Екстубација трахеје

Анестезиолози често користе концепте као што су интубација и екстубација. Први термин, интубација, заправо значи уметање посебне цеви у трахеју, што је неопходно да би се осигурала проходност пацијентових дисајних путева. Што се тиче екстубације, ово је поступак који је супротан интубацији: цев се уклања из трахеје када више није потребна.

Екстубација се може извршити у болничком окружењу или у колима хитне помоћи (ван здравствене установе). [ 1 ]

Индикације за процедуру

У случајевима када више нема потребе за контролом респираторног тракта, ендотрахеална цев уметнута током интубације се уклања. То се обично ради када се постигне субјективно и објективно побољшање респираторне функције. За удобнији и безбеднији поступак, лекар мора да се увери да пацијент може самостално да дише, да је респираторни тракт проходан и да је дисајни волумен довољан. Генерално, екстубација је могућа под условом да респираторни центар има адекватну способност да започне инхалације са нормалном фреквенцијом, дубином и ритмом. Додатни услови за поступак су нормална снага респираторних мишића, „радни“ рефлекс кашља, добар нутритивни статус, адекватан клиренс седатива и мишићних релаксаната. [ 2 ]

Поред нормализације стања пацијента и респираторне функције, постоје и друге индикације. Екстубација се врши у случају изненадне блокаде ендотрахеалне цеви страним агенсима - на пример, секретом слузи и спутума, страним предметима. Након уклањања, врши се реинтубација или трахеостомија, по нахођењу лекара.

Још једна индикација за екстубацију може бити ситуација када континуирано присуство цеви у трахеји постане неприкладно – на пример, ако пацијент умире. [ 3 ]

Припрема

Припрема за екстубацију почиње пажљивим планирањем поступка, наиме, проценом стања дисајних путева и општих фактора ризика.

Стање респираторних органа се процењује према следећим критеријумима:

• нема отежаног дисања;
• одсуство оштећења респираторног тракта (оток, повреда, крварење);
• нема ризика од аспирације и опструкције.

Општи фактори се процењују на основу кардиоваскуларних, респираторних, неуролошких и метаболичких параметара, узимајући у обзир карактеристике хируршке интервенције и стање пацијента пре екстубације. [ 4 ]

Генерално, припрема се састоји од оптимизације општег стања пацијента и других фактора:

• проверити квалитет хемодинамике, дисања, измерити температуру, проценити метаболизам и неуролошки статус;
• припремити потребну опрему и алате;
• пратити све виталне функције тела.

Оптимално је да се екстубација изводи на празан стомак. Најчешће је пацијент потпуно свестан. [ 5 ]

Техника екстубације

Екстубација је уклањање интубационе цеви када пацијент има све предуслове за самостално дисање. Манипулација се изводи следећим редоследом радњи:

• Ако је присутна гастрична сонда, аспирира се цео садржај желуца;
• пажљиво дезинфиковати носну и усну дупљу, ждрело и трахеобронхијално дрво;
• Испустите ваздух из манжетне и постепено, споро, пожељно уз удисај, извадите ендотрахеалну цев.

Током екстубације, цев се уклања једним јасним, али глатким покретом. Након тога, ставља се маска за лице са 100% доводом кисеоника док се стање не нормализује. [ 6 ]

Понекад се поступак екстубације изводи непланирано - на пример, код пацијената са акутном реактивном психозом, када је пацијент лоше стабилизован или у условима недовољне седације.

Хитна екстубација у следећим случајевима:

• при ниском или нултом притиску у дисајним путевима;
• када пацијент говори;
• када се ендотрахеална цев протеже неколико центиметара (у зависности од старости и почетне дубине уградње уређаја).

Следећи знаци се сматрају непоузданим знацима потребе за екстубацијом:

• мали излаз цеви (до 20 мм);
• изражена анксиозност пацијента;
• пароксизмални кашаљ, изненадна цијаноза (потребно је проверити кардиоваскуларне параметре).

Ако се екстубација деси непланирано, прате се следеће корак-по-корак акције:

1. Уколико постоје јасни знаци потребе за екстубацијом, манжетна се испушта и ендотрахеална цев се уклања. По потреби се врши дезинфекција горњих дисајних путева, након чега се врши вештачка вентилација плућа помоћу Амбу кесе (најбоље је повезати је са извором кисеоника) или методом уста на уста. Након нормализације индикатора, процењује се потреба за реинтубацијом.
2. Уколико се открију непоуздани знаци, покушава се употреба Амбу врећице. Позитивне манифестације: грудни кош и абдомен мењају запремину у складу са респираторним покретима, кожа постаје ружичаста, примећују се шумови дисања приликом слушања плућа. Уколико су такви знаци присутни, ендотрахеална цев се доводи до потребне дубине. Уколико нема позитивних манифестација, манжетна се издувава, цев се уклања. Уколико постоји кашаљ и цијаноза, трахеобронхијално стабло се санира и започиње вештачка вентилација плућа помоћу Амбу врећице.

Ако је потребна поновна интубација, она не би требало да уследи одмах након екстубације. Прво, треба покушати да се пацијенту врати дисање помоћу Амбу кесе у трајању од 3-5 минута. Тек након нормализације стања утврђује се да ли је потребна поновна интубација. Поновна интубација се врши након преоксигенације. [ 7 ]

Критеријуми за екстубацију

Ендотрахеална цев се уклања када више нема потребе за вештачком проходношћу респираторног тракта. Према клиничким карактеристикама, пре екстубације требало би да дође до ублажавања знакова почетног узрока респираторне инсуфицијенције, а сам пацијент треба да има све предуслове за нормално спонтано дисање и процесе размене гасова. [ 8 ]

Могуће је утврдити да је особа спремна за екстубацију на основу следећих критеријума:

• способан је да одржи нормално снабдевање крви кисеоником, одржавајући однос PaO2 _и FiO2 _изнад 150 и 200 уз присуство O2 _у удисаној смеши не више од 40-50% и вредност PEEP не већу од 5-8 mbar;
• способан је да одржи реакцију артеријске крвне средине и ниво угљен-диоксида при издисају у оквиру прихватљивих вредности;
• успешно пролази тест спонтаног дисања (30-120 минута са PEEP-ом од 5 mbar, са ниским потпорним притиском од 5-7 mbar, уз адекватну размену гасова и стабилну хемодинамику);
• спонтана фреквенција дисања током екстубације не прелази 35 у минути (код одрасле особе);
• одређује се норма снаге респираторних мишића;
• максимални негативни инспираторни притисак прелази 20-30 mbar;
• витални капацитет плућа прелази 10 мл по килограму (код новорођенчади – 150 мл по килограму);
• индекс трансфренског притиска је мањи од 15% максималног током спонтаног дисања;
• спонтана минутна брзина вентилације за одраслу особу у тренутку издисаја је 10 мл по килограму;
• компајланса зида грудног коша прелази 25 мл/цм;
• респираторна функција мања од 0,8 Ј/л;
• просечан крвни притисак прелази 80 mmHg.

Пацијент мора бити свестан и следити одређене захтеве и команде лекара. Као тест спремности за екстубацију, изводи се тест попут Галеове тетраде: од пацијента се тражи да се рукује, подигне и држи главу, додирне врх носа прстом и задржи дах. [ 9 ]

Протокол екстубације је скуп дијагностичких и тактичких алгоритама, укључујући потпуну процену клиничког стања пацијента, карактеристике хируршке операције, избор оптималне шеме вентилације и подршке лековима, одређивање спремности за уклањање ендотрахеалне цеви и оптимизацију спонтаног дисања.

Најоправданији индикатори са физиолошке тачке гледишта су они који одражавају брзину дисања и респираторни волумен (фреквенција и индекс волумена), као и вредности адаптабилности респираторних органа, максималног инспираторног напора и оксигенације. [ 10 ]

Контраиндикације у поступку

Стручњаци кажу да не постоје апсолутне контраиндикације за екстубацију. Да би се постигли адекватни процеси размене гасова код неких пацијената, може бити потребно следеће:

• неинвазивна вентилација;
• продужено надувавање ваздуха (CPAP);
• инхалирана смеша са повећаном концентрацијом кисеоника;
• реинтубација.

Потребно је бити спреман на чињеницу да респираторни рефлекси могу бити депресивни одмах након екстубације или мало касније. Спречавање могуће аспирације је обавезно. [ 11 ]

Екстубација је вађење ендотрахеалне цеви код свесне особе, обично праћено кашљем (или моторичком реакцијом). Срчани ритам се убрзава, повећава се централни венски и артеријски притисак, као и интраокуларни и интракранијални притисак. Ако пацијент пати од бронхијалне астме, може се развити бронхоспазам. Развој компликација може се спречити давањем лидокаина у количини од 1,5 мг/килограм минут и по пре екстубације.

Уклањање цеви под дубоком анестезијом је контраиндиковано ако постоји ризик од аспирације или опструкције дисајних путева.[ 12 ]

Последице после процедуре

Тешко је унапред утврдити исход екстубације, али је потребно узети у обзир чињеницу да и прерана и неправилно изведена манипулација могу бити фаталне за пацијента. Вероватноћа развоја одређених последица у великој мери зависи од квалификација лекара, као и од других позадинских фактора. Често, друге патологије у телу пацијента, као и секундарне болести, постају „кривци“ за неповољне последице. [ 13 ]

Да би се побољшала прогноза, неопходно је успоставити праћење пацијента и пре и после екстубације. Посебно је важно пратити стање пацијената у терминалним стањима, када вероватноћа поновне интубације остаје висока.

Клинички протокол за екстубацију треба да укључује пажљиво праћење свих виталних знакова и функција особе након манипулације, брзу идентификацију и реаговање на респираторни дистрес и, ако је потребно, брзу реинтубацију или трахеостомију. [ 14 ]

Екстубација трахеје је кључна фаза опоравка од опште анестезије. То је сложен поступак који може довести до више компликација него почетни поступак интубације. Током уклањања ендотрахеалне цеви, контролисана ситуација постаје неконтролисана: специјалисти се суочавају са физиолошким променама, уз ограничен временски период и друге компромитујуће факторе, што генерално може бити тешко чак и за висококвалификованог анестезиолога.

Треба напоменути да је велика већина компликација након екстубације мала. Међутим, у неким случајевима, лекари се морају носити са озбиљним последицама, укључујући церебралну хипоксију и смрт. [ 15 ]

Ларингоспазам након екстубације

Ларингоспазам је најчешћи узрок опструкције горњих дисајних путева након екстубације. Клиничка слика ларингоспазма може имати различит степен тежине и може се представити и благим стридорним дисањем и потпуном респираторном опструкцијом. Најчешће се компликација открива у детињству, на позадини хируршке интервенције на респираторном систему. [ 16 ]

Најчешћи узрок ларингоспазма након екстубације је иритација пљувачним секретима или крвљу, углавном при коришћењу благе анестезије. У таквој ситуацији, пацијент није у стању ни да спречи рефлексни одговор нити да добро искашље. Учесталост ларингоспазма након екстубације може се смањити стављањем пацијената на бок и обезбеђивањем одмора док се потпуно не пробуде. Поред тога, компликација се може спречити интравенском применом магнезијум сулфата (доза 15 мг/кг током 20 минута) и лидокаина (доза 1,5 мг/кг). [ 17 ]

Компликације после процедуре

Да би се спречиле компликације, степен ризика за пацијента мора се утврдити пре екстубације. Познато је да што је интубација лакша, то је мања вероватноћа компликација након екстубације.

Посебан приступ је неопходан за дуге и трауматске операције са великим губитком крви. У очигледно тешким случајевима прибегавају постепеном уклањању ендотрахеалне цеви.

Један од основних фактора успеха поступка је елиминација резидуалне релаксације мишића. [ 18 ]

Висок ризик од компликација је назначен у следећим случајевима:

• постоје потешкоће са вентилацијом и интубацијом;
• ограничена покретљивост вратне кичме, темпоромандибуларних зглобова или нестабилност у овим областима;
• пацијент пати од морбидне гојазности и има опструктивну апнеју у сну (из анамнезе);
• постоје ризици од постоперативног крварења и компресије гркљана хематомом, или постоје случајеви оштећења нервних влакана гркљана или ждрела;
• интубација је извршена „на слепо“;
• Постоје масивни завоји који могу отежати приступ ваздуху - на пример, у пределу врата, главе и лица.

Најчешће потенцијалне компликације након екстубације су:

• хемодинамски поремећаји;
• ларингоспазам;
• кашаљ, хрипање, бучно (стридор) дисање;
• респираторни застој (апнеја);
• оштећење вокалних жица;
• отицање ткива гркљана;
• плућни едем;
• недостатак кисеоника;
• тежња.

Највећи ризик је због недостатка могућности брзе реинтубације и обезбеђивања нормалне размене гасова током покушаја интубације. [ 19 ]

Зашто дете има потешкоћа са дисањем након екстубације?

Једна од компликација екстубације може бити ларингеални едем, који постаје озбиљан фактор у развоју опструкције горњих дисајних путева код мале деце: манифестује се у року од шест сати након процедуре. Супраглотични едем помера епиглотис уназад, што доводи до оклузије глотиса током инспирације. Ако постоји ретроаритеноидни едем иза гласних жица, то доводи до ограничења њихове абдукције током инспирације. Субглотични едем сужава попречни пресек ларингеалног простора. [ 20 ]

Додатни фактори ризика за развој едема након екстубације укључују:

• чврсто постављена цев;
• траума интубације;
• дуг период интубације (више од сат времена);
• кашаљ, покрети главе и врата током интубације.

Слично стање је типично и за одрасле пацијенте – након продужене трансларингеалне интубације.

У случају едема ларинкса, препоручује се давање влажне, загрејане, кисеоником обогаћене гасне смеше. Епинефрин се примењује преко небулизатора, користе се дексаметазон и Хелиокс. У тешким ситуацијама, реинтубација се врши цевчицом мањег пречника.

Тешкоће са дисањем након екстубације могу бити последица стварања хематома и компресије ткива. У таквим случајевима се примењује хитна реинтубација и коначна хемостаза. [ 21 ]

Други узрок је траума респираторног тракта изазвана грубим манипулацијама, механичким оштећењем током уметања или вађења ендотрахеалне цеви. Опструктивни симптоми могу настати акутно или се манифестовати касније у облику болова при гутању или промена гласа.

Мањи узрок отежаног дисања након екстубације је парализа гласних жица услед оштећења вагусног нерва током операције. Ако је парализа билатерална, постоји ризик од пост-екстубацијске опструкције, па се одмах врши реинтубација.

После поступка

Ризик од компликација након екстубације присутан је не само одмах након уклањања ендотрахеалне цеви, већ и током целог периода опоравка. Стога је важно осигурати максималну пажњу и праћење стања пацијента од стране лекара који га лечи и анестезиолога.

Кисеонична маска се користи током транспорта пацијента до постоперативног одељења. Медицинско особље пружа пуну негу док се сви респираторни рефлекси не обнове и физиолошки параметри нормализују. Сваки пацијент је под сталним надзором медицинских сестара и анестезиолога. [ 22 ]

Након што се особа пробуди из анестезије, специјалисти процењују њен ниво свести, фреквенцију дисања и срчану активност, крвни притисак, телесну температуру и периферну засићеност кисеоником. Употреба капнографије омогућава рано откривање опструкције дисајних путева.

Упозоравајући знаци након екстубације:

• респираторни поремећаји у облику стридорског дисања, агитације;
• постоперативне компликације (патолошки секрети из дренаже, перфузија трансплантата, крварење и хематоми, едем респираторног тракта);
• развој медијастинитиса и других респираторних лезија. [ 23 ], [ 24 ]

Медијастинитис је последица перфорације дисајних путева - на пример, након отежаног уметања цеви. Компликација се манифестује болом у грудима и врату, отежаним гутањем, болним гутањем, грозницом, крепитусом. [ 25 ]

Трауматске повреде се најчешће налазе у гркљану, ждрелу и једњаку. У неким случајевима се примећују пнеумоторакс и емфизем.

Пацијенти са иритираним дисајним путевима се постављају у вертикални положај и прописује им се удисање влажног кисеоника са довољним протоком. Препоручује се праћење концентрације издахнутог угљен-диоксида. Пацијент се не храни због могуће дисфункције гркљана (чак и при јасној свести), искључују се фактори који могу да поремете венску циркулацију. Важно је обезбедити дубоко дисање и слободно искашљавање спутума. Ако пацијент има опструктивну апнеју у сну, респираторна проходност се надокнађује инсталирањем назофарингеалног ваздушног пута.

Да би се смањио инфламаторни едем након екстубације, прописују се глукокортикоиди (100 мг хидрокортизона сваких шест сати, најмање два пута). Уколико се развије респираторна опструкција, може се применити 1 мг адреналина путем небулизатора. Смеша хелијума и кисеоника такође има позитиван ефекат. [ 26 ]

Додатна подршка лековима укључује аналгетичку и антиеметичку терапију.

Рецензије

Обнављање спонтаног дисања након екстубације се често постиже без посебних проблема. Међутим, код неких пацијената, активација респираторне функције је отежана, што захтева употребу мера интензивне неге.

Активација спонтаног дисања је комбиновани процес који захтева вишестепену процену појединачног клиничког случаја. Процењује се механика респираторног капацитета, адекватност вентилације и снабдевање ткива кисеоником. Обавезно се узимају у обзир природа примењене терапије, опште и психолошко стање пацијента и други постојећи проблеми.

Успех екстубације у великој мери зависи од вештина медицинског особља: важно је правилно протумачити реакцију пацијента на покушај активирања самосталне респираторне функције.

Трајање боравка особе на одељењу интензивне неге, као и учесталост компликација изазваних дугим периодом интубације, зависе од времена екстубације. Према прегледима, већина пацијената се релативно брзо пребацује на спонтано дисање. Много мање пацијената има потешкоћа у активирању самосталне респираторне функције, што продужава боравак у болници и повећава ризик од развоја нежељених ефеката.

Рана екстубација има следеће предности: смањена потреба за негом, смањен ризик од повреда дисајних путева, повећан срчани излаз и бубрежна перфузија током спонтаног дисања.