Мајчинско-фетални резус конфликт: вероватноћа, када се јавља, шта је опасно, шта треба учинити

Део хуморалног имунитета тела је систем крвних антигена. Тако се на плазма мембранама еритроцита налазе гликопротеински корпускуларни антигени, међу којима је скоро педесет резус конфликт током трудноће најчешће узрокован аглутиногеном Д или резус фактором (Rh).

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиологија

Верује се да не више од 15% европске популације има негативан Rh фактор, односно да је отприлике свака десета будућа мајка Rh-.

Међу Баскијцима у Шпанији, преваленција Rh негативне крви достиже 35%; међу Африканцима - 4%; међу становницима Средње Азије - 2-4%; међу становништвом Југоисточне Азије и Азијско-пацифичког региона - мање од 1%.

Према званичним подацима, Ph- се у САД одређује код 16-17% белаца, 7-8% Афроамериканаца, 2-3% америчких Индијанаца. Истовремено, како тврде стручњаци Америчког удружења за трудноћу, Rh-некомпатибилне трудноће, које доводе до изоимунизације (алоимунизације) и Rh-сукоба, чине скоро 20% свих трудноћа у земљи. У 13 од стотину бракова, деца се рађају код Rh- мајки од Rh+ очева; једна од хиљаду беба се рађа са феталном хемолитичком болешћу.

У Европи, приближно 13% новорођенчади је у ризику од Rh инкомпатибилности и половина њих има компликације, али уз превентивни третман овај број не прелази 1%.

Ризик од сукоба крвне групе АБО током трудноће се различито процењује у различитим изворима: од 2% до 16%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Узроци Рх сукоб

Услови за настанак Rh некомпатибилности између мајке и фетуса, односно узроци Rh сукоба током трудноће, повезани су са чињеницом да трудница има негативну Rh крвну групу (Rh-), док будуће дете, као и отац, има позитивну Rh крвну групу (Rh+).

Иако је већина популације Rh+, неким људима једноставно недостаје овај високо имуногени аглутиноген D (кластер диференцијације CD240D) у крви. Ово је рецесивна особина која се наслеђује са d-алелом RHD гена, који кодира RhD трансмембрански протеин црвених крвних зрнаца.

Присуство Д-антигена у крви будућег детета узрокује некомпатибилност између фетуса и мајке – резус конфликт. Наслеђивање резус фактора крви од стране детета и вероватноћа резус конфликта су јасније представљени у табели:

Мајчин Rh фактор	Очев Rh фактор	Rh фактор детета	Вероватноћа резус сукоба
Ph+	Ph+	Ph+ (75%) или Ph- (25%)	Одсутан
Ph-	Ph+	У 50% трудноћа Ph+, у 50% Ph-	50%
Ph+	Ph-	Ph+ или Ph-	Одсутан
Ph-	Ph-	У 100% трудноћа Ph-	Одсутан

Rh фактор је један од најважнијих фактора за крвну групу АБО и од примарног је значаја не само у акушерству. Rh конфликт може настати током трансфузије крви: када се пацијенту са Rh- трансфузира донорска крв са Rh+. То доводи до производње антитела на антигене црвених крвних зрнаца и формира повећану реактивност хуморалног имунитета (сензибилизацију), што током накнадне трансфузије крвне плазме изазива аглутинацију црвених крвних зрнаца и преплављено је хемотрансфузијским шоком.

Поред тога, некомпатибилност може настати као сукоб у АБО крвној групи. Овај систем еритроцитних антигена узима у обзир присуство антитела, која су ендогени алоаглутинини: Г-глобулински антигени А (α-аглутинин) или Б (β-аглутинин). Могу се произвести током било које трудноће, укључујући и прву. За разлику од формирања Рх антитела у Рх конфликту, њима није потребан стимулус из друге конфликтне трудноће, односно фактор сензибилизације за организам.

Ова табела АБО крвних група даје представу о наслеђивању крвне групе детета и комбинацијама крвних група мајке и оца које узрокују некомпатибилност између мајке и фетуса. Подсетимо се да нулта крвна група (0) одговара традиционалној I групи, А - II, Б - III и АБ - IV.

Мајчина крвна група	Очева крвна група	Крвна група детета	Вероватноћа сукоба
0	0	0	Одсутан
А	0	А или 0	Одсутан
УНУТРА	0	Б или 0	Одсутан
АБ	0	А или Б	Одсутан
0	А	0 или А	Не више од 50%
А	А	0 или А	Одсутан
УНУТРА	А	0, А, Б или АБ	Не више од 50%
АБ	А	А, Б или АБ	Одсутан
0	УНУТРА	0 или Б	Не више од 50%
А	УНУТРА	0, А, Б или АБ	Не више од 50%
УНУТРА	УНУТРА	0 или Б	Одсутан
АБ	УНУТРА	0, B или AB	Одсутан
0	АБ	А или Б	Висок
А	АБ	А, Б или АБ	Не више од 50%
УНУТРА	АБ	А, Б или АБ	Не више од 50%
АБ	АБ	А, Б или АБ	Одсутан

Штавише, испоставља се да до 30% пацијената са негативним Rh фактором не показује никакве знаке изосеролошке некомпатибилности, чак ни када значајна количина Rh-позитивне крви уђе у њихов крвоток.

Ризик од сензибилизације Rh фактора након прве трудноће смањује се истовременом некомпатибилношћу АБО крвне групе (за скоро 5%), што, како хематолози сугеришу, може бити резултат брзог искоришћавања некомпатибилних црвених крвних зрнаца и накнадног слабљења укупног ефекта на D антиген.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Фактори ризика

Поред мајчиног негативног Рх фактора и фетусовог позитивног Рх фактора, као и њене нулте крвне групе и очевих крвних група А или Б, акушери и гинеколози наводе факторе ризика за развој сензибилизације и накнадну појаву Рх конфликта као што су претходни побачаји, ванматерична (ванматерична) или замрзнута трудноћа; Рх конфликт који се развија након абортуса, након одвајања плаценте; Рх конфликт након порођаја, као и након порођаја царским резом; након инвазивних пренаталних дијагностичких процедура (пункција амнионске кесе и сакупљање амнионске течности за преглед итд.).

Постоји значајан ризик од Рх-сукоба ако трудница има историју трансфузије Рх+ крвне плазме, као и тупу трауму абдомена (тешке модрице).

Према клиничким запажањима, амнионска интраутерина крварења се примећују код 15-50% трудноћа, а њихова учесталост се повећава како трудноћа напредује и у већини случајева се јављају током порођаја.

Ситуацију компликује значајан обим трансплацентарног крварења и веома висок степен имунореактивности мајке.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Патогенеза

Крв са Rh+ из циркулаторног система ембриона и фетуса може ући у крвоток мајке која има Rh-, што лекари називају трансплаценталним проласком ембрионалних еритроцита. А патогенеза Rh конфликта је у томе што одсуство D-антигена у крви мајке изазива реакцију на његово присуство у крви будућег детета сличну алергијској реакцији - са сензибилизацијом и формирањем RhD IgG антитела.

Главни имуноглобулин у Rh конфликту је IgG, који чини скоро 80% свих изотипова серумских антитела која пружају секундарни имуни одговор. И што је већа густина и антигенска детерминанта D-антигена на површини феталних еритроцита, то је израженија реакција мајчиног имуног система - изоимунизација (изосеролошка некомпатибилност или алоимунизација). Прочитајте и чланак - Rh сензибилизација током трудноће

Током текуће и свих наредних трудноћа, антитела су у стању да продру у крв фетуса, и ако је њихов ниво довољно висок, формирају се комплекси антиген-антитело са Rh-позитивним ембрионалним еритроцитима, и долази до хемолизе (уништавања) еритроцита у крви детета. Фетус развија феталну хемолитичку анемију са Rh-конфликтом.

Истовремено, Рх конфликт током прве трудноће обично не представља претњу, а разлика у Рх факторима родитеља не изазива проблеме по здравље детета. Имунолози то објашњавају чињеницом да приликом ношења првог детета, тело будуће мајке једноставно нема времена да произведе одговарајућа антитела (сетимо се физиолошке имуносупресије својствене периоду трудноће). Међутим, то се може догодити само ако медицинска историја труднице није укључивала одређене околности (које су наведене у одељку Фактори ризика).

У већини случајева, током друге трудноће јавља се Rh конфликт, током треће трудноће Rh конфликт итд. Ово је повезано са чињеницом да се изоимунизација дешава током времена: крв жене са Rh- већ производи довољно антитела која могу да нападну црвена крвна зрнца детета. И сваки пут проблеми могу бити озбиљнији. Ризик се повећава код вишеструких трудноћа, када се Rh конфликт развије током близаначке трудноће - ако је очев Rh+ наслеђен.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Симптоми Рх сукоб

Треба одмах напоменути да су симптоми Rh-конфликта код труднице одсутни, односно изоимунизација код будуће мајке се никако не манифестује, а њена Rh-некомпатибилност са фетусом се никако не испољава. А ток трудноће са Rh-конфликтом у физиолошком смислу практично се не разликује од начина на који се гестација одвија код жена са Rh+. Такође се јављају промене хормонске позадине карактеристичне за период рађања, токсикоза са Rh-конфликтом или оток меких ткива се не појачавају итд.

Али вођење трудноће са Рх-конфликтом захтева од гинеколога-акушера не само висок професионализам, већ и максималну пажњу према стању будуће мајке и строго поштовање свих лекарских прописа од стране труднице, посебно благовремене анализе крви. Пошто је једини објективни доказ проблема који се развија повећана антитела са Рх-конфликтом, која почињу да се производе у телу будуће мајке на Д-антиген у крви фетуса (видети доле - одељак Дијагноза Рх-конфликта током трудноће).

Резус сукоб у раној трудноћи (почев од 6-8 недеља) је могућ, јер производња крви код фетуса почиње отприлике три недеље након имплантације ембриона у материцу, а Рх антиген се идентификује на мембранама црвених крвних зрнаца у раној фази, 40 дана након зачећа.

По правилу, почетни одговор на RhD IgG антиген је спор, понекад се јавља након пет до шест месеци. У овом случају, Rh конфликт се дијагностикује у касним фазама трудноће. Али у наредним трудноћама, ефекат мајчиних антигена на феталне еритроците почиње 4-8 недеља раније.

Такође, компетентан специјалиста ће свакако имати забринутости због развоја Рх сукоба на крају другог тромесечја због полихидрамниона (повећане запремине амнионске течности), што је карактеристично за Рх сензибилизацију фетуса и развој феталне еритробластозе.

Обично се порођај са Рх-конфликтом (у одсуству контраиндикација узрокованих другим патологијама) одвија природно. Међутим, ако је стање детета тешко, планирани царски рез се прописује за Рх-конфликт (у 37. недељи). Али у оба случаја, дојење са Рх-конфликтом је забрањено.

Први знаци развоја Rh-конфликта код фетуса могу се утврдити ултразвучним прегледом стања унутрашњих органа као што су слезина, јетра, срце (биће увећани). Плацента такође може бити дебља, а на ултразвуку се визуализује акумулација течности у трбушној дупљи фетуса.

Компликације и посљедице

Наравно, најнегативније и животно угрожавајуће последице и компликације Рх-сукоба током трудноће доживљава тело детета.

Последице по дете (како током интраутериног развоја, тако и током новорођенчади и детињства) манифестују се у хематолошким поремећајима посредованим IgG:

• хемолитичка болест новорођенчета или фетална еритробластоза (П55 према МКБ-10);
• Rh изоимунизација фетуса и новорођенчета (P55.0 према ICD-10);
• АБО изоимунизација фетуса и новорођенчета (П55.1 према МКБ-10).

Анемија се развија код Rh-конфликта, срчане инсуфицијенције и водене болести - са едемом поткожних ткива главе фетуса, меких ткива тела, са плеуралним и перикардијалним изливима и асцитесом. У тешким случајевима, хемолиза може довести до екстрамедуларне хематопоезе и ретикулоендотелног клиренса ембрионалних еритроцита - са хепатоспленомегалијом и смањеном функцијом јетре (смањена производња крвних протеина).

Благо повишен ниво билирубина у серуму манифестује се развојем жутице код новорођенчади са Rh-конфликтом, али нивое билирубина (пигмента црвених крвних зрнаца, производа њихове хемолизе) треба стално пратити.

Значајно повишен билирубин код новорођенчади са Rh-конфликтом може довести до нуклеарне жутице (P57.0 према ICD-10), која се манифестује не само као жутило коже и склере, ригидност мишића, конвулзије, тешкоће са храњењем итд.

Некоњугована хипербилирубинемија током неонаталног периода може довести до оштећења мозга и делимичне дисфункције. То је због неуротоксичног дејства високих концентрација билирубина у крви на сиву масу мозга. Оштећење може бити или мање или фатално, што доводи до смртоносног исхода.

Резус конфликт током трудноће има последице по мајку. Прво, производња RhD IgG антитела се наставља током целог живота и негативно утиче на све наредне трудноће - ако будуће дете има позитиван резус фактор. А то прети тежим током феталне еритробластозе фетуса и новорођенчета.

Друго, због феталног едема у првим месецима трудноће, често се јавља побачај услед Рх-сукоба. А интраутерина смрт фетуса - замрзнута трудноћа због Рх-сукоба - примећује се од стране акушера у 8-10% случајева.

Иначе, могуће је извршити вантелесну оплодњу у случају Рх-сукоба, међутим, када дође до трудноће, могу се јавити исти проблеми као и код природног зачећа.

[ 17 ], [ 18 ]

Дијагностика Рх сукоб

Тест крвне групе и Рх фактора се ради једном – при првој посети пренаталној клиници у вези са трудноћом. Ако је женин Рх негативан, отац детета такође треба да уради анализу крви и прецизно одреди Рх фактор.

Дијагноза резус сукоба током трудноће врши се на основу бројних лабораторијских тестова крви будуће мајке.

Крвни тестови за откривање Rh некомпатибилности су Кумбсов антиглобулински тест, који се изводи на венској крви труднице; овај тест открива серумска антитела мајке на фетални D-антиген, а његов позитиван резултат је знак њихове Rh некомпатибилности. А код новорођенчади са Rh некомпатибилношћу, овај тест се изводи одмах након рођења како би се открила хемолитичка анемија.

У којој недељи се раде тестови за Rh-конфликт? Приликом прве посете гинекологу-акушеру, труднице са Rh- фактором се посебно евидентирају и добијају упут за анализу крви на антитела у случају Rh-конфликта. Претпоставља се да се ради у 7-8 недеља.

Редовним одређивањем титара у случају Rh конфликта, лекар прати развој Rh сензибилизације и њен интензитет. Ако је почетни резултат негативан (анализа није показала присуство IgG-анти-D антитела), онда треба поновити тест у 20. недељи трудноће. Током наредних 10 недеља, титри се одређују сваке четири недеље; од 30. до 36. недеље – једном у две недеље; током последњег месеца – недељно.

Испод је табела титара RhD IgG антитела за резус конфликт (са стандардним тумачењем индикатора):

1:4	Одређује се резус сензибилизација труднице.
Изнад 1:8	Повећање нивоа Rh сензибилизације без потребе за инвазивном дијагностичком интервенцијом
1:16	Повећан ризик за живот фетуса; неопходно је тестирање амнионске течности (амниоцентеза)
1:32	Развој интраутерине хемолизе и феталног хидропса, висок ризик од смрти фетуса; потребна је амниоцентеза и анализа крви из пупчане врпце на билирубин
1:64 и више	Потребно је праћење протока феталне средње интракранијалне артерије помоћу Доплера; може бити потребан прекид трудноће или превремени порођај

Анализа крви из пупчане врпце се врши како би се одредила крвна група и Rh фактор фетуса; хематокрит; нивои хемоглобина, билирубина и феритина у крви, као и количина албумина, ретикулоцита, тромбоцита и неутрофила. Може бити потребно анализирати амнионску течност на садржај билирубина.

Инструментална дијагностика обухвата доплерографију, доплерографију брзине протока крви (у срцу, пупчаној врпци и интракранијалним артеријама фетуса); ЦТГ (кардиотокографија) се изводи за процену рада феталног срца.

Од 18. недеље почињу да раде ултразвук за Рх-сукоб - најмање пет до шест пута, а по потреби и више, како би се пратило стање фетуса, не би се пропустило његово погоршање (повећано отицање) и избегла таква мера као што је превремени прекид трудноће - абортус за Рх-сукоб.

Више информација у материјалу - Резус конфликт током трудноће - Дијагностика

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Третман Рх сукоб

Шта подразумева лечење Рх-конфликта током трудноће? То су мере усмерене на спречавање последица Рх-некомпатибилности код мајке и развоја хемолитичке болести код фетуса.

Сензибилизација код мајке и производња антитела услед Rh конфликта могу се зауставити увођењем хуманог Rh имуноглобулина – RhO(D). Ово је специјално креиран имуноглобулин за превенцију Rh конфликта, који се састоји од IgG антитела људске крвне плазме и способан је да продре у плаценту. Механизам деловања је блокирање људског имуног система да препозна овај Rh антиген.

Трговачки називи овог лека: RhoGAM, KamRho, Rhophylac (R), Partobulin SDF, Resonativ, Gamulin Rh, HypRho-D, итд. Примењује се интрамускуларно – 300 mcg; трајање дејства једне дозе је 2-4 недеље. Лек се обично прописује од 26. до 28. недеље у редовним интервалима током друге половине трудноће, као и током прва три дана након порођаја. Могући нежељени ефекти укључују бол на месту ињекције, алергијске реакције, грозницу, главобољу, смањен ниво црвених крвних зрнаца у крви.

Превенција резус сукоба током трудноће у болници се спроводи у случајевима када је преглед показао повећање титра антитела и потребно је очистити мајчину крв од њих, односно извршити плазмаферезу за резус сукоб.

Поред тога, у клиници се фетусу врши интраутерина трансфузија крви у случају Rh конфликта, што је заменска хематотрансфузија кроз пупчану вену и сматра се методом избора у акушерској пракси последње три деценије. Период спровођења је од 22. до 34. недеље трудноће.

Лечење хемолитичке болести код новорођенчади почиње одмах након рођења. Прочитајте више о овоме - Хемолитичка болест новорођенчади

Превенција

Данас, превенција Рх сукоба који се јавља током трудноће састоји се од употребе истог имуноглобулина РхО(Д).

Неки би могли помислити да је ово вакцинација или ињекција против Rh-конфликта током трудноће. Али то није случај. Овај имуноглобулин се прописује да би се спречио имуни одговор на Rh-позитивну крв код људи са Rh-негативном крвљу. Лек се такође може користити за лечење имуне тромбоцитопеничне пурпуре.

Имуноглобулин се примењује код жена са Rh- фактором одмах након абортуса, побачаја, ванматеричне трудноће и било каквих других манипулација на овај или онај начин повезаних са зачећем и претњом изоимунизације. Његов ефекат је ограничен на 4-6 недеља.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Прогноза

Упркос свим достигнућима савремене медицине, 100% позитивна прогноза за рађање здраве деце код парова у којима жена има негативну Рх крвну групу, а мушкарац позитивну Рх крвну групу је немогућа. На крају крајева, Рх конфликт је последица реакције имуног система крви, а еритроцити не само да преносе кисеоник до ткива, уклањају угљен-диоксид из њих, обезбеђују аденозин трифосфат (АТП) за све биохемијске процесе у телу, већ и показују имуномодулаторну активност.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]