Синдром феталне трансфузије: узроци, знаци, лечење

Фето-фетални синдром је прилично честа појава, иако нису сви чули за то. Пре свега, овај симптом се тиче трудноће, у којој мајка очекује близанце. Да бисте знали главне факторе ризика за ову патологију, потребно је да разумете како се она јавља и како се манифестује.

Епидемиологија

Статистика показује да је овај синдром прилично чест. Монозиготни близанци се јављају у 3-5 од 1000 трудноћа. Приближно 75% монозиготних близанаца су монохорионски. А развој синдрома близаначке трансфузије јавља се код 5-38% монохорионских близанаца. Тешки синдром трансфузије близаначке трансфузије чини 60-100% феталног или неонаталног морталитета. Фатална смрт једног близанца повезана је са неуролошким последицама код 25% преживелих близанаца.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Узроци фетално-фетални синдром

Многи су чули за концепт као што је синдром трансфузије близанаца или синдром трансфузије близанаца. Шта је то?

Синдром близанаца је поремећај плаценте, органа који се развија у материци током трудноће, повезујући мајчину циркулацију крви са фетусом и обезбеђујући исхрану њеном потомству. Близанци у развоју су обично нормални све док абнормалности у протоку крви унутар плаценте не изазову болест.

Синдром настаје услед интраутерине трансфузије крви од једног близанца (донора) до другог близанца (примаоца). Трансфузија крви од близанца донора до близанца примаоца врши се кроз плацентне васкуларне анастомозе. Најчешћа васкуларна анастомоза је дубока анастомоза артерије и вене кроз заједнички плацентни режањ. Овај синдром се јавља само код монозиготних (идентичних) близанаца са монохорионском плацентом. Близанац донор је често мањи и има 20% мању тежину при рођењу од близанца примаоца.

Патологија је специфична компликација монозиготних близанаца са монохорионском плацентом. Монозиготни близанци који имају дихорионску плацентацију нису у опасности.

Узроци синдрома близанаца нису потпуно јасни. Међутим, познато је да абнормалности током деобе мајчине јајне ћелије након оплодње доводе до абнормалности плаценте, што на крају може довести до синдрома трансфузије близанаца.

Нормалан развој идентичних (монозиготних) близанаца почиње оплодњом мајчине јајне ћелије (овума) очевом спермом. Током прва три дана након оплодње, оплођена јајна ћелија (зигот) се дели на два комплетна, идентична ембриона. Ова два ембриона, која се током трудноће хране одвојеним плацентама (дихорионским), на крају се развијају у две јединке (монозиготне близанце) које имају готово идентичан генетски састав.

Међутим, у неким случајевима монозиготних близанаца, зиготу је потребно више од три дана да се подели на два комплетна ембриона. Научници су приметили да што је дуже потребно да се зигот подели, то се више проблема може јавити код близаначких трудноћа. Ако зиготу треба четири до осам дана да се подели, близанци деле плаценту (монохорионско), а мембрана која раздваја две феталне амнионске кесе је танка (дијамнионско). Ако се оплођена јајна ћелија подели током осам до 12 дана, близанци деле плаценту (монохорионско) и не постоји мембрана која је раздваја; стога, два фетуса у суштини деле једну амнионску кесу (моноамнионско). Синдром трансфузије близанца у близанац је пријављен код обе ове врсте трудноћа (монохорионско-дијамнионско и монохорионско-моноамнионско). Није јасно зашто се зигот дели на близанце и зашто је у неким случајевима потребно дуже него обично. Фето-фетални синдром близанаца је чешћи код монохорионских диамнионских трудноћа. Стога су фактори ризика управо ова врста трудноће, посебно ако постоје слични случајеви у породици.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Патогенеза

Патогенеза синдрома лежи у особеностима снабдевања крвљу беба у материци. Већина идентичних близанаца дели заједничку плаценту, у којој крвни судови повезују пупчане врпце и феталну циркулацију (плацентне анастомозе). Пупчане врпце повезују феталне близанце са плацентом. У већини случајева, проток крви између близанаца је уравнотежен кроз ове спојне крвне судове. Међутим, када се јави синдром двоструке трансфузије, крв почиње да тече неравномерно кроз спојне крвне судове. Као резултат тога, један фетални близанац прима превише крви (прималац), док други прима премало (донор). Близанци, чак и ако су се до сада нормално развијали, сада могу почети да показују различите симптоме, у зависности од тога када је током трудноће дошло до неравнотеже у протоку крви (трансплантација близанаца). Трансплантација близанаца може се десити у било ком тренутку током трудноће. Ако се неравнотежа у протоку крви јави рано у трудноћи (први триместар), један од фетуса близанаца може једноставно престати да се развија; као резултат тога, само један фетус ће бити пронађен до краја трудноће. Ако се трансфузија догоди непосредно пре или током порођаја, близанци могу показивати симптоме повезане са изненадним недостатком или вишком снабдевања крвљу. Међутим, ако се синдром близаначке трансфузије јави током трудноће (други триместар), могу се јавити различити симптоми.

Није сасвим јасно зашто се јавља ова неравнотежа. Међутим, сматра се да неколико различитих фактора може играти улогу, укључујући степен до ког плацента може бити неравномерно подељена између два фетуса, врсту и број спојних крвних судова (анастомоза) у заједничкој плаценти и промене притиска у мајчиној материци (као што се дешава код полихидрамниона или контракција материце током порођаја).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Симптоми фетално-фетални синдром

Симптоми синдрома близанаца-близанац развијају се када већ постоји велики крвни шант који узрокује проблеме. Током нормалног феталног развоја, већина идентичних (монозиготних) близанаца расте приближно истом брзином и сличне су тежине када се роде. Међутим, ако близанци развију синдром близанаца-близанац до средине трудноће (други триместар), могу се значајно разликовати у брзини и величини раста. Док близанац прималац може порасти већи него нормално, близанац донор може патити од тешког заостајања у расту.

Додатна количина крви код примаоца може изазвати срчану инсуфицијенцију, што доводи до накупљања течности у одређеним шупљинама, као што су абдомен (асцитес), око плућа (плеурални излив) или око срца (перикардијални излив). Уношење вишка крви врши стални стрес на срце и крвне судове фетуса, што на крају може изазвати конгестивну срчану инсуфицијенцију. Када је фетус анемичан или лишен довољно крви и кисеоника, покушава да искористи оно што може најефикасније. То се постиже усмеравањем протока крви на најважније органе (мозак и срце) и гашењем мање важних органа, као што су бубрези. Дакле, „донор“ близанац ће производити много мање – или понекад неће производити – урин. У међувремену, прималац је преоптерећен крвљу и запремином, и као резултат тога има прекомерно мокрење. Донор близанац је у ризику од развоја отказивања бубрега и других органа због недовољног протока крви. Због крвних судова који повезују циркулацију два фетуса кроз заједничку плаценту, ако један близанац умре, други близанац се суочава са озбиљним ризиком од смрти или оштећења виталних органа.

С друге стране, близанац донор има неадекватно снабдевање крвљу, што може довести до потенцијално животно угрожавајуће анемије и ограничења у расту. Ако близанац донор развије озбиљно ограничење у расту, може доћи до неадекватно снабдевање кисеоником (хипоксија) мозга у развоју током трудноће или услед респираторног дистреса. То може довести до оштећења мозга, што може изазвати церебралну парализу. Стога се симптоми могу појавити само на ултразвуку, првенствено велика разлика у тежини фетуса.

Када се монохорионски близанци са синдромом трансфузије близанаца-близнаца појаве средином трудноће, један од близанаца може умрети због премало примљене крви, превише крви или дељења премало плаценте (тешка плацентна инсуфицијенција). Крв затим може прећи од живог близанца до преминулог близанца. Овај смањени проток крви у одређеним деловима тог фетуса може бити опасан по живот или може довести до разних развојних абнормалности. У неким случајевима може доћи до тешке повреде мозга, што доводи до циста или шупљина у спољашњем слоју мозга или одсуства можданих хемисфера.

Али је важно дијагностиковати синдром када дете још није умрло. Стога, први знаци синдрома могу бити праћени таквим клиничким манифестацијама као што су нагли пораст обима абдомена, отежано дисање, напетост абдомена, компресија и чак превремена руптура плаценте.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Фазе

Фазе синдрома одговарају степену тежине. Разликују се на основу ултразвучних података.

• Стадијум I: Видљива бешика код донорског близанца са нормалним Доплер налазима. Неуједначена запремина амнионске течности.
• Фаза II: Бешика код донорског близанца је празна и не може се открити ултразвуком.
• Стадијум III: празна бешика код донорског близанца, абнормални проток крви кроз пупчану врпцу и плаценту; ово се идентификује Доплер ултразвуком.
• Фаза IV: Један или оба фетуса задржавају течност, што узрокује оток.
• Фаза V: Смрт једног од плодова.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Обрасци

Врсте феталног трансфузијског синдрома зависе од тога када се ове промене дешавају, и што је каснији период гестације, већа је шанса да се здраве бебе изнесу до термина. Стога се прави разлика између раног фето-феталног синдрома и касног феталног синдрома.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Компликације и посљедице

Последице синдрома су теже ако се развије рано у трудноћи. Нестабилност феталног крвног притиска може довести до церебралне исхемије и код донора и код прималаца. Фетална церебрална исхемија може довести до перивентрикуларне леукомалације, микроцефалије и церебралне парализе. Што се раније близанци роде, већа је инциденца постнаталног морбидитета и морталитета.

Неуролошке компликације се такође могу развити у контексту синдрома. Интраутерина смрт једног близанца може довести до неуролошких последица код преживелог близанца. Акутно укључивање преживелог близанца у опуштену циркулацију преминулог близанца може довести до интраутерине исхемије ЦНС-а.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Дијагностика фетално-фетални синдром

Дијагноза синдрома близанаца заснива се на инструменталним методама. Синдром близанаца може се открити током трудноће (други триместар) коришћењем ултрасонографије, методе која ствара слику фетуса мерењем рефлексије звучних таласа. Код ултразвучног прегледа, на синдром се може посумњати када један близанац има олигохидрамнион, а други хидрамнион.

Општи знаци синдрома могу се дијагностиковати на основу неких података.

1. Истополни близанци који деле плаценту.
2. Танка (двослојна) преградна мембрана између амнионских кесица. Нема знака двоструког врха.
3. Комбиновани полихидрамнион и олигохидрамнион. Максимални вертикални џеп (MVP) је већи од 8 цм око примаоца и мањи од 2 цм око донорског близанца. Донорски близанац може се „заглавити“ због олигохидрамниона.
4. Знаци прекомерне хидратације или срчане инсуфицијенције код оба фетуса. Ово је најчешће код већег примаоца.
5. Значајна разлика у величини између близанаца није увек присутна. Када дође до разлике, донор је мањи близанац, а прималац је већи близанац.

Рани знаци синдрома близанаца, пре него што се близанац заправо „заглави“, укључују фетус са стално растегнутом бешиком у поређењу са другим близанцем.

Да би се даље проценила тежина синдрома близанаца, често се изводи фетална ехокардиографија. Фетални ехокардиограми су специјализовани, циљани ултразвучни прегледи срца које спроводе педијатријски кардиолози. Ране промене у срчаној инсуфицијенцији се обично прво виде код примаоца, јер њихово срце има потешкоћа са пумпањем додатне крви. Ове студије снимања могу открити повећање величине неких срчаних комора и промене у протоку кроз срчане залиске (нпр. трикуспидална регургитација). Ако стрес и напрезање код примаоца остану нелечени, прогресивне промене могу укључивати смањену функцију срчаних комора и могуће сужавање једног од срчаних залистака (пулмонална стеноза).

Инструментална дијагностика није ограничена само на ове методе. Коначно, користећи информације и из ехокардиограма и из акушерског ултразвука, тражимо обрасце протока крви у пупчаној артерији и вени и другим великим феталним крвним судовима. Крв у пупчаној артерији нормално тече од фетуса ка плаценти, покушавајући да добије свеж кисеоник и хранљиве материје из мајчине циркулације. Ако се стање плаценте погорша, крви је све теже да тече у и унутар плаценте. Са сваким откуцајем срца, фетус гура крв према плаценти (у систолној фази) кроз пупчану артерију, и обично је овај ритам довољно јак да одржи проток крви напред ка плаценти чак и када се срце поново пуни за следећи. У неким случајевима, како синдром близанаца напредује, проток крви у донорској пупчаној артерији може се смањити између откуцаја срца. Ако се стање погорша, може доћи до потпуног изостанка протока током поновног пуњења феталног срца.

Сви резултати ехокардиограма и ултразвучног прегледа узимају се у обзир при одређивању тежине фето-феталне трудноће за сваку појединачну трудноћу.

Тестови нису специфични за овај синдром, тако да жена треба да уради све заказане тестове према распореду.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза синдрома близанаца-близанца укључује синдроме који могу имати симптоме сличне синдрому трансфузије близанаца. Акардијално близанацство је редак поремећај који се понекад јавља када су жене трудне са идентичним (монозиготним) близанцима. Неколико случајева је такође пријављено код идентичних тројки. Код акардијалног близанца постоји директна веза између једне и две пупчане артерије једног близанца и осталих близанаца, који деле само једну пупчану артерију и вену. Неки истраживачи верују да близанци у почетку могу имати нормалан рани ембрионални развој. Међутим, веома рано у трудноћи, крв почиње да тече абнормално кроз спојну пупчану артерију фетуса до спојне артерије, и један близанац почиње да обезбеђује циркулацију за оба фетуса.

У зависности од тога када се током трудноће јавља овај дисбаланс у протоку крви, срце другог близанца у развоју се можда неће нормално развијати, што резултира недостатком срчане структуре или веома примитивним срчаним структурама. У свим случајевима, овај близанац (акардијални близанац) такође показује друге веће абнормалности, као што су недостатак структура главе или мозга. У већини случајева, близанац не показује никакве развојне абнормалности; међутим, стално оптерећење срца због потребе да снабдева крвљу другог близанца може изазвати срчану инсуфицијенцију код близанца. Код акардијалног близанца, може доћи до вишка амнионске течности (хидрамниона), што узрокује да мајчина материца расте брже него што је нормално за њену фазу трудноће. Узрок акардијалног близанца није познат.

Третман фетално-фетални синдром

Тренутно постоји шест терапијских опција за лечење синдрома близанаца:

1. конзервативно лечење без интервенције;
2. прекид трудноће;
3. селективни фетицид;
4. терапијска амниоредукција;
5. амнионска септостомија;
6. ендоскопска аблација комуникантних крвних судова.

Од ових метода, терапијска амниоредукција је вероватно најшире коришћени и прихваћени третман, иако ендоскопска ласерска аблација добија на популарности.

Хируршко лечење је предност јер брзина исхода може спасити животе беба. Пошто је трансфузијски синдром прогресивни поремећај, рано лечење може спречити компликације, укључујући превремени порођај и превремено пуцање мембрана услед вишка течности (полихидрамнион). Избор лечења синдрома зависи од тежине стања и тренутне фазе трудноће. Све пацијенткиње са стадијумом II, III или IV, и неке пацијенткиње са стадијумом I, треба да буду прегледане и размотрене за феталну интервенцију. У већини случајева, фетоскопска ласерска интервенција ће бити одговарајућа и оптимална терапија.

Амниоредукција или амниоцентеза је поступак који подразумева дренирање вишка амнионске течности. Уз помоћ ултразвучног вођења, игла се убацује у кесицу пријемника и нежно се уклања 2-3 литра течности. Ова терапија има за циљ да спречи ризик од превременог порођаја услед прекомерне дистензије материце. Поред тога, смањењем запремине течности, постиже се смањење притиска интраамнионске и плацентарне васкулатуре, што побољшава проток крви кроз плаценту. Како основни узрок синдрома наставља да се отклања, течност у кесици се поново акумулира. Стога, амниоредукција може бити потребна да се понови неколико пута током трудноће.

Амниоцентеза се може комбиновати са „септостомијом“. У овој процедури, течност се прво дренира из амнионске кесице, а затим се иглом прави мала рупа у мембрани између амнионских кесица близанаца. Ово омогућава да амнионска течност прође у кесицу донорског близанца. Септостомија омогућава изједначавање запремине амнионске течности између близанаца. Операција амнионске течности, као што је дренажа амниона или септостомија, може ублажити симптоме и ублажити проблеме код неких пацијената. Међутим, пошто анастомозе остају отворене, ризици неуравнотежене размене запремине такође остају – основни проблем се не решава.

Ласерска коагулација плацентних анастомоза се изводи уметањем танке фибер-оптичке цеви кроз трбушни зид мајке и кроз зид материце у амнионску дупљу примаоца близанца. Директним прегледом крвних судова на површини плаценте, могу се пронаћи и елиминисати абнормалне васкуларне везе између близанаца усмеравањем ласерског зрака на њих. Само они судови који иду од једног близанца до другог бивају коагулирани ласерским зраком. Нормални крвни судови који помажу у исхрани сваког близанца остају нетакнути.

Детаљан ултразвук пре процедуре показује где се пупчане врпце спајају са заједничком плацентом и може помоћи у откривању абнормалних међусрчаних веза, омогућавајући бржу и лакшу идентификацију процеса фетоскопом. Након што је ласерска процедура завршена, врши се амниоцентеза (уклањање вишка амнионске течности) како би се смањила могућност превременог порођаја и помогло да трудноћа буде удобнија.

Порођај након синдрома близанаца обично се планира царским резом.

Селективни фетицид подразумева прекидање трансфузије крви намерним убијањем једног близанца. Препоручује се за употребу у раним фазама када су друге методе неефикасне и једна беба би могла изазвати смрт друге, а затим би обе могле бити изгубљене. Овај процес захтева да се све васкуларне везе истовремено затворе, што се постиже оклузијом пупчане врпце.

Оклузија пупчане врпце је поступак који се изводи унутар материце кроз мембрану која се поставља ултразвучним водичем у кесу једног близанца, обично донора (мањег). Посебне пинцете хватају пупчану врпцу и електрична струја пролази између пинцета, коагулирајући крвне судове пупчане врпце тог фетуса. Ово зауставља проток крви и та беба умире.

Преживела беба обично нема дугорочних последица. Као и код сваке инвазивне интраутерине процедуре, могу се јавити краткорочне компликације, укључујући превремени порођај, пукнуће мембрана, инфекцију или крварење. Али у више од 90% случајева, процедура резултира једним живим дететом рођеним у блиској будућности без трајних дефеката. Процедура је технички изводљива и обично кратко траје, тако да су хируршке компликације код мајке веома ретке.

Народни лекови и хомеопатија се не користе за фето-фетални синдром.

Превенција

Спречавање развоја синдрома је веома сложено питање, јер не постоје специфичне методе.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Прогноза

Прогноза синдрома близанаца зависи од стадијума и тежине дискордантности фетуса. Просечна стопа преживљавања је 50-65%; ова бројка је 77% ако се лечење започне током стадијума I. Приликом поређења прогнозе након различитих метода лечења, утврђено је да је 76% преживљавања најмање једног фетуса и 36% преживљавања оба близанца коришћењем ласера, у поређењу са 51% преживљавања најмање једног фетуса и 26% преживљавања оба близанца уз амниоредукцију.

Синдром близанаца је релативно честа и озбиљна компликација монохорионске трудноће. На дијагнозу треба посумњати код сваке трудноће са наглим повећањем обима абдомена, а може се потврдити ултразвуком. Међутим, постоје третмани и вреди запамтити да што се раније започне са лечењем, већа је шанса за спасавање оба фетуса.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]