Тест за ТТХ у трудноћи у 1., 2. и 3. тромесечју: дешифровање индикатора

ТСХ током трудноће може имати другачије вредности него у нормалним условима. Праћење функције штитне жлезде је веома важно и за здраве жене и за жене са постојећом дисфункцијом штитне жлезде. На крају крајева, развој детета зависи од функције многих органа жене, укључујући и штитну жлезду.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Индикације за процедуру ТТХ тестови у трудноћи

Индикације за скрининг нивоа ТСХ су појава симптома који су карактеристични за хипотиреоидизам - поспаност, неадекватно повећање телесне тежине, појава густог едема и трофички поремећаји коже. Ако постоје такви симптоми, онда говоримо о клиничком облику хипотиреоидизма код трудница, што значи да је преглед у таквим случајевима обавезан. Али шта учинити ако је ток хипотиреоидизма субклинички. У таквим случајевима, ако жена жели да роди здраво дете, методе планирања здраве трудноће треба да дођу до изражаја. Преттруднички прегледи мајке у таквим случајевима треба да укључују и скрининг функције штитне жлезде.

ТСХ при планирању трудноће може постати скрининг тест који ће помоћи да се утврди да ли жена има било какве поремећаје. Норма ТСХ при планирању трудноће треба да буде унутар 0,4–4,0 мИУ/Л. Ако жена има проблема са штитном жлездом или се лечи од патологије штитне жлезде, ниво ТСХ при планирању трудноће не би требало да прелази 2,5 мИУ/Л. Овај ниво ће омогућити ембриону да се нормално имплантира и нормално развија.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Припрема

Не постоје посебна упутства за припрему за овај тест. Не препоручује се конзумирање алкохола, никотина или лекова дан пре теста. Ако жена узима тироксин или друге лекове за лечење функције штитне жлезде, треба да престане да их узима дан раније.

Како узимати ТСХ током трудноће? Ово се ради у лабораторији ујутру на празан стомак. Венска крв се узима са накнадним тестирањем током неколико дана.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Техника ТТХ тестови у трудноћи

Одређивање нивоа тироид стимулишућег хормона (ТСХ) у серуму или плазми је препознато као осетљива метода у дијагнози примарног и секундарног хипотиреоидизма. ТСХ лучи предња хипофиза и стимулише производњу и ослобађање тироксина и тријодотиронина од стране штитне жлезде. Иако је концентрација ТСХ у крви изузетно ниска, довољна је за одржавање нормалне функције штитне жлезде. Ослобађање ТСХ регулише ТСХ-ослобађајући хормон (ТРХ), који производи хипоталамус. Нивои ТСХ и ТРХ су обрнуто пропорционални нивоу тироидних хормона. Када је ниво тироидних хормона у крви висок, хипоталамус ослобађа мање ТРХ, тако да хипофиза ослобађа мање ТСХ. Супротан ефекат ће се јавити када дође до смањења тироидних хормона у крви. Овај процес је познат као механизам негативне повратне спреге и одговоран је за одржавање одговарајућег нивоа ових хормона у крви.

Нормални учинак

Норма ТСХ током трудноће варира по триместру, што је због различитих нивоа синтезе Т3 и Т4 током трудноће. Различити индикатори могу се разликовати у различитим лабораторијама, али постоје просечни препоручени индикатори нивоа ТСХ у различитим фазама:

1. ТСХ током трудноће у првом тромесечју треба да буде у распону од 0,1 – 2,5 мИУ/Л;
2. ТСХ током трудноће у другом тромесечју треба да буде у распону од 0,2 – 3,0 мИУ/Л;
3. ТСХ током трудноће у трећем тромесечју треба да буде у распону од 0,2 до 3,5 мИУ/Л.

Ако постоје одступања било којих вредности, онда се спроводи свеобухватна процена функције штитне жлезде. За то се испитују нивои ТСХ, Т3 и Т4 током трудноће, што може указивати на једну или другу функцију штитне жлезде.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Уређај за анализу

TSH тест користи моноклонско антитело. ELISA комплет се користи за квантификацију концентрације тиреостимулирајућег хормона (TSH) у људском серуму. Овај TSH комплет је заснован на принципу ензимски повезаног имуносорбентног теста. Користи јединствено моноклонско антитело усмерено против одређене антигенске детерминанте на интактном TSH молекулу. Мишје моноклонско анти-TSH антитело се користи за имобилизацију чврсте фазе (јарчића на микротитарској плочи). Козје анти-TSH антитело се суспендује у раствору ензимског коњугата. Тестирани узорак реагује истовремено са ова два антитела, што резултира тиме да се TSH молекули налазе између чврсте фазе и ензимски повезаних антитела. Након 60 минута инкубације на собној температури, јарчићи се испирају водом да би се уклонила невезана обележена антитела. Додаје се TMB раствор и инкубира 20 минута, што резултира развојем плаве боје. Развој боје се зауставља додавањем стоп раствора, што резултира стварањем жуте боје, а мерење се врши на спектрофотометру на таласној дужини од 450 nm. Концентрација TSH је директно пропорционална интензитету боје узорка. Минимална детектабилна концентрација ТСХ са овим комплетом је 0,2 μIU/ml.

Подизање и смањивање вредности

Повишен ТСХ током трудноће један је од лабораторијских знакова хипотиреозе код жене, а самим тим и хормонског дефицита код детета. Повишен ТСХ са нормалним концентрацијама Т4 и Т3 дефинише се као субклинички хипотиреоидизам. Преваленција субклиничког хипотиреозе током трудноће процењује се на 2% до 5%. Готово увек је асимптоматски. Жене са субклиничким хипотиреоидизмом имају већу вероватноћу од еутиреоидних жена да имају позитивну активност ТПО антитела. Субклинички хипотиреоидизам је повезан са лошим исходима за мајку и потомство, и већина препоручује замену тироксина код жена са субклиничким хипотиреоидизмом. Међутим, иако лечење тироксином побољшава акушерски исход, није показано да мења дугорочне неуроразвојне исходе код потомства. Последице високог ТСХ за дете нису ограничене само на ниску порођајну тежину. Дете се може родити са карактеристикама конгениталног хипотиреозе. Ова патологија карактерише се недовољним развојем унутрашњих органа, а углавном веза у мозгу. Ако се конгенитални хипотиреоидизам не дијагностикује, дете развија дубок когнитивни неуролошки дефицит.

Висок ТСХ и замрзнута трудноћа могу имати директну везу. Пошто тироидни хормони подржавају трудноћу стимулишући функцију жутог тела, њихов недостатак може проузроковати замрзнуту трудноћу.

Како снизити ТСХ током трудноће ако је његово повећање опасно. Пре свега, важно је разумети да не можемо директно утицати на синтезу ТСХ лековима. Ако је ТСХ повишен у организму, то само указује на то да је ниво Т3 и Т4 испод нормалног. Стога је неопходно повећати концентрацију ових хормона, а ТСХ ће се сходно томе повећати. Ако постоји низак Т3 и Т4 на позадини високог ТСХ, онда се у лечењу нужно користи хормон тироксин. Увођење левотироксина је третман избора за хипотиреоидизам мајке. Трудницама су потребне високе дозе због брзог повећања нивоа ТСХ као резултат физиолошког повећања естрогена, повећаног плацентног транспорта и метаболизма мајчиног Т4 и повећања запремине дистрибуције тироидних хормона. Током трудноће, комплетна доза замене тироксина је око 2-2,4 мцг/кг/дан. Код тешког хипотиреоидизма, доза тироксина до двоструке очекиване коначне дневне дозе замене може се давати првих неколико дана како би се брзо нормализовао екстратироидални пул тироксина пре него што се смањи коначна доза замене. Жене које већ узимају тироксин пре трудноће обично треба да повећају своју дневну дозу у просеку од 30% до 50% у односу на дозу пре зачећа. Доза тироксина такође зависи од етиологије хипотиреозе. Жене треба да прате вредности Т4 и ТСХ сваке 4 до 6 недеља до порођаја.

Недостатак јода у мајчиној исхрани доводи до поремећене синтезе хормона штитне жлезде код мајке и фетуса. Низак ниво хормона штитне жлезде стимулише повећану производњу ТСХ у хипофизи, а повишен ТСХ стимулише раст штитне жлезде, што доводи до гушавости мајке и фетуса. Стога, повишен ТСХ можда није последица ниских нивоа Т3 и Т4, већ може бити првенствено последица недостатка јода. У подручјима са тешким недостатком јода, чворови на штитној жлезди могу бити присутни код чак 30% трудница. Тешки недостатак јода код трудница повезан је са повећаном стопом губитка трудноће, мртворођености и повећаном перинаталном и морталитетом одојчади.

Нормални нивои тироидних хормона су неопходни за миграцију неурона, мијелинацију и друге структурне промене у мозгу фетуса. Пошто су тироидни хормони потребни током целе трудноће, недостатак јода утиче на производњу тироидних хормона и код мајке и код фетуса, а неадекватан унос јода може имати штетне последице. Посебно, недостатак јода код мајке и фетуса током трудноће негативно утиче на когнитивне функције потомства. Деца чије су мајке имале тежак недостатак јода током трудноће могу показивати кретинизам, који се карактерише тешким интелектуалним инвалидитетом, глувоћом и моторичким оштећењем. Недостатак јода је водећи узрок спречивих интелектуалних инвалидитета широм света.

У таквим случајевима, употреба левотироксина за повећање нивоа Т3 и Т4 и смањење ТСХ је неприкладна; неопходно је прво кориговати ниво недостатка јода. Јодомарин са повећаним ТСХ током трудноће је у овом случају лек избора за лечење недостатка јода. Све труднице и дојиље са овим проблемом треба да узимају Јодомарин, који садржи 150-200 мцг јода дневно.

Хипертиреоза је ређа од хипотиреозе, са процењеном инциденцом од 0,2% током трудноће. Низак ТСХ у трудноћи и повишен Т4 су лабораторијски знаци хипертиреозе код жена. Понекад постоји низак ТСХ са нормалним Т4 у трудноћи, што је карактеристично за субклинички хипертиреозу. Клинички симптоми хипертиреозе укључују тахикардију, нервозу, тремор, знојење, нетолеранцију на топлоту, слабост проксималних мишића, честу столицу, смањену толеранцију на вежбање и хипертензију.

Разлози за такве промене су формирање аутоимуног процеса. Код ове патологије се формирају антитела (Аб) на ТСХ рецепторе, који су повишени током трудноће управо у случају хипертиреозе. Ова антитела стимулишу производњу ТСХ на лажан начин, што заузврат стимулише производњу тироидних хормона. Ови хормони се повећавају у крви и доводе до активације свих функција штитне жлезде и других органа и система труднице.

Главна брига код жена са хипертиреозом је потенцијални утицај на фетус. Антитела на рецепторе штитне жлезде треба мерити до краја другог тромесечја код жена са активном болешћу.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Промене у функцији штитне жлезде током трудноће

Трудноћа је период који чак и у најбољим временима ствара велики физиолошки стрес и за мајку и за фетус. Међутим, када је трудноћа компликована ендокриним поремећајима као што је хипотиреоза, потенцијал за неповољне исходе за мајку и фетус може бити огроман. Хипотиреоза је чест међу трудницама, а стопа откривања, посебно у земљама у развоју, прати величину проблема. Пошто се хипотиреоза лако лечи, рано откривање и лечење поремећаја могу смањити терет неповољних исхода за фетус и мајку који су веома чести.

Дисфункција штитне жлезде током трудноће је честа, са инциденцом од 2%-4%. Дисфункција штитне жлезде код мајке повезана је са повећаним ризиком од разних неповољних исхода за мајку и дете, укључујући побачај, интраутерино ограничење раста, хипертензивне поремећаје, превремени порођај и смањен IQ код детета. Током трудноће долази до дубоких промена у физиологији штитне жлезде како би се обезбедио адекватан ниво хормона штитне жлезде и за мајку и за фетус. Ово је посебно важно током ране трудноће јер штитна жлезда фетуса не почиње да производи значајне количине ТСХ до приближно 20 недеља гестације, до када је фетус у великој мери зависан од нивоа мајчиних хормона. Ова супресија синтезе феталних хормона штитне жлезде, као и повећане концентрације протеина који везују хормоне (глобулин који везује тироксин) и разградња Т4 плацентном јодотиронин дејодазом 3, захтевају повећану производњу мајчиних хормона штитне жлезде. Ово захтева здраву мајчину штитну жлезду и адекватну доступност јода у исхрани. Као последица тога, концентрације слободног тироксина (FT4) у серуму се повећавају, а концентрације TSH се смањују од отприлике осме недеље до прве половине трудноће, што резултира различитим референтним интервалима за TSH и T4 у поређењу са стањем без трудноће.

С обзиром на ове промене у физиологији штитне жлезде повезане са трудноћом и компликације повезане са дисфункцијом штитне жлезде, важно је успоставити референтне интервале за нормалну функцију штитне жлезде током трудноће. Ово је кључно за идентификацију жена којима је потребно лечење или корекција функције штитне жлезде.

Дисфункција штитне жлезде која се не дијагностикује на време може бити проблем. Иако је велика пажња усмерена на неповољне исходе по фетус повезане са хипотиреозом, пажња се постепено усмерава и на неповољне исходе овог поремећаја по мајку. Брза дијагноза и лечење хипотиреозе током трудноће су веома важни. Субклинички хипотиреоидизам такође треба идентификовати и лечити како би се спречили неповољни исходи, посебно по мајку. Пошто жене са хипотиреозом током трудноће, посебно аутоимуним обликом, могу имати рецидив поремећаја након порођаја или могу наставити да захтевају надокнаду тироксина након порођаја, адекватно праћење је неопходно. Чак и ако је жена била потпуно здрава пре трудноће и никада није имала поремећаје штитне жлезде, такви проблеми се могу појавити чак и у контексту нормалне трудноће.

Физиологија штитне жлезде пролази кроз значајне промене током нормалне трудноће. Ове промене се дешавају током целе трудноће, помажу у припреми мајчине штитне жлезде да се носи са метаболичким захтевима трудноће и реверзибилне су након порођаја.

Најзначајнија промена је повећање глобулина који везује тироксин (ТБГ). Ово почиње рано у првом тромесечју, достиже плато током средњег живота и траје до порођаја. То је због стимулације синтезе ТБГ-а повишеним нивоима мајчиног естрогена и, што је још важније, смањеног хепатичног клиренса ТБГ-а услед сијалилације изазване естрогеном. Ова повећана концентрација ТБГ-а доводи до ширења базе и доводи до повећања укупних нивоа Т3 и Т4 због повећане синтезе мајчиних тироидних хормона. Синтеза мајчиних тироидних хормона је такође повећана убрзаним бубрежним клиренсом јодида као резултат повећане брзине гломеруларне филтрације.

Повећан метаболизам Т4 у другом и трећем тромесечју, због повећаних плацентних дејодиназа типа II и типа III, које претварају Т4 у Т3 и Т4 назад у Т3 и Т2, респективно, делују као додатни стимулус за синтезу Т4. Нивои јодида у плазми се смањују због повећаног метаболизма тироксина и повећаног бубрежног клиренса јодида. Све ове промене резултирају повећањем величине штитне жлезде код 15% трудница, која се враћа у нормалу у постпорођајном периоду.

Серумски хЦГ има сопствену активност стимулације штитне жлезде, која се повећава након оплодње и достиже врхунац између 10 и 12 недеља. Сходно томе, нивои слободних Т3 и Т4 благо се повећавају у првом тромесечју, а нивои ТСХ се смањују у првом тромесечју, са корекцијом у другом и трећем тромесечју када се нивои хЦГ смањују.

Како ТСХ утиче на трудноћу? С обзиром на то да се његов ниво благо смањује према принципу повратне спреге у првом тромесечју, његов ефекат се такође благо смањује. Али синтеза овог хормона је очувана, и он утиче не само на сам женски организам, већ и на штитну жлезду код детета, која се активно развија.

Фетална штитна жлезда се развија до 7 недеља гестације. Фетална жлезда је способна да апсорбује јод до 12 недеља и може да синтетише тироксин до 14 недеља гестације. Међутим, значајно лучење хормона се не јавља до 18–20 недеља гестације. Након тога, фетални ТСХ, Т4 и ТСХ постепено се повећавају до нивоа одраслих до 36 недеља гестације. Трансплацентални транспорт ТСХ је занемарљив, али транспорт Т3 и Т4 може бити значајан.

Дакле, може се закључити да штитна жлезда мајке обавља функције за фетус до одређеног периода трудноће. Стога, сама мајка може имати различите недостатке штитне жлезде, посебно ако је претходно имала хипотиреозу или хипертиреозу. Праћење функције штитне жлезде током трудноће је веома важно, јер чак и клинички неприметан хипотиреоз код мајке може изазвати озбиљно когнитивно оштећење и поремећаје у развоју органа код детета.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Праћење функције штитне жлезде током трудноће

Недијагностиковани мајчин хипотиреоидизам може довести до превременог порођаја, мале порођајне тежине и респираторних тегоба код новорођенчади. Током година, акумулирано је много доказа о улози тироксина у нормалном развоју феталног мозга. Присуство специфичних нуклеарних рецептора и тироидних хормона откривених у феталном мозгу у 8. недељи гестације, слободни Т4 откривен у целомичној и амнионској течности, као и демонстрација плацентног преноса мајчиних тироидних хормона, истичу улогу тироидних хормона у развоју феталног мозга. Комплексне интеракције између јодотиронин дејодаза Д2 и Д3 током трудноће помажу у фином подешавању количине адекватног Т3 потребног за нормалан развој мозга.

Стога, хипотиреоидизам се не мора увек клинички манифестовати код жене, док постоји недостатак хормона. Стога су код трудница индикације за скрининг на инсуфицијенцију штитне жлезде проширене.

Преваленција хипотиреозе током трудноће процењује се на 0,3-0,5% за очигледни хипотиреоидизам и 2-3% за субклинички хипотиреоидизам. Аутоимуни тиреоидитис је најчешћи узрок хипотиреозе током трудноће. Међутим, недостатак јода остаје један од водећих узрока хипотиреозе, како очигледног тако и субклиничког, широм света.

Хипотиреоза током трудноће је обично асимптоматска, посебно у субклиничком облику. Знаци и симптоми који указују на хипотиреозу укључују неадекватно повећање телесне тежине, нетолеранцију на хладноћу, суву кожу и одложено опуштање дубоких тетивних рефлекса. Остале карактеристике попут затвора, умора и летаргије обично се приписују трудноћи.

[ 27 ], [ 28 ]

Како повећати ТСХ током трудноће?

У ту сврху се користе лекови познати као антитироидни агенси – метамизол. Ови лекови делују тако што блокирају способност штитне жлезде да производи нове тироидне хормоне. Ово ће смањити количину периферних хормона и, по принципу повратне спреге, повећати ниво ТСХ на нормалу.

ТСХ код близаначке трудноће има неке разлике у односу на једноплодну трудноћу. Повећана активност штитне жлезде у првом тромесечју је израженија код близанаца него код једноплодне трудноће. То се објашњава чињеницом да се код близаначке трудноће ниво хуманог хорионског гонадотропина (хЦГ) значајно повећава, а то инхибира производњу ТСХ. Стога је код близанаца ниво ТСХ нижи, а ризик од хипотиреозе у таквој трудноћи се повећава, што се мора узети у обзир приликом вођења такве трудноће.

Болест штитне жлезде је други најчешћи ендокрини поремећај који погађа жене током трудноће. Неблаговремено откривање патологије штитне жлезде током трудноће повезано је са повећаним ризиком од побачаја, абрупције плаценте, хипертензивних поремећаја и ограничења раста детета. Стога се препоручује скрининг жена са високим ризиком, укључујући и оне са болестима штитне жлезде, одређивањем нивоа ТСХ током трудноће чак и у одсуству клиничких манифестација.