Хламидијско инфекције (chlamydia)

Хламидјска генитална инфекција је честа међу адолесцентима и младим одраслима у Сједињеним Државама. Асимптоматска инфекција се јавља и код мушкараца и код жена. Чак и у одсуству симптома, сексуално активне адолесценткиње треба годишње прегледати на хламидјску инфекцију током рутинског карличног прегледа.

Такође се предлаже скрининг младих жена старости 20–24 године на хламидијско инфекцију, посебно оних са новим или вишеструким сексуалним партнерима и које не користе константно баријерну контрацепцију.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Хламидијске инфекције код адолесцената и одраслих

Хламидијском инфекцијом код жена може довести до бројних компликација, од којих су најозбиљније упале спондилозе (ПИД), ванматерична трудноћа и неплодност. Неке жене са некомпликованом инфекцијом грлића материце вероватно имају субклиничку болест горњег репродуктивног тракта. Недавна клиничка испитивања су показала да скрининг и лечење инфекције грлића материце могу смањити учесталост ПИД-а.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Хламидијске инфекције код новорођенчади

Пренатални скрининг трудница може спречити хламидијско заражавање код деце. Скрининг се посебно препоручује трудницама млађим од 25 година са новим или вишеструким партнерима. Потребне су периодичне студије преваленције хламидије како би се потврдила валидност ових препорука у специфичним клиничким условима.

Инфекција са C. trachomatis код новорођенчади настаје услед перинаталног преношења са мајчиног грлића материце. Преваленција хламидијске инфекције код трудница је генерално већа од 5%, без обзира на расни, етнички или социоекономски статус. Раствори сребро-нитрата или антибиотске масти нису ефикасне у спречавању неонаталног коњунктивитиса изазваног перинаталним преношењем хламидијске инфекције са мајке на дете. Међутим, ове мере спречавају развој гонококне офталмије и треба их користити (видети Превенција неонаталне офталмије).

Хламидјска инфекција првобитно погађа слузокожу очију, орофаринкса, урогениталног тракта и ректума. Инфекција са C. trachomatis код новорођенчади се често препознаје на основу симптома коњунктивитиса који се развија 5 до 12 дана након рођења. Хламидија је најчешћи узрок офталмије новорођенчади. C. trachomatis је такође најчешћи узрок субакутне упале плућа без температуре која се развија у првом до трећем месецу живота. Новорођенчад такође могу имати асимптоматске инфекције орофаринкса, гениталног тракта и ректума.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Опхтхалмиа неонаторум узрокована Ц. трацхоматис

Сва одојчад са коњунктивитисом млађа од 30 дана треба тестирати на хламидију.

Напомене о дијагнози хламидије

Осетљиве и специфичне методе за дијагностиковање хламидијске офталмије неонаторум укључују: изолацију C. trachomatis коришћењем културе ткива и тестова без културе - PIF и имунолошких тестова. Бојење брисева по Гимзи је специфична, али не и осетљива метода за идентификацију C. trachomatis. Узорци за анализу треба да садрже не само коњунктивални ексудат, већ и ћелије коњунктиве. Узорке за културолошке и некултуролошке студије треба прикупити са евертираног капка штапићем са дакронским врхом или штапићем из комерцијалног комплета. Специфична дијагноза хламидијске инфекције потврђује потребу за антихламидијским третманом не само код новорођенчади, већ и код мајки и њихових сексуалних партнера. Очни ексудат добијен од деце, који се тестира на C. trachomatis, треба тестирати и на N. gonorrhoeae.

Препоручена шема

Еритромицин 50 мг/кг/дан орално, подељено у 4 дозе, током 10-14 дана.

Локални антибиотици сами по себи нису адекватан третман за хламидију и нису неопходни ако је прописан системски третман.

Накнадно посматрање

Стопа излечења еритромицином је око 80%; може бити потребан други курс лечења. Препоручује се праћење деце док се не излече. Треба имати на уму могућност хламидијске пнеумоније.

Управљање мајкама и њиховим сексуалним партнерима

Мајке деце са хламидијском инфекцијом и њихови сексуални партнери треба да буду прегледани и лечени (видети Хламидијско инфекције код адолесцената и одраслих).

[ 18 ], [ 19 ]

Пнеумонија код одојчади изазвана C. trachomatis

Карактеристични знаци хламидијске пнеумоније код деце укључују честе нападе кашља, проширење плућа и билатералне дифузне инфилтрате на рендгенском снимку грудног коша. Звиждање у дисању је ретко, а грозница обично није присутна. Деца са хламидијском пнеумонијом повремено имају еозинофилију у периферној крви. Пошто се клиничке манифестације код ове болести често разликују од оних описаних горе, сва одојчад са пнеумонијом између 1 и 3 месеца старости треба да имају почетно лечење и дијагностичко тестирање које укључује могућу инфекцију са C. trachomatis.

Дијагностичке напомене

Тестирање на хламидијални тест захтева брис из назофаринкса. Култура ткива остаје стандардна метода за дијагностиковање хламидијске пнеумоније; могу се користити и тестови без културе, али њихова осетљивост и специфичност су ниже за назофарингеалне узорке него за узорке коњунктиве. Ако се узму трахеални аспирати и биопсије плућа, треба их тестирати на C. trachomatis.

Микроимунофлуоресценција за детекцију антитела против C. trachomatis је корисна, али недоступна метода за већину лабораторија. Повећање титра IgM >1:32 јасно указује на присуство хламидијске пнеумоније.

Због кашњења у добијању резултата тестова на хламидијалу, укључивање антихламидијских лекова у режим лечења често мора бити одлучено на основу клиничких и радиографских података. Резултати тестова помажу у лечењу болесног детета и указују на потребу за лечењем мајке и њеног сексуалног партнера.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Препоручени режим лечења

Еритромицин база 50 мг/кг/дан орално, подељено у 4 дозе, током 10-14 дана.

Накнадно посматрање

Еритромицин је ефикасан у око 80% случајева; може бити потребан други курс лечења. Потребно је праћење како би се осигурало да су симптоми упале плућа нестали. Нека деца која су имала хламидну упалу плућа имају накнадне промене у тестовима функције плућа.

Управљање мајкама и њиховим сексуалним партнерима

Мајке деце са хламидијском инфекцијом и њихови сексуални партнери треба да буду прегледани и лечени према режимима који се препоручују за одрасле (видети Хламидијско инфектирање код адолесцената и одраслих).

[ 27 ], [ 28 ]

Бебе рођене од мајки са хламидијском инфекцијом

Одојчад рођена од мајки са нелеченом хламидијском инфекцијом сматрају се групом високог ризика за ову болест, али превентивни третман не треба давати јер је његова ефикасност непозната. Ако се појаве симптоми инфекције, одојчад треба прегледати и лечити.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Хламидијске инфекције код деце

Сексуално злостављање треба сматрати узроком хламидијске инфекције код деце пре пубертета, иако C. trachomatis може да перзистира у назофаринксу, урогениталном тракту и ректуму дуже од 1 године након перинаталне инфекције (видети Сексуално злостављање деце и силовање). Због могућности кривичног гоњења и кривичног гоњења за сексуално злостављање, потребна је високо специфична метода културе за дијагнозу хламидијске инфекције код деце пре пубертета. Резултате културе треба потврдити микроскопском идентификацијом карактеристичних цитоплазматских инклузија, пожељно са флуоресцеин-коњугованим моноклонским антителима против C. trachomatis.

Дијагностичке напомене

Не треба користити тестове за хламидију без културе због могућности лажно позитивних резултата. Приликом тестирања узорака респираторног тракта, лажно позитивни резултати могу бити резултат унакрсних реакција са C. pneumoniae; приликом тестирања узорака гениталија и ректума, лажно позитивни резултати могу бити резултат унакрсних реакција са фекалном флором.

[ 35 ]

Препоручени режими лечења

Деца тежине мање од 45 кг

Еритромицин база 50 мг/кг/дан орално, подељено у 4 дозе током 10-14 дана.

НАПОМЕНА: Лечење еритромицином је ефикасно у око 80%; може бити потребан други курс лечења.

Деца тежине 45 кг или више и млађа од 8 година

Азитромицин 1 г орално једном Деца узраста 8 година и старија

Азитромицин 1 г орално једном или

Доксициклин 100 мг орално 2 пута дневно током 7 дана

Друга разматрања за лечење пацијената

Видети Сексуално злостављање и силовање деце.

Накнадно посматрање

Накнадна нега је неопходна како би се осигурала ефикасност лечења.

[ 36 ]

Лечење хламидијске инфекције (хламидија)

Лечење инфицираних пацијената спречава ризик од преношења на сексуалне партнере и, код инфицираних трудница, инфекцију фетуса са C. trachomatis током порођаја. Лечење сексуалних партнера помаже у спречавању поновне инфекције код индексног пацијента и инфекције других партнера.

Због високе преваленције мешовите инфекције са C. trachomatis и N. gonorrhoeae, превентивни третман за хламидију треба примењивати код пацијената који се лече од гонореје.

Потпуно излечење и нестанак симптома се обично постиже након примене следећих препоручених или алтернативних режима лечења.

Препоручене шеме

Азитромицин 1 г орално у једној дози,

Или доксициклин 100 мг орално 2 пута дневно током 7 дана,

Алтернативне шеме

Еритромицин база 500 мг орално 4 пута дневно током 7 дана

Или еритромицин етилсукцинат 800 мг орално 4 пута дневно током 7 дана

Или офлоксацин 300 мг орално 2 пута дневно током 7 дана

Студије су показале да су доксициклин и азитромицин подједнако ефикасни. Клиничка испитивања су првобитно спроведена у популацијама где је снажно препоручено праћење излечења након 7-дневног режима лечења. Азитромицин треба давати барем оним пацијентима код којих је придржавање терапије упитно.

У популацијама са ниском стопом коришћења здравствене заштите, лошим придржавањем терапије или лошим праћењем, азитромицин може бити прикладнији јер се може примењивати као једнократна доза под надзором лекара. Азитромицин је одобрен за употребу код особа млађих од 15 година. Доксициклин има дужу историју интензивне употребе и има предност што је јефтинији. Еритромицин је мање ефикасан од азитромицина или доксициклина, а његови гастроинтестинални нежељени ефекти често спречавају пацијенте да користе лек. Офлоксацин је сличан по ефикасности доксициклину и азитромицину, али је скупљи и нема предности у дозирању. Други хинолони немају поуздану ефикасност против хламидијске инфекције или њихова употреба у лечењу хламидије није адекватно проучена.

Да би се осигурало придржавање препорученог режима лечења, лекове за хламидијско инфекцију треба давати у клиници, а прву дозу треба применити под надзором здравственог радника. Да би се смањио ризик од даљег преношења, пацијентима леченим од хламидије треба саветовати да се уздржавају од сексуалног односа 7 дана након терапије једном дозом или након завршетка седмодневног курса лечења. Пацијентима такође треба саветовати да се уздржавају од сексуалног односа док се сви партнери не излече, како би се смањио ризик од поновне инфекције.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Накнадно посматрање

Пошто су ови лекови веома ефикасни, пацијенти не морају поново да се тестирају на хламидију након завршетка комплетног курса доксициклина или азитромицина, осим ако симптоми потрају или се сумња на реинфекцију. Тест излечења може се препоручити 3 недеље након завршетка терапије еритромицином. Поузданост хламидијских култура изведених раније од 3 недеље након завршетка терапије није утврђена. Лажно негативни резултати могу се јавити јер број хламидија може бити мали и можда се неће открити. Поред тога, некултуре изведене раније од 3 недеље након завршетка терапије код успешно лечених пацијената могу дати лажно позитивне резултате због континуираног ослобађања мртвих бактерија.

Неколико студија је открило високе стопе инфекције код жена неколико месеци након лечења, вероватно због поновне инфекције. Поновни скрининг жена неколико месеци након лечења може бити ефикасна стратегија за откривање болести код неких популација, као што су адолесценти.

[ 44 ], [ 45 ]

Управљање сексуалним партнерима

Пацијентима треба упутити да прегледају и лече своје сексуалне партнере. Пошто су подаци о времену инфекције ограничени, даље препоруке су контроверзне. Сексуалне партнере чији се последњи сексуални контакт са пацијентом догодио у року од 60 дана од појаве симптома или дијагнозе треба прегледати и лечити. Ако се последњи сексуални контакт догодио пре овог времена, сексуалног партнера треба лечити.

Пацијентима треба саветовати да се уздржавају од сексуалних односа док се они и њихови партнери потпуно не излече. Пошто се микробиолошка верификација излечења генерално не препоручује, треба подстицати апстиненцију док се лечење не заврши (тј. 7 дана након режима једне дозе или након завршетка 7-дневног режима). Брзо лечење партнера је неопходно како би се смањио ризик од поновне инфекције индексног пацијента.

Посебне напомене

Трудноћа

Доксициклин и офлоксацин су контраиндиковани код трудница. Безбедност и ефикасност азитромицина код трудница и дојиља нису утврђене. Поновљено тестирање, пожељно културом, препоручује се 3 недеље након завршетка лечења режимима описаним у наставку, јер ниједан од ових режима није посебно ефикасан, а чести гастроинтестинални нежељени ефекти еритромицина могу приморати пацијента да прекине лечење.

Препоручени режими за труднице

Еритромицин база 500 мг орално 4 пута дневно током 7 дана.

Или Амоксицилин 500 мг орално 3 пута дневно током 7-10 дана.

Алтернативни режими за труднице

Еритромицин база 250 мг орално 4 пута дневно током 14 дана,

Или еритромицин етилсукцинат 800 мг орално 4 пута дневно током 7 дана,

Или еритромицин етилсукцинат 400 мг орално 4 пута дневно током 14 дана,

Или азитромицин 1 г орално у једној дози

НАПОМЕНА: Еритромицин естолат је контраиндикован током трудноће због хепатотоксичности. Прелиминарни подаци указују на то да азитромицин може бити безбедан и ефикасан. Међутим, нема довољно података да би се препоручила његова рутинска употреба код трудница.

ХИВ инфекција

Пацијенти са ХИВ инфекцијом и хламидијском инфекцијом треба да примају исти третман као и пацијенти без ХИВ инфекције.