Животна историја и тренутна болест

Животна историја (anamnesis vitae) обухвата податке опште биографске природе: место рођења, образовање, место и услови живота у прошлости и садашњости, финансијска сигурност, брачни статус, хобији, навике, активности у слободно време, ниво физичке активности.

Професионална активност се карактерише узимајући у обзир могуће професионалне опасности и присуство сличних клиничких манифестација код других радника у овој производњи.

Међу професионалним факторима, потребно је имати на уму удисање прашине, укључујући и ону која садржи силицијум диоксид, азбест итд., вибрације, изложеност зрачењу, изложеност олову, живи, парама растварача, угљен-моноксиду, берилијуму. У овом случају, потребно је разјаснити доступност заштитних мера, спровођење превентивних мера и периодичних лекарских прегледа и њихову потпуност.

Посебна пажња се посвећује претходним болестима и њиховом току. Могуће је идентификовати хроничне патолошке процесе, о којима би информације требало пренети у историју текуће болести. Посебно је потребно питати о претходним операцијама, компликацијама у пре- и постоперативном периоду, крварењу и трансфузијама крви, донацији, што нагло повећава вероватноћу инфекције вирусима хепатитиса Б и Ц (узрок многих висцералних лезија).

Важно питање представљају такозване лоше навике (пушење, конзумирање алкохола). Увек је потребно тежити њиховим квантитативним карактеристикама, будући да су пушење и конзумирање алкохола важни фактори ризика за низ патолошких стања. Пацијенти дају сасвим објективне карактеристике пушења (старост почетка пушења, број попушених цигарета итд.). Међутим, пацијенти веома често потцењују конзумирање алкохола. У том смислу, потребно је додатно испитати рођаке и пријатеље пацијента и обратити пажњу на неке такозване маркере алкохолизма (укључујући и приликом процене изгледа пацијента). Потребно је узети у обзир периоде боравка пацијента у земљама са необичном климом и условима живота (тропи), могућност паразитских инвазија.

Општа анамнеза треба да садржи податке о сексуалној функцији. Жене се питају о току менструације (редовност, обилност, болност), току трудноћа и порођаја, времену престанка менструације - менопаузи и њеним пратећим манифестацијама (валузи врућине, манифестације неурозе). Ови подаци су важни за објашњење неких симптома, посебно болова у срцу. Овде треба питати и о контрацептивним мерама, посебно о узимању хормонских лекова, чија дуготрајна употреба може довести до озбиљних компликација.

Наслеђе може играти улогу фактора који предиспонира настанак болести, која се обично развија под утицајем спољашњих утицаја. Информације о болестима и узроцима смрти родитеља и блиских сродника могу бити драгоцене за дијагностику, а посебно за прогнозу. На пример, болест, а посебно смрт једног од родитеља у релативно младом добу од исхемијске болести срца или можданог удара, су од великог значаја, као и присуство болести код сродника као што су дијабетес мелитус, исхемијска болест срца, хипертензија, гихт, туберкулоза. Утврђује се брачни статус пацијента, какви односи постоје у породици, ко води домаћинство, ко пружа помоћ пацијенту у свакодневном животу ако је потребно.

Болест се може манифестовати код рођака истог пола. Дакле, само мушкарци пате од хемофилије, али се болест преноси са деде на унука само преко наизглед здраве ћерке.

Приликом процене психолошког стања пацијента, начина приповедања (инхибиција или, обрнуто, узбуђење, говорљивост), пацијентове реакције на различите врсте психолошког стреса, укључујући и стварну болест - да ли изазива претерани страх и страх од неповољне прогнозе или постоји потцењивање озбиљности ситуације, што подразумева кршење режима, непажљиву примену или чак прикривени прекид узимања лекова итд. Препоручљиво је тежити што искренијем разговору са пацијентом, уз истовремено стварање психолошке атмосфере поверења, поверења у пацијента у неопходност и важност дијагностичких и терапијских мера које се спроводе, поверења у лекара.

Однос пацијента са студентом медицине који је задужен да га надгледа може бити посебан. У сваком случају, чак и кратак састанак треба да почне упознавањем, сазнавањем имена и презимена пацијента, основних података о пацијенту, његових тегоба и пожељно (барем укратко) - анамнезе болести. Затим се врши преглед, понекад селективно једног или другог органа. У сваком случају, пацијент треба да студента види као једног од лекара који покушавају да му помогну.

Историја садашње болести

Проучавање пацијентових тегоба је уско испреплетено са историјом развоја садашње болести (anamnesis morbi).

Циљеви проучавања медицинске историје пацијента:

1. Успоставити контакт са пацијентом.
2. Прикупите информације потребне за дијагнозу.
3. Процените вероватну тежину болести.
4. Идентификујте друге могуће изворе информација (рођаке, друге лекаре итд.).
5. Процените личност пацијента и његову реакцију (став) према болести која се развија (тј. унутрашњу слику болести).

„Од када себе сматрате болесним?“ – ово је често прво питање. Лекар и пацијент покушавају да прате развој болести од појаве првих знакова до данас. Карактеришу се периоди погоршања, укључују се информације о резултатима прегледа и лечења, укључујући изводе из медицинске документације. Све ово, наравно, заслужује пажљиву пажњу, али и критички став, проверу.

Посебно је важно проценити резултате терапије; пожељно је знати ефикасне дозе одређених лекова, на пример, диуретика као што је фуросемид.

Важно је разјаснити са пацијентом могуће узроке који су изазвали болест или њено погоршање (прошла инфекција, грешке у исхрани, инсолација, хлађење). Увек се постављају питања о толеранцији лекова, вероватним алергијским реакцијама.

Препоручљиво је сумирати податке анамнезе и представити их заједно са тегобама у облику графикона.

Као и код проучавања пацијентових тегоба, разјашњавање анамнезе захтева довољно познавања одговарајуће патологије и образаца њеног развоја. Често, посебно код тешке и нејасне дијагнозе, потребно је вратити се на историју текуће болести, тражећи нове информације које могу постати одлучујуће. У процесу упознавања са анамнезом, лекар треба да пружи пацијенту прилику да се изјасни, али пацијентову причу увек треба пратити питањима, чији су одговори важни за лекара. Посебна пажња се посвећује последњем периоду који је претходио хоспитализацији, њеним разлозима и сврси. Проучавање анамнезе, као и постављање питања уопште, није само списак питања и одговора на њих. Психолошка компатибилност која у великој мери одређује коначни циљ - ублажавање пацијентовог стања - зависи од стила разговора између лекара и пацијента.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]