћелију.

Брзина биотрансформације и елиминације зависи од физичко-хемијских својстава активне супстанце. Генерално, лекови ове групе карактеришу се брзом апсорпцијом и дистрибуцијом. Пефлоксацин се најактивније метаболише, офлоксацин, најмање левофлоксацин, чија је биорасположивост скоро 100%. Биорасположивост ципрофлоксацина је такође висока, 70-80%.

Флуктуације у периоду елиминације пола дозе флуорованих хинолона варирају у широком распону, од три до четири сата за норфлоксацин до 18 до 20 сати за спарфлоксацин. Већина лека се излучује путем уринарног тракта, а три до 28% (у зависности од лека) путем црева.

Бубрежна дисфункција код пацијента продужава полуживот свих лекова у овој групи, посебно офлоксацина и левофлоксацина. У случајевима тешке бубрежне дисфункције, доза било ког флуорованог хинолона мора се прилагодити.

Антибиотици за хламидију код мушкараца се прописују појединачно у зависности од облика и стадијума болести, локализације инфекције, присуства компликација и комбинованих инфекција. Приликом избора лека, узима се у обзир и толеранција пацијента на одређену групу антибактеријских средстава, потреба да се комбинују са пријемом било којих других лекова ако пацијент има хроничне болести, осетљивост инфективних агенаса на одређене лекове.

Лекари се воде истим принципима при избору антибиотика за хламидију код жена. Посебна категорија пацијената су будуће мајке.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Дозирање и администрација

Најчешће прописани курс антибиотика за хламидију је:

Једнократна доза азитромицина у дози од 1000 мг (две таблете од 500 мг) један сат пре оброка или седмодневни курс доксициклина од 100 мг (једна капсула) сваких 12 сати, са доста воде.

Лекови друге линије се узимају недељу дана:

Еритромицин - 500 мг сваких шест сати, један сат пре оброка, са доста воде;

Јосамицин – 750 мг сваких осам сати;

Спирамицин - 3 милиона јединица сваких осам сати;

Офлоксацин - 300 мг сваких дванаест сати;

Ципрофлоксацин – сваких дванаест сати, 500-750 мг у компликованим случајевима.

Трудницама се прописују стандардни режими лечења са еритромицином, јосамицином и спирамицином.

Током лечења потребно је одржавати довољан водни режим (најмање 1,5 литара воде дневно).

Ток лечења је обавезан за оба партнера. У компликованим случајевима могу се користити два антибиотика различитих фармаколошких група, на пример, азитромицин или доксициклин у комбинацији са ципрофлоксацином.

Индикатор ефикасности лечења сматра се негативним резултатом полимеразне ланчане реакције брисева урогениталног тракта један и по до два месеца након завршетка лечења.

[ 27 ], [ 28 ]

Користите антибиотици за хламидију током трудноће

Доксициклин и антибиотици који припадају групи флуорокинолона нису прописани женама које носе дете.

Тетрациклински антибиотик Доксициклин може изазвати абнормалности у формирању коштаног ткива код фетуса.

Флуорохинолони се класификују као токсични антибиотици, међутим, не постоје поуздани подаци о тератогености ових лекова. Међутим, у студијама на лабораторијским животињама, њихово потомство је развило артропатије, поред тога, постоје извештаји о изолованим случајевима хидроцефалуса, интракранијалне хипертензије код новорођенчади чије су мајке узимале лекове ове групе током трудноће.

Макролидни антибиотици, иако продиру кроз плацентну баријеру, сматрају се нетератогеним и нискотоксичним. Стога се из ове групе бира лек за лечење хламидије код трудница. Најбезбеднији од њих је Еритромицин, међутим, Вилпрафен (Јосамицин) и Спирамицин, природни шеснаесточлани макролиди, сматрају се ефикаснијим. Азитромицин се прописује само за виталне индикације. Дејство других лекова ове групе на фетус је мало проучено, па се не препоручују за употребу у лечењу трудница. Кларитромицин, према неким подацима, може имати негативан ефекат.

Контраиндикације

Уобичајена контраиндикација за употребу свих антибиотика је позната алергијска реакција на лек.

Флуорохинолони и доксициклин су контраиндиковани код трудница и дојиља.

Доксициклин се не прописује деци од рођења до седам година, као и пацијентима са тешким патологијама јетре.

Флуорирани хинолони се не користе у педијатрији и за лечење пацијената са конгениталним ензимским недостатком глукоза-6-фосфат дехидрогеназе, епилептичара и особа са патолошким променама тетива након курса лекова из ове групе.

Макролидни антибиотици друге линије (кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин) се не користе за лечење трудница и дојиља. Јосамицин и спирамицин, који се могу користити за лечење хламидије током трудноће, нису прописани током лактације.

Тешка дисфункција јетре и билијарног тракта је контраиндикација за употребу било којих макролида.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Последице антибиотици за хламидију

Антибиотици изазивају све врсте алергијских реакција, од свраба и осипа на кожи, до тешке астме и анафилаксије.

Општи ефекти антибиотика укључују поремећаје органа за варење - диспептичке појаве, нелагодност у стомаку, губитак апетита, стоматитис, колитис, поремећаје цревне микрофлоре, поред тога, флуорокинолони могу изазвати и перфорацију и крварење црева, као и разне поремећаје јетре, жутицу, умерену холестазу. Овде се завршава листа нежељених ефеката макролидних антибиотика.

Доксициклин и флуорокинолони могу изазвати промене у крвној слици: смањење нивоа црвених крвних зрнаца, тромбоцита, неутрофила, хемоглобина; панцитопенија, еозинофилија; употреба ових других може изазвати појаву тачкастих или већих хематома, крварења из носа.

Ови лекови могу изазвати развој суперинфекције, реинфекције, микоза, појаву бактеријских сојева отпорних на њих и феномене фотосензитивности.

Доксициклин изазива трајну промену боје зубне глеђи.

Најдужа листа нежељених ефеката повезана је са флуорованим хинолонима. Поред већ поменутих, ови лекови могу изазвати:

• метаболички и разменски поремећаји;
• ментални поремећаји који се манифестују у претерано узбуђеном стању, несаници и ноћним морама, параноидним и депресивним поремећајима, фобијама, дезоријентацији у простору, покушајима самоубиства итд.;
• поремећаји централног и периферног нервног система;
• визуелни поремећаји (фотофобија, диплопија, коњунктивитис, нистагмус);
• поремећаји слуха и моторичке координације;
• поремећаји у раду срца, укључујући срчани застој и кардиогени шок, тромбозу церебралних крвних судова;
• поремећај респираторног система, чак до тачке респираторног застоја;
• бол у мишићима, зглобовима, тетивама, оштећење и руптура њиховог ткива, а током прва два дана узимања лека; мишићна слабост;
• све врсте поремећаја уринарног система, кандидијаза, формирање камена у бубрегу;
• код пацијената са наследном порфиријом - погоршање болести;
• поред тога – астенични синдром, бол у леђима, хипертермија, грозница, губитак тежине, промене укуса и мириса.

Прекомерна доза

Прекорачење дозе макролида манифестује се симптомима поремећаја дигестивног система (дијареја, мучнина, бол у стомаку, а понекад и повраћање).

Предозирање доксициклином или флуорованим хинолонима манифестује се као неуротоксична реакција - вртоглавица, мучнина, повраћање, конвулзије, губитак свести, главобоља.

Лечење: испирање желуца, примена активног угља.

[ 29 ]

Интеракције са другим лековима

Овај фактор се мора узети у обзир како би се постигла максимална ефикасност лечења лековима и неутралисали негативни ефекти који настају.

У основи, међусобни утицај макролидних антибиотика са различитим лековима повезан је са инхибицијом система цитохрома П-450 од стране ових лекова. Способност сузбијања овог система повећава се код наведене групе антибактеријских средстава у следећем редоследу: Спирамицин → Азитромицин → Рокситромицин → Јосамицин → Еритромицин → Кларитромицин.

Са одговарајућим интензитетом, представници наведене фармаколошке класе успоравају биолошку трансформацију и повећавају густину серума индиректних антикоагуланса, теофилина, финлепсина, валпроата, деривата дизопирамида, лекова на бази ерготa, циклоспорина, респективно, повећавајући вероватноћу развоја и јачину нежељених ефеката наведених лекова. Стога може бити потребно променити њихов режим дозирања.

Није препоручљиво користити макролидне антибиотике (са изузетком спирамицина) истовремена употреба са фексофенадином, цисапридом и астемизолом, јер ова комбинација значајно повећава ризик од тешких аритмија изазваних продужењем QT интервала.

Антибиотици ове серије помажу у побољшању апсорпције оралног дигоксина, јер смањују његову инактивацију у цревима.

Антацидни лекови смањују апсорпцију макролидних антибактеријских средстава у дигестивном тракту, а азитромицин је посебно подложан овом ефекту.

Антитуберкулозни антибиотик Рифампицин убрзава процес биотрансформације макролида у јетри и, сходно томе, смањује њихову концентрацију у плазми.

Комбинована употреба са линкозамидним антибиотицима се не препоручује, јер је вероватна конкуренција између њих (имају сличан ефекат).

Конзумирање алкохола током лечења било којим антибиотиком је неприхватљиво, али треба узети у обзир да еритромицин, посебно његове интравенске ињекције, повећава ризик од акутне алкохолне интоксикације.

Апсорпцију доксициклина смањују антациди и лаксативи који садрже магнезијумове соли, антациди који садрже алуминијумске и калцијумове соли, лекови и витамински препарати који садрже гвожђе, натријум бикарбонат, холестирамин и холестипол, стога, када се прописују у комбинацији, унос се распоређује током времена, са интервалом од најмање три сата.

Пошто лек ремети цревну микробиоценозу, јавља се тромбоцитопенија и потребна је промена дозе индиректних антикоагуланса.

Истовремена примена са пеницилинима и цефалоспоринима, као и другима чији је механизам деловања заснован на кршењу синтезе ћелијске мембране бактерија, није прикладна, јер неутралише ефекат потоњих.

Повећава ризик од нежељене трудноће када се користи у комбинацији са контрацептивним средствима која садрже естроген.

Супстанце које активирају процес микрозомалне оксидације (етил алкохол, барбитурати, рифампицин, финлепсин, фенитоин итд.) повећавају брзину разградње доксициклина и смањују његову концентрацију у серуму.

Комбинација са метоксифлураном је препуна ризика од развоја акутне бубрежне инсуфицијенције, па чак и смрти пацијента.

Узимање витамина А док узимате доксициклин може изазвати повећање интракранијалног притиска.

Истовремено укључивање у режим узимања флуорованих хинолона са лековима који садрже јоне бизмута, цинка, гвожђа и магнезијума знатно се погоршава због стварања неапсорбујућих хелатних једињења са њима.

Ципрофлоксацин, норфлоксацин и пефлоксацин смањују излучивање деривата метил ксантина (теобромин, параксантин, кофеин) и повећавају вероватноћу међусобних токсичних ефеката.

Неуротоксични ефекат флуорованих хинолона се повећава комбинованом употребом са нестероидним антиинфламаторним лековима, као и дериватима нитроимидазола.

Некомпатибилно са лековима на бази нитрофурана.

Ципрофлоксацин и Норфлоксацин имају способност да поремете процес биотрансформације индиректних антикоагуланса у јетри, због чега се повећава вероватноћа разређивања крви и хеморагичних појава (можда ће бити потребно прилагодити дозу антитромботског лека).

Флуорохинолони се не прописују у истој шеми са кардиолошким лековима који продужавају QT интервал због високог ризика од срчане аритмије.

Комбинована употреба са глукокортикоидним хормонима је опасна због велике вероватноће повреда тетива; старији пацијенти су у повећаном ризику.

Употреба Ципрофлоксацина, Норфлоксацина и Пефлоксацина у комбинацији са лековима који алкализују урин (натријум бикарбонат, цитрати, инхибитори карбоанхидразе) повећава вероватноћу стварања камена и нефротоксични ефекат такве комбинације лекова.

Приликом узимања азлоцилина или циметидина, због смањења тубуларне секреције, брзина елиминације флуорокинолонских антибиотика из организма се смањује, а њихова концентрација у плазми се повећава.

[ 30 ], [ 31 ]

Информације за пацијенте

Потребно је поштовати услове чувања лека и рок трајања назначен на паковању. Никада немојте користити лекове којима је истекао рок трајања или чији се изглед променио (боја, мирис итд.).

Тренутно, макролиди се позиционирају као најефикаснији антибиотици за хламидију. Они имају највећу способност међу осталим антибактеријским лековима да продру у ћелију и утичу на патогене који су се тамо населили. Ефикасни су, микроби још нису изгубили осетљивост на њих. Ниска токсичност макролидних антибиотика је такође позитиван фактор у корист њихове употребе. Међутим, не постоји јединствен приступ свим пацијентима и не може га бити, јер на избор режима лечења утичу многи фактори - од индивидуалне толеранције до степена занемаривања болести и здравственог стања пацијента.

Лечење, како показује пракса, није увек ефикасно. И често се поставља питање, зашто симптоми хламидије не нестају након антибиотика? За то постоји много разлога. Пре свега, неодговорност самог пацијента. Не сви стриктно прате лекарске рецепте, придржавају се режима током целог тока лечења. А такође издржавају његово трајање и не прекидају лечење без контролних тестова.

Поред тога, оба партнера морају бити лечена. Хламидија се може пренети безброј пута, посебно ако се у близини налази извор инфекције.

Током лечења неопходно је уздржати се од секса. Ако сте једном узимали Азитромицин, онда ипак морате бити сигурни да сте излечени након недељу дана. Препоручује се да се подвргнете контролном прегледу након три месеца или касније како бисте били сигурни да је патоген уништен.

Ако се симптоми врате, обавезно треба да посетите лекара. Поновна инфекција може довести до озбиљних компликација.

Често се поставља питање: како излечити хламидију без антибиотика? Званични одговор: искорењивање хламидије без антибиотика још није могуће. Наука не стоји мирно, међутим, такав третман је задатак за будућност. Истина, на интернету је описано неколико опција за лечење хламидије биљем и дијететским суплементима. Никоме није забрањено да испробава алтернативне методе, само треба узети у обзир да одлагањем процеса ризикујете да закомпликујете ток болести, а онда ће бити много теже да је се решите.