Ендометриоза и трудноћа

Међу медицинским проблемима репродуктивног здравља жена, ендометриоза и трудноћа заузимају посебно место. То јест, вероватноћа трудноће код ендометриозе - гинеколошке патологије која се јавља у абнормалном ширењу ћелија жлезданог унутрашњег слоја материце (ендометријума) изван њене шупљине.

Овај проблем је релевантан, јер се ендометриоза сматра не само једним од главних разлога за гинеколошке операције, већ и водећим узроком женског неплодности и хроничног бола у карлици.

Али, упркос чињеници да чак 30-35% жена са ендометриозом има проблема са зачећем, гинеколози дају потврдан одговор на питање – да ли је трудноћа могућа са ендометриозом?

Зашто се трудноћа не јавља код ендометриозе?

Стручњаци не препоручују изједначавање ендометриозе са неплодношћу: код жена са овом болешћу, тест на трудноћу за ендометриозу може бити позитиван, јер способност затрудњења зависи од врсте и локализације дисхормоналне ендометриоидне хетеропије, као и од степена цикатрицијалног адхезивног процеса карактеристичног за ендометриозу. Међутим, не треба занемарити ни негативан утицај ове болести на плодност.

Треба напоменути да се врсте патологије у облику гениталне и екстрагениталне ендометриозе разликују по локализацији: или на органима репродуктивног система, или на структурама и органима карлице и трбушне дупље. Али у сваком случају, њихово померање у односу на нормалан положај се јавља код различитих функционалних поремећаја. Клиничке варијетете гениталне ендометриозе су оштећење јајника, јајовода, лигамената материце, а затим се јавља проблем - спољашња ендометриоза и трудноћа, са нивоом секундарне неплодности до 25% случајева.

У случају ендометриоидне хетеропије грлића материце, цервикалног канала и миометријума (мишићне мембране), проблем се формулише као унутрашња ендометриоза материце и трудноћа. Пошто се ендометриоза миометријума – аденомиоза материце – може јавити паралелно са миомом материце, жене се суочавају са двоструким проблемом као што је трудноћа са миомом и ендометриозом, када су шансе за мајчинство минималне. Поред тога, ако дође до трудноће, чворови миома почињу да расту, што повећава ризик од њеног прекида.

Код екстрагениталног ширења ткива сличних унутрашњој слузокожи материчне дупље, највише су погођени мокраћна бешика и уретра, пупчани регион и предњи трбушни зид, посебно у присуству постоперативних ожиљака.

Али зашто не долази до трудноће код ендометриозе? Ево неколико примера.

Ендометриоза грлића материце и трудноћа: проблеми са зачећем настају због формирања цисте (једне или више) у цервикалном каналу, што доводи до његове деформације и сужавања.

Ретроцервикална ендометриоза и трудноћа: код ове прилично ретког типа патологије, ендометријално ткиво се налази на задњем делу грлића материце са ширењем на задњи вагинални форникс, септум између вагине и ректума, црева, уринарни тракт, а такође и на мишићне зидове материце. И, према речима стручњака, ово компликује зачеће, а лечење овог клиничког проблема може се користити за његово решавање у изолованим случајевима.

Ендометриоза јајника и трудноћа: због близине јајника материци, ово је једно од најчешћих места за развој ендометриозе. Као резултат појаве ендометриоидних циста јајника, долази до поремећаја у функцијама њиховог фоликуларног апарата, односно способности формирања јајних ћелија и синтетизације хормона. Видите више - Ендометриоидна циста. Ендометриоза јајника је највероватнији узрок неплодности.

Ендометриоза јајовода и трудноћа: формирање спољашњих (перитубалних) адхезија може довести до стенозе или потпуне опструкције јајовода. У таквим случајевима, оплођена јајна ћелија једноставно не може да уђе у материчну дупљу, а са овом локализацијом патологије често се јавља ектопична (ванматерична) трудноћа.

Епидемиологија

Број жена са овом патологијом процењују стручњаци Америчког часописа за акушерство и гинекологију на 6-10% (тј. до 145-180 милиона) – без обзира на старост и присуство деце. Пре свега, ово је болест репродуктивног доба: типична старост при дијагнози је од 25 до 29 година. Ендометриоза је чешћа код жена са неплодношћу и хроничним болом у карлици (35-50%). Расни тренд је виши ниво ендометриозе код белкиња.

Према неким студијама, ендометриоза је узрок 27-45% случајева неплодности код жена у репродуктивном добу. Што се тиче врста, пацијенткиње са гениталном ендометриозом чине нешто више од 90% клиничких дијагноза, а дијагностикована екстрагенитална ендометриоза чини не више од 7-8%.

Вероватноћа обнављања способности зачећа и рађања детета након свеобухватног лечења ендометриозе зависи од карактеристика женског тела и тежине болести и може бити до 50% у благим случајевима, а унутар 10% у тешким случајевима.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Фактори ризика

Ендометриоза се развија код жена различите старости, а гинеколози и ендокринолози наводе следеће факторе који доприносе развоју патологије:

• акутни и хронични облици гинеколошких инфламаторних болести;
• историја побачаја, компликованих порођаја или царског реза;
• гинеколошке операције (лапароскопске и лапаротомске), каутеризација грлића материце, абдоминалне операције на органима трбушне дупље;
• неравнотежа ендогених полних хормона са повећаним нивоима естриола и естрадиола ( хиперестрогенизам ), што је повезано са променама у регулацији у систему хипоталамус-хипофиза-јајници;
• имунолошки поремећаји;
• генетска предиспозиција;
• конгениталне или стечене лезије хипоталамуса, хипофизе, надбубрежне коре (што доводи до поремећаја синтезе низа хормона).

[ 6 ]

Симптоми ендометриоза у трудноћи

Ендометриоза је хронична болест праћена интензивним менструалним током и јаким болом, као и одређеним анатомским променама у карличном подручју, иако се код 20-25% жена ова патологија никако не манифестује.

Трудноћа не лечи болест, а симптоми ендометриозе током трудноће могу варирати од благих до тешких. За већину пацијенткиња са ендометриозом, трудноћа – посебно након првих неколико недеља – је период олакшања од симптома. То је углавном због повећаног нивоа прогестерона повезаног са трудноћом: док здрава жена производи до 20 мг прогестерона дневно током менструалног циклуса, трудница може произвести до 400 мг прогестерона дневно (због синтезе овог хормона од стране плаценте).

Први знаци трудноће са ендометриозом су одсуство менструације, јер прогестерон спречава овулацију. Поред тога, овај хормон спречава одбацивање слузокоже материце, успоравајући раст њених ћелија, тако да одсуство менструације током трудноће такође може смањити симптоме који се примећују код ендометриозе, јер абнормално лоцирани делови ендометријума заустављају крварење.

Међутим, како су студије показале, неке жене са ендометриозом имају смањен или одсутан одговор на прогестерон, што се може објаснити општом ниском осетљивошћу рецептора који интерагују са овим хормоном. Управо у таквим случајевима може доћи до ендометриозе током трудноће и исцедка (тачкастог, смеђег).

Симптоми ендометриозе могу се појачати током трудноће. То су углавном болови повезани са чињеницом да брзо растућа материца растеже цистичне формације и адхезије. А у каснијим фазама трудноће, синтеза естрогена се поново повећава (такође због његове производње од стране плаценте), што изазива повећан раст ћелија ендометријума и израженије симптоме патологије.

Како се трудноћа одвија са ендометриозом?

Дакле, прво, како ендометриоза утиче на трудноћу? И друго, да ли трудноћа лечи ендометриозу?

Почнимо са другим. Раније се трудноћа сматрала „леком за ендометриозу“, али бројне студије су показале да то није случај. Чак и ако се симптоми болести смире током трудноће (а разлози за то су наведени у претходном одељку), онда се код већине жена након порођаја или након завршетка лактације враћају, понекад са двоструком силом.

Трудноћа са ендометриозом може се одвијати на различите начине. Акушери-гинеколози називају прва два месеца (8 недеља) најтежим периодом: према статистици, управо током ових периода – док се формира плацента – долази до спонтаног побачаја.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Обрасци

Такође у гинекологији постоје четири степена ендометриозе, што у великој мери одређује могућност трудноће.

Ендометриоза 1. стадијума и трудноћа „мирно коегзистирају“ сасвим добро: жаришта патологије су мала и усамљена, налазе се плитко; погађају, како се обично верује, само вагинални део грлића материце и анатомске структуре мале карлице. Стручњаци процењују шансе за трудноћу на 75-80%.

Ендометриоза стадијум 2 и трудноћа: постоји више жаришта ендометријалног раста, и налазе се дубље у карличним ткивима која окружују бешику; у удубљењу паријеталног перитонеума може доћи до крваве акумулације; постоји адхезивни процес у пределу јајовода (са њиховим сужавањем) и јајника. Вероватноћа трудноће је око 50%.

Ендометриоза стадијум 3 и трудноћа: хетеротопијски жаришта у материци и јајоводима су вишеструка и дубока; присуство перитонеалних адхезија и малих једностраних или билатералних ендометриоидних циста јајника. Вероватноћа трудноће није већа од 30-40%.

Ендометриоза и трудноћа у 4. стадијуму: вишеструки и дубоки жаришта ендометријалне пролиферације у бешици и карличном перитонеуму; вишеструке густе адхезије абдоминалних органа; билатералне ендометриоидне цисте јајника значајне величине. Шансе за трудноћу не прелазе 15%, јер промене у карличном и материчном подручју негативно утичу на имплантацију јајне ћелије и развој плаценте.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Компликације и посљедице

Поред тога, највероватније последице и компликације укључују:

• крварење након 24. недеље трудноће, које се обично јавља због плаценте превије или абрупције плаценте;
• смрт фетуса око 20 недеља;
• прееклампсија у другом и трећем тромесечју трудноће;
• превремени порођај;
• мала тежина при рођењу;
• слабост порођаја и порођај царским резом.

Компликације трудноће у присуству унутрашње ендометриозе, посебно миометријске ендометриозе, повезане су са повећаним стресом на мишићну слузницу материце како се термин повећава, што је преплављено руптуром материце у другој половини трудноће.

Ретка, али тешка и по живот опасна компликација ендометриозе током трудноће је интраабдоминално крварење (хемоперитонеум), повезано са руптуром материчних или јајничких крвних судова, или крварењем из подручја ендометриотске хетеропије.

[ 15 ]

Дијагностика ендометриоза у трудноћи

Лекари неће утврдити узроке ендометриозе током трудноће, јер постоји неколико верзија етиологије ове болести, укључујући: ембрионалну теорију развоја патологије из жлезданих елемената Милерових канала и Волфових тела; ретроградну менструацију; мутације гена који регулишу естрогеном индуковани ћелијски циклус ендометријума у пролиферативној и менструалној фази итд. Више информација у чланку - Ендометриоза

Ендометриоза је тешка за дијагностиковање. Једини дефинитиван начин за постављање тачне дијагнозе јесте лапароскопија и испитивање узорка ткива (биопсија) добијеног током овог прегледа. Али ендометриоза се у трудноћи не дијагностикује на овај начин због потенцијалних ризика повезаних са перфорацијом материце, смањеним утероплацентарним протоком крви и развојем феталне хипоксије, као и претњом од интраутерине повреде фетуса.

Инструментална дијагностика у облику хистероскопије је такође немогућа. Стога се спроводе рутински преглед, ултразвук (који, како тврде ултразвучни дијагностичари, не даје слику ендометриоидне хетеропије), узимају се сви потребни тестови крви, укључујући и нивое хормона.

Посебну дијагностичку улогу игра прикупљање анамнезе (уз обавезно разматрање породичне историје са женске стране). На основу тегоба пацијенткиње - бол током менструације (њено трајање и интензитет), бол током или после секса, крвави исцедак ван менструације, хронични бол у доњем делу стомака и у карличном и лумбалном подручју који није повезан са менструацијом, проблеми са цревима - искусан лекар може претпоставити присуство ендометриозе.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Третман ендометриоза у трудноћи

Ендометриоза се не лечи током трудноће, али су будуће мајке са ендометриозом под посебним надзором у женским консултацијама - са повећаном пажњом на њихово стање, развој фетуса и додатним праћењем трудноће. Истовремено, труднице са овом патологијом треба упозорити на све ризике такве трудноће.

Код жена које нису трудне, кључна компонента конзервативног лечења ендометриозе су хормонски лекови. Хормонални лек Визан који се користи ван периода гестације је контраиндикован за ендометриозу током трудноће.

Хормонски лек који садржи госерелин (аналог ГнРХ - гонадотропин-ослобађајућег хормона), Золадекс за ендометриозу током трудноће, такође је контраиндикован због ембриотоксичних ефеката и повећаног ризика од побачаја. Из истог разлога, слични лекови су забрањени током трудноће: Трипторелин, Диферелин (Декапептил), Буселерин, Леупрорелин.

Труднице са ендометриозом не би требало да користе лек Даназол (Данол, Дановал, итд.), који инхибира синтезу хормона хипофизе.

Али аналог природног прогестерона Дуфастон за ендометриозу током трудноће (до 12-20 недеља) може прописати гинеколог само у случајевима уобичајених побачаја или претећег побачаја и само ако тестови потврде недостатак прогестерона. Више детаља у чланку - Дуфастон током трудноће

Код ендометриозе, трудноћа је повезана са одређеним проблемима, на пример, ризик од побачаја код ове болести се повећава за 76% (у поређењу са здравим женама), тако да се не могу користити ни народни лекови, ни биљни третмани, а посебно хомеопатија!

Планирање трудноће са ендометриозом

Жене генерално имају много веће шансе да затрудне када су у двадесетим годинама (тј. 20-30 година) него када су у тридесетим. Дакле, ако вам је дијагностикована ендометриоза, почните рано да планирате трудноћу са ендометриозом.

Не постоји лек за ову болест, али постоји третман који може помоћи женама да се боре против њених симптома и, у случају проблема са трудноћом, створе најповољније услове за остварење сна о мајчинству.

Данас, гинеколози користе хормонске терапије, укључујући оралне контрацептиве, лекове прогестерона и аналоге ГнРХ. Али већина ових лекова може се користити само ограничен временски период, а нежељени ефекти могу изазвати проблеме код неких жена.

Стручњаци кажу да је најбољи начин за планирање трудноће са ендометриозом потпун преглед и, ако је потребно, хируршко лечење – уклањање ендометриозних лезија и ексцизија циста, чворића и адхезија лапароскопском или било којом другом интервенцијом.

Ако лечење не успе, репродуктивни специјалисти нуде вантелесну оплодњу (ИВФ). Међутим, пре него што се прибегне овој методи, неопходно је правилно лечити ендометриозу, јер припрема за ИВФ подразумева повећање нивоа естрогена, што ће стимулисати развој ове патологије.

Превенција

Превенција ендометриозе није развијена. Међутим, благовремена медицинска помоћ код здравствених проблема жена може помоћи у идентификацији патологије у развоју и њеном лечењу.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Прогноза

Прогноза за ток трудноће и њен исход у случају дијагностиковане ендометриозе у великој мери зависи од фенотипских карактеристика ендометријума, врсте, локације и степена развоја ове патологије.

[ 22 ], [ 23 ]