Алергијски некротизирајући васкулитис: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Алергијски некротизирајући васкулитис је хетерогена група болести повезаних са имунокомплексним болестима и карактерише се сегментном упалом и фибриноидном некрозом васкуларних зидова.

Тежина клиничких симптома зависи од дубине оштећења коже, степена промене васкуларних зидова и природе хематолошких, биохемијских, серолошких и имунолошких поремећаја. Погођени су крвни судови различитог калибра, али реакција преосетљивости углавном захвата микроциркулаторно корито, посебно венуле.

Клиничке манифестације ове врсте васкулитиса су обично полиморфне, комбинују елементе различите природе: петехије, еритематозне мрље, еритематозно-уртикаријалне и еритематозно-нодуларне, нодуларне елементе, код неких пацијената - са хеморагичном природом, површинском некрозом и улцерацијом. Могу се јавити пликови, везикуле, укључујући и оне са хеморагичним садржајем, који подсећају на манифестације ексудативног мултиформног еритема. Блиско лоцирани некротични жаришта могу се спајати. Осип се чешће налази на кожи ногу, ређе на рукама, али и кожа трупа може бити укључена у процес. Боја осипа зависи од трајања његовог постојања, у почетку су јарко црвени, затим постају плавичасти са смеђкастим нијансом. На месту регресованих елемената може остати пигментација, након улцерација - ожиљци, често слични богињама. Субјективни осећаји су незнатни, може се јавити свраб, пецкање, бол, углавном са некротичним променама. Може се приметити оштећење унутрашњих органа и зглобова.

Патоморфологија алергијског некротичног васкулитиса. У почетним фазама процеса примећује се отицање ендотелиоцита са поремећајем структуре васкуларних зидова, њихова инфилтрација и периваскуларно ткиво лимфоцитима са додатком неутрофила и појединачних еозинофилних гранулоцита. У следећој фази открива се карактеристична слика, изражена у некрози зидова крвних судова са фибриноидним таложењем, масивном инфилтрацијом мононуклеарним елементима са додатком великог броја неутрофила и гранулоцита. У овом случају, карактеристичан хистолошки критеријум некротичног васкулитиса је изражена леукоклазија са формирањем „нуклеарне прашине“ која се налази у инфилтратима око крвних судова и дифузно у дермису између колагенских влакана. Поред тога, често се примећују екстравазати еритроцита. Фибриноидни материјал у зидовима крвних судова и периваскуларном ткиву састоји се углавном од фибрина. Епидермис у свежим елементима је готово непромењен, са изузетком благог задебљања, едема базалног слоја и егзоцитозе. У некротичним жариштима, епидермис подлеже некрози. Процес почиње у његовим горњим деловима и шири се на целу дебљину. Некротичне масе су одвојене од основног ткива снажним мноштвом неутрофилних гранулоцита са феноменом леукоклазије.

Електронска микроскопија открива значајно повећање запремине капиларних ендотелних ћелија које штрче у лумен, готово га прекривајући, у лезијама. Површина епителних ћелија је неравна, понекад са великим бројем микровила, цитоплазма садржи велики број рибозома, многе пинопитске везикуле, вакуоле, а понекад и лизозомалне структуре у различитим фазама развоја. Неке ћелије имају много митохондрија, углавном са густим матриксом, а примећује се и ширење цистерни ендоплазматског ретикулума. Језгра таквих ендотелних ћелија су велика са неравним контурама, понекад са израженим инвагинацијама нуклеарног обода и локацијом збијеног хроматина обично близу нуклеарне мембране. Сличне промене се налазе и код перицита. Базална мембрана је вишеслојна на великој површини, није јасно видљива, има мању густину електрона од нормалне, понекад је дисконтинуирана и појављује се као одвојени фрагменти. Субендотелни простор је обично проширен, у њему могу бити видљиви фрагменти базалне мембране, понекад је потпуно испуњен задебљаном базалном мембраном средње густине електрона са нејасним границама. У случају изражених некробиотских процеса у капиларима, примећују се деструктивне промене, изражене у оштром отицању ендотелиоцита, потпуно затварајући лумен капилара. Њихова цитоплазма са феноменима цитолизе испуњена је малим и већим вакуолама, местимично се спајајући једна са другом уз губитак мембранских структура. Сличне промене се јављају и у једру. Органеле у таквим ћелијама готово да се не детектују, налазе се само појединачне мале митохондрије са тамним матриксом и нејасном структуром криста. Субендотелни простор у таквим капиларима је оштро проширен и потпуно испуњен хомогеним масама средње електронске густине. У неким његовим областима детектује се електронски густа супстанца, која подсећа на имуне комплексе или фибриноидну супстанцу коју су описали Г. Добреску и др. (1983) код алергијског васкулитиса. Око крвних судова у таквим лезијама детектује се уништење неких ћелијских елемената инфламаторног инфилтрата (у облику фрагмената са феноменима лизе). Међу њима су фино-влакнасте масе високе електронске густине, могуће фибриноидна супстанца. У испитиваном материјалу нису откривени депозити имуних комплекса. Ово се вероватно објашњава чињеницом да се имуни комплекси, према неким ауторима, могу детектовати само на почетку процеса. Затим, након појаве алергијске инфламаторне реакције, они постају морфолошки недетектовани, могуће због фагоцитозе њихових ћелијских елемената.

Хистогенеза алергијског некротичног васкулитиса. Најчешће, локални депозити циркулишућих имуних комплекса играју улогу у развоју алергијског некротичног васкулитиса. Познато је да имуни комплекси могу активирати систем комплемента са формирањем C3a и C5a компоненти комплемента, што доводи до дегранулације ткивних базофила. Поред тога, C5a компонента комплемента може деловати на неутрофилне гранулоците, који, заузврат, ослобађају лизозомске ензиме, оштећујући ткива. Формирање хемоатрактантног леукотриена Б4 у неутрофилним гранулоцитима подстиче повећање прилива потоњих у место упале. Други имуни комплекси могу интераговати са Fc фрагментом и лимфоцитима са ослобађањем лимфокина са хемотактичком и цитолитичком активношћу. Циркулишући имуни комплекси присутни су у крвном серуму као криоглобулини, а у погођеној кожи имуни комплекси се детектују електронском микроскопијом као електрон-густе наслаге и као наслаге имуноглобулина М, G, А и C3-компоненте комплемента директном имунофлуоресценцијом. Као резултат ових интеракција, долази до оштећења васкуларних ендотелних ћелија, код којих на почетку процеса долази до адаптивних промена у облику митохондријалне хипертрофије, интензивне пиноцитне активности, повећања броја лизозома, активног цитоплазматског транспорта, па чак и фагоцитозе. Затим се ове промене замењују алтерацијом ових ћелија са делимичним распадом ендотелне мреже и агрегацијом тромбоцита на њиховој површини, који такође мигрирају кроз васкуларни зид. Они ослобађају вазоактивне супстанце, такође оштећују базалну мембрану и перицитни слој, узрокујући кршење пропустљивости васкуларног зида. Претпоставља се да базална мембрана може бити оштећена имуним комплексима. Овај процес се може поновити, а болест постаје хронична. Директна имунофлуоресценција са антисерумом против IgG, IgM и IgA, C3 и фибрина код већине пацијената са алергијским васкулитисом даје луминесценцију у зидовима крвних судова дермиса и поткожног ткива, што је, међутим, неспецифичан знак.

Посебни облици алергијског (некротичног) васкулитиса су хеморагични васкулитис Шонлајн-Хеноха, алергијски васкулитис коже повезан са фокалном стрептококном инфекцијом горњих дисајних путева, некротични васкулитис сличан уртикаријали и ливедо васкулитис.

Алергијски васкулитис коже повезан са фокалном стрептококном инфекцијом горњих дисајних путева класификовали су Л.Х. Узуњан и др. (1979) као посебан облик васкулитиса. Карактерише га оштећење крвних судова дермиса и поткожног ткива са рецидивирајућим током, што је уско повезано са фокалном стрептококном инфекцијом горњих дисајних путева. Аутори разликују три клиничка и морфолошка облика болести: дубоки васкулитис, површински и булозни. Клинички, код пацијената са оштећењем дубоких крвних судова коже, процес се развија као еритем нодозум, главне промене се примећују на потколеницама у облику јарко ружичастих мрља пречника 2-5 цм, затим добијају плавичасту боју, жаришта накнадно постају гушћа и болна на додир. У површинском облику, на кожи се појављују јарко ружичаста подручја са израженим узорком васкуларне мреже. У хроничном току, промене на кожи карактерише полиморфизам, као и код свих врста алергијског васкулитиса. Булозни облик карактерише акутни ток.

Патоморфологија. У акутном периоду, као и код других врста васкулитиса, откривају се фибриноидне промене у зидовима крвних судова; у хроничним случајевима се налази грануломатозни процес, карактеристичан за реакцију преосетљивости одложеног типа.

Хистогенеза. Имуноморфолошки преглед кожних лезија открива наслаге IgA и IgG у васкуларним базалним мембранама и у ћелијама инфилтрата. Такође се детектују циркулишућа антитела на ћелијске елементе инфилтрата и крвних судова, што указује на улогу имунолошких поремећаја код ове врсте васкулитиса.

Ливедоваскулитис (син.: сегментни хијалинизирајући васкулитис, ливедоангиитис) се клинички манифестује присуством, претежно у кожи доњих екстремитета, ретикуларно проширених површинских крвних судова, хеморагија, нодуларних елемената, болних улкуса и различитих облика оштро дефинисаних подручја атрофије беле боје са жућкастим нијансом, окружених пигментираним ободом. У зони атрофије - телангиектазије, тачкасте хеморагије, хиперпигментација.

Патоморфологија. Број капилара у дермису је повећан, њихов ендотел пролиферише, зидови су задебљани због таложења еозинофилних маса у пределу базалних мембрана. Ови депозити су ПАС-позитивни, отпорни на дијастазу. Накнадно, лумени капилара тромбозирају, тромби подлежу реканализацији. Захваћени судови су окружени умерено израженим инфламаторним инфилтратима, који се састоје углавном од лимфоидних ћелија и хистиоцита. Код свежих лезија у дермису налазе се хеморагије и некроза, а код старих - хемосидероза и фиброза. Ливедов васкулитис се разликује од дерматитиса код хроничне венске инсуфицијенције, када долази до благог задебљања капиларних зидова и њихове пролиферације.

Хистогенеза. Ливедов васкулитис се заснива на хијалинози капиларних базалних мембрана, а инфламаторне појаве су секундарне природе, због чега неки аутори класификују ову болест не као васкулитис, већ као дистрофичне процесе.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]