Акутна и хронична стеноза ларинкса и трахеје - Лечење

Лечење акутне и хроничне стенозе ларинкса и трахеје подељено је на конзервативно и хируршко. Конзервативне методе лечења се користе када се открије акутна стеноза умереног степена са благим клиничким манифестацијама; акутна траума која није праћена значајним оштећењем слузокоже; ране постинтубацијске промене на ларинксу и трахеји без тенденције ка прогресивном сужавању њиховог лумена. Такође је дозвољено конзервативно лечење пацијената са акутном и хроничном стенозом I-II степена у одсуству изражених клиничких манифестација.

Постоје различите хируршке методе лечења хроничне цикатрицијалне стенозе ларинкса и трахеје, укључујући широк спектар повреда горњих дисајних путева од супраглотичног дела ларинкса до карине. Тренутно постоје две главне области реконструктивне хирургије ларинкса и трахеје: ларингеално-трахеална реконструкција и кружна ресекција патолошког подручја. Избор методе зависи од индикација и контраиндикација пацијента.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Индикације за хоспитализацију

Индикације за хитну хоспитализацију су присуство акутне стенозе ларинкса и трахеје, декомпензација хроничне стенозе. Планирана хоспитализација се спроводи ради етапног хируршког лечења.

Циљеви лечења акутне и хроничне стенозе ларинкса и трахеје

Главни циљ лечења је обнављање структуре и функције шупљих органа врата хируршком реконструкцијом и протетиком оштећених ларингеално-трахеалних структура. Завршна фаза лечења је деканулација пацијента.

Лечење акутне и хроничне стенозе ларинкса и трахеје лековима

Терапија лековима за акутну ларингеалну стенозу има за циљ брзо сузбијање упале и смањење отока слузокоже ларинкса и трахеје. У ове сврхе користе се лекови који смањују инфилтрацију ткива и јачају васкуларни зид (хормони, антихистаминици, препарати калцијума, диуретички лекови). Стероидни хормони се прописују у акутном периоду 3-4 дана интравенозно, а затим 7-10 дана орално са постепеним смањењем дозе док се инфламаторне појаве не смире и дисање се не нормализује.

Када се хормонски лекови прописују након реконструктивне хирургије, репаративни процеси, формирање гранулационог ткива и епителизација површине ране одвијају се повољније; повећава се вероватноћа прихватања ауто- и алографта.

Питања индикација и рокова лечења различитих облика стенозе треба решавати узимајући у обзир могућност оштећења унутрашњих органа. Присуство дуготрајне стенозе сматра се основом за предузимање мера за спречавање развоја или лечење већ развијених лезија одговарајућих органа и система организма. У одсуству хитних индикација у преоперативном периоду, спроводи се свеобухватан преглед, према индикацијама - консултације са специјалистима (кардиолог, терапеут, ендокринолог, неурохирург) и корекција постојећих поремећаја. Антибиотска профилакса се прописује 48 сати пре очекиване планиране операције. Да би се спречиле гнојно-септичке компликације и инфекција трансплантата током хитне трахеостомије, антибиотици се примењују интраоперативно.

Главни разлози за поновљене хируршке интервенције код пацијената са хроничном стенозом ларинкса трахеје су гнојно-инфламаторне компликације које изазивају екструзију графта, рестенозу формираног лумена ларинкса трахеје. Етиотропна и патогенетска терапија се прописује узимајући у обзир резултате микробиолошког испитивања секрета из ране и осетљивост микроорганизама на антибиотике. Лекови се примењују парентерално или интравенозно током 7-8 дана. Након побољшања стања пацијента, прелази се на оралне антибиотике током 5-7 дана. Све операције које користе имплантате сматрају се „прљавим“, праћене високим ризиком од развоја инфекција у хируршком подручју. У погледу ефикасности и безбедности, најприхватљивији су цефалоспорини прве и друге генерације (цефазолин, цефуроксим) и инхибиторима заштићени аминопеницилини (амоксицилин + клавуланска киселина, ампицилин + сулбактам).

Време антиинфламаторне терапије се прилагођава у зависности од пратећих болести. Тако, код пацијената са вирусним хепатитисом, репаративна својства ткива су значајно смањена. Постоперативни период је обично компликован упалом у подручју операције и прекомерним стварањем ожиљака. Симптоматска терапија се таквим пацијентима прописује у зависности од тежине инфламаторних појава, истовремено са прописивањем хепатопротектора. Да би се спречио неконтролисани цикатрицијални процес, неопходно је користити лекове који стимулишу регенеративни капацитет ткива и спречавају стварање грубих ожиљака.

Симптоматска терапија се састоји од 8-10 сеанси хипербаричне оксигенације и опште јачајуће терапије. За елиминисање инфламаторних појава у подручју операције користе се локални препарати: масти са фузидном киселином, мупироцином, хепариноидом, као и оне које садрже натријум хепарин + бензокаин + бензил никотинат или алантоин + натријум хепарин + екстракт црног лука. За побољшање регенеративног капацитета ткива гркљана и трахеје прописују се лекови који побољшавају проток крви у ткивима (пентоксифилин, актовегин), антиоксиданти (етилметилхидроксипиридин сукцинат, ретинол + витамин Е, мелдонијум), комплекс витамина Б (мултивитамин), гликозамински прашкови (10-20 дана) и физиотерапија (фонофореза и електрофореза, магнетоласерска терапија 10-12 дана).

Током прва 3 дана након операције, санитациона ендофибротрахеобронхоскопија се врши свакодневно уз увођење антибиотика и муколитичких лекова (0,5% раствор хидроксиметилхиноксилиндиоксида, ацетилцистеин, трипсин + химотрипсин, солкосерил). Накнадно, ендофибротрахеобронхоскопију треба изводити сваких 5-7 дана ради санитације и праћења лечења док се упала трахеобронхијалног стабла потпуно не смири.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Хируршко лечење акутне и хроничне стенозе ларинкса и трахеје

Код ларингеално-трахеалне реконструкције користе се интервенције чија је суштина промена структуре елемената хрскавичавог оквира респираторне цеви, замена епителних структура трахеалне слузокоже и имплантација или транспозиција структура које обезбеђују вокалне и заштитне функције.

Развој реконструктивне хирургије гркљана и трахеје обухвата два главна правца:

• унапређење хируршких техника и спречавање компликација;
• превенција стенозе у раном и касном постоперативном периоду.

Обим хируршке интервенције се одређује у сваком конкретном случају у зависности од етиологије основне болести, уз услов максималне радикалности операције. Могућа је миоаритеноидхордектомија са латерофиксацијом супротног гласног набора, редресација крикоидне хрскавице, формирање ларингеалних и трахеалних структура коришћењем алохондрија.

Ларингеално-трахеална реконструкција у свом примарном облику је скуп манипулација које резултирају стварањем дисајног круга од вестибуларног дела гркљана до торакалног дела трахеје. Формирају се недостајући делови зидова гркљана и трахеје (коришћењем ауто- и ало-ткива) и врши се функционална протеза.

Разликују се следеће методе реконструкције ларинкса и трахеје:

• ресекција лука крикоидне хрскавице и почетног дела трахеје са тиротрахеалном анастомозом;
• формирање оштећених структура гркљана и трахеје са интерпозицијом хрскавичастог имплантата;
• пластична хирургија дефекта помоћу васкуларизованог слободног режња;
• структурна пластична хирургија са мишићним режњевима и алографтним ткивима;
• пластична хирургија дефеката коришћењем периосталних или перихондријалних режњева;
• Кружна ресекција са анастомозом од краја до краја;
• ендопротетика реконструисаног гркљана помоћу стентова - протеза различитих дизајна.

Развој и усавршавање флексибилних оптичких влакана омогућило је да се ендоскопија прилично широко користи како за дијагностику, тако и за лечење стенозе ларинкса и трахеје. По правилу, ове интервенције се користе за стенозу која формира цикатрицијалне гранулације, папиломатозу ларинкса, за ендоларингеалну миоаритеноидхордектомију, као и за дисекцију постоперативних ожиљака код ограничених стеноза не дужих од 1 цм. Ендоскопска интервенција се често користи у комбинацији са радикалним и етапним реконструктивним пластичним операцијама.

Да би се повећала ефикасност операција на гркљану и трахеји, поштује се низ правила. Прво, хирург мора бити упознат са информацијама о ларингеално-трахеалној хирургији и имати довољан број запажања и асистенције у операцијама. Велики значај се придаје темељном преоперативном прегледу и избору оптималног хируршког приступа, планираног корак по корак. Интраоперативни налази често озбиљно утичу на исход операција, па је потребно запамтити да преглед не даје потпуну слику болести.

Следећи критеријуми су важни за процену оштећења гркљана и цервикалне трахеје: локација, степен, величина, густина и границе оштећења, степен сужавања ваздушног стуба и његова природа; покретљивост гласних жица; степен уништења хрскавичавих прстенова; осификација хрскавице; степен функционалног оштећења.

Питање обима хируршке интервенције се одлучује строго индивидуално. Главни задатак прве фазе хируршког лечења је обнављање респираторне функције. Понекад је прва фаза ограничена само на трахеостомију. Ако стање пацијента дозвољава, трахеостомија се комбинује са трахеопластиком или ларинготрахеопластиком, имплантацијом алохондрија, пластичном хирургијом дефекта са помереним кожним режњем, слузокожом. Број наредних фаза такође зависи од многих фактора - тока процеса ране, природе секундарног ожиљавања, опште реактивности организма.

За нормализацију дисања у случају акутне опструкције горњих дисајних путева, изводи се трахеостомија; ако је немогуће извршити је, у ретким случајевима се користи коникотомија. У одсуству услова за интубацију, интервенција се изводи под локалном анестезијом. Приликом обнављања лумена респираторног тракта код пацијената са акутном стенозом, могућа је деканулација или хируршко затварање трахеостоме. Код хроничне стенозе ларинкса и трахеје, трахеостомија је прва фаза хируршког лечења. Изводи се уз пажљиво придржавање хируршке технике и у складу са принципом максималног очувања трахеалних елемената.

Техника операције формирања трахеостоме

Приликом извођења трахеостомије потребно је узети у обзир степен хипоксије, опште стање пацијента, индивидуалне конституционалне параметре његовог тела (хипер-, а- или нормостенично), могућност продужетка цервикалне кичме ради приступа предњем зиду трахеје.

Тешкоће у извођењу трахеостомије могу се јавити код пацијената са кратким, дебелим вратом и слабо растегљивом вратном кичмом.

Предност се даје општој анестезији (ендотрахеална комбинована анестезија са увођењем мишићних релаксаната), али се чешће користи локална анестезија са 1% раствором лидокаина. Пацијент се позиционира у обрнутом Тренделенбурговом положају - на леђима са главом повученом колико год је могуће уназад и јастуком испод рамена. Прекомерно нагињање главе доводи до померања трахеје у кранијалном правцу и промене анатомских оријентира. У таквој ситуацији могуће је извести претерано ниску трахеостомију (на нивоу 5-6 полупрстенова). Код хиперекстензије врата могуће је и померање брахиоцефалног артеријског стабла изнад југуларног зареза, што је праћено ризиком од његовог оштећења приликом изоловања предњег зида трахеје.

Средишњи рез се прави на кожи и поткожном ткиву врата од нивоа крикоидне хрскавице до југуларног уреза грудне кости. Предњи зид трахеје се изолује слој по слој помоћу закривљених стезаљки на туп начин. Ово не треба радити на великој површини, посебно дуж бочних зидова, јер постоји ризик од прекида снабдевања крвљу у овом делу трахеје и оштећења рекурентних нерава. Код пацијената са дугим, танким вратом, у овом положају, истмус штитне жлезде се помера нагоре; код пацијената са дебелим, кратким вратом и ретростерналним положајем штитне жлезде - надоле иза грудне кости. Ако је померање немогуће, истмус штитне жлезде се укршта између две стезаљке и ушива синтетичким апсорбујућим нитима на атравматској игли. Трахеостомија се формира на нивоу 2-4 полупрстена трахеје. Величина реза треба да одговара величини каниле; Повећање дужине може довести до развоја поткожног емфизема, смањење - до некрозе слузокоже и суседних хрскавица. Да би се формирала трахеостомија, ивице коже се доводе до ивица реза без веће затегнутости и ушивају иза интеркартилагинозних простора. У лумен трахеје убацују се трахеостомске термопластичне цеви са једном или две манжетне одговарајућег пречника. Главне разлике између ових цеви су у томе што им је угао 105°. Такво анатомско савијање омогућава минимизирање ризика од компликација повезаних са иритацијом изазваном контактом дигиталног краја цеви са зидом трахеје.

Одмах након завршетка трахеостомије, врши се ендофибротрахеобронхоскопија ради санације лумена трахеје и бронхија. За обнављање лумена шупљих органа врата користе се различите врсте ларинготрахеопластике и протетика гркљана и трахеје.

Реконструктивне интервенције на гркљану су сложене и захтевају техничку подршку за све фазе операције. Протетика игра посебну улогу у процесу рехабилитације функција гркљана.

У зависности од специфичних патолошких промена и плана хируршке рехабилитације, све протетске опције су подељене на две врсте - привремене и трајне.

Главни задаци протезе:

• одржавање лумена шупљег органа:
• обезбеђујући формирање зидова респираторног тракта и дигестивног тракта:
• дилатација формираног лумена гркљана и трахеје. Ларингеалне трахеалне протезе се деле на уклоњиве (вишекратне) и трајне, које се ушивају или убацују у лумен шупљих органа и уклањају по постизању функционалног резултата лечења. На ларингеалне трахеалне протезе које се користе постављају се следећи захтеви: недостатак токсичности; биолошка компатибилност; отпорност на дејство ткива и телесних средина; способност стварања потребне геометрије; густина и еластичност: непропусност за ваздух, течност и микроорганизме; могућност брзе и поуздане стерилизације. Функционална протеза у сврху правилног формирања и зарастања хируршке ране подразумева употребу трахеотомијских цеви направљених од савремених термопластичних материјала потребне величине. Трајање ношења протезе се одређује индивидуално у зависности од тежине патолошког процеса и обима реконструктивне хирургије. Фаза постоперативне протезе се сматра завршеном након потпуне епителизације свих површина ране. До овог тренутка се компензују главне физиолошке функције шупљих органа врата или су за постизање овога неопходне дугорочне привремене протезе. Силиконске цеви у облику слова Т одговарајуће величине користе се као дуготрајне протезе.

Лечење пацијената са билатералном ларингеалном парализом зависи од етиологије болести, трајања и тежине клиничких симптома, степена функционалних поремећаја, природе адаптивних и компензаторних механизама. Тренутно не постоји јединствена тактика за лечење билатералне ларингеалне парализе. Хируршке методе лечења билатералне ларингеалне парализе подељене су у две групе.

Методе усмерене на фиксно проширење лумена глотиса

У зависности од приступа гласним жлебовима, разликују се следеће:

• трансларингеални;
• ендоларингеални;
• екстраларингеални.

Методе за обнављање покретљивости гласних жица

Код трансларингеалних метода, приступ захваћеном гласном набору постиже се путем ларингофисуре, дисекције унутрашње мембране ларинкса, субмукозног уклањања гласног набора са мишићном масом и делимичног или потпуног уклањања аритеноидне хрскавице. Мере усмерене на спречавање стварања ожиљка у подручју операције укључују употребу различитих ваљакастих тампона, дилататора, цеви и протеза у постоперативном периоду, међу којима су најшире коришћене цеви у облику слова Т направљене од различитих материјала.

Ендоларингеалне методе лечења парализе медијалног ларинкса укључују различите методе латерофиксације гласних жлебова код директне ларингосколиозе. Дозвољено је делимично уклањање аритеноидне хрскавице. Предности ендоларингеалних операција су што су мање трауматске и у већој мери чувају вокалну функцију. Ендоларингеална операција није индикована код пацијената са анкилозом крикоаритеноидних зглобова, ако је немогуће инсталирати директни ларингоскоп (гојазни пацијенти са дебелим кратким вратом). Сложеност постоперативне интраорганске протезе може довести до формирања цикатрицијалних мембрана и адхезија у задњем делу глотиса и цикатрицијалне деформације његовог лумена.

Екстраларингеалне методе омогућавају очување интегритета слузокоже гркљана. Хируршки приступ вокалном делу гркљана се врши кроз формирани „прозор“ у плочици тироидне хрскавице. Сложеност методе је углавном због тешкоће субмукозне примене латерофиксирајућег шава и његове фиксације уз максималну абдукцију гласног набора.

Најчешће коришћене методе су функционално оправдана трансларингеална пластична хирургија. У овом случају се изводи унилатерална миоаритеноидхордектомија у комбинацији са латерофиксацијом супротног гласног набора, након чега следи протетски рад формираног лумена ларинкса.

Ако опште соматско стање пацијента спречава накнадну деканулиацију, ларинготрахеопластика се не изводи. Ствара се трајна трахеостомија, а пацијент се учи да самостално мења трахеотомијску цев; у овој ситуацији, он остаје хронични канулатор.

Код распрострањене цикатрицијалне стенозе ларингеално-трахеалне локализације, увек постоји дефицит потпорних одрживих ткива у подручју сужења или дефекта органа, оштро смањење или одсуство анатомског лумена ларинкса и трахеје услед уништења хрскавичавих елемената и цикатрицијалне дегенерације слузокоже са развојем ларингеално-трахеалне атрезије. Ово захтева индивидуални приступ у избору методе хируршког лечења и протетике. Да би се обновиле анатомске и физиолошке карактеристике ларинкса и трахеје, изводе се реконструктивне операције коришћењем алдотрансплантата и ларингеално-трахеалних протеза.

Под повољним околностима, двостепена операција омогућава потпуну рестаурацију структурних елемената гркљана и трахеје. Алохондралне хрскавице се имплантирају паратрахеално током примарне реконструктивне операције. Ако је то из више разлога немогуће (одвајање гркљана од трахеје са дијастазом од 4 цм или више), у фази реконструкције се формирају структуре гркљана и задњег зида трахеје дуж целе дужине, а потом и бочни зидови трахеје. Обнављање дисања природним путевима помаже у нормализацији функција и физиолошког рада респираторних мишића кроз рефлектовани респираторни циклус. Обновљена аферентација у централном нервном систему доприноси бржем опоравку пацијента.

Даље управљање

Након отпуста из болнице, пацијента треба да посматра отоларинголог у локалној амбуланти и хирург који је извршио операцију, пратећи стање горњих дисајних путева сваке 2-3 недеље. Пацијентима се прописују физиотерапијске процедуре, инхалације, фонопедијске вежбе и вежбе дисања.

Период инвалидитета за акутну стенозу гркљана и трахеје зависи од етиологије болести и степена оштећења шупљих органа врата и у просеку је 14-26 дана.

Пацијенти са хроничном стенозом ларинкса и трахеје са оштећеним анатомским и функционалним индикаторима имају перзистентно оштећење радне способности током целог периода лечења и рехабилитације.