Витамин Д код мултипле склерозе: Мање атрофије мозга, без утицаја на рецидиве

Да ли једноставан суплемент може успорити смањење мозга код мултипле склерозе (МС)? Часопис Nutrients је објавио четворогодишњу опсервациону студију из Катовица: пацијенти са МС који су редовно узимали витамин Д показали су спорији губитак волумена мозга (према бројним МРИ индикаторима атрофије) у поређењу са онима који нису узимали суплемент. Као и у претходним студијама, витамин Д није значајно утицао на клиничку активност болести - рецидиве, лезије на МРИ, прогресију према EDSS-у.

Студија је спроведена од октобра 2018. до априла 2024. године и обухватила је 132 одрасле особе са мултиплом склерозом на стабилној терапији која модификује ток болести (ДМТ). Од њих, 97 пацијената је узимало витамин Д (просечно ≈2600 ИЈ/дан), док 35 није. МРИ знаци атрофије процењени су на почетку и након 36 месеци; рецидиви, EDSS, нове/увећане Т2 лезије и лезије појачане гадолинијумом процењиване су годишње.

Позадина

Мултипла склероза (МС) је хронична аутоимуна болест централног нервног система, код које имуни систем напада мијелин и аксоне. На макро нивоу, ово се манифестује као инфламаторни жаришта на МРИ и постепена атрофија мозга (смањење запремине сиве и беле масе). Управо се стопа атрофије данас сматра једним од најбољих предиктора дугорочне инвалидности: она одражава не само акутне инфламаторне „бљескове“, већ и кумулативна неуродегенеративна оштећења која се настављају током периода клиничког смиривања. Лекови који модификују ток болести (ДМТ) су добри у сузбијању инфламаторне активности (рецидива, нових жаришта), али различито утичу на атрофију - тако да проналажење доступних начина за успоравање структурног губитка остаје приоритет.

Витамин Д је дуго био карактеристика епидемиологије мултипле склерозе: ниски нивои 25(OH)D су чешћи код људи који живе на високим географским ширинама и повезани су са повећаним ризиком од појаве мултипле склерозе и већом активношћу болести. Биолошки, ово је вероватно: активни облик витамина Д „рекалибрира“ имуни одговор путем VDR рецептора (ограничава Th1/Th17, одржава Т-регулаторне ћелије и „мирнији“ профил цитокина) и укључен је у неуроглијску хомеостазу и ремијелинацију. На клиничком нивоу, резултати интервенција су контрадикторни: рандомизована испитивања суплемената често не успевају да покажу значајно смањење стопе рецидива или броја нових лезија, док опсервационе студије често проналазе везу између одржавања довољног 25(OH)D и повољније динамике сурогатних индикатора, укључујући спорију атрофију.

Отуда интересовање за лонгитудиналне студије које се не баве само рецидивима и „фокалном активношћу“, већ и структурним МРИ метрикама: ширином комора, интеркаудатном удаљеношћу, индексима који индиректно одражавају смањење субкортикалних и перивентрикуларних региона. Такви једноставни 2Д параметри су доступни у свакодневној пракси и омогућавају откривање промена у запремини мозга током периода од неколико година – довољно да се примети потенцијални „структурни ефекат“ витамина Д, чак и ако се класични клинички исходи не промене.

Коначно, важан примењени контекст је безбедност и реализам. Одржавање нивоа 25(OH)D у референтном опсегу сматра се безбедним у разумним дозама и лабораторијском праћењу, и лако се комбинује са тренутном DMT терапијом и мерама понашања (инсолација, исхрана). Ако се додатна „структурна“ корист заиста потврди у лонгитудиналним подацима, ово пацијентима и лекарима даје још једну, релативно једноставну полугу за заштиту можданог ткива - не као замену за основну терапију, већ као адјувантну стратегију неуропротекције. Истовремено, рандомизована контролисана испитивања са објективним 3D проценама волумена мозга и когнитивних исхода остају златни стандард за верификацију - она би коначно требало да одговоре коме, у којим дозама и на ком нивоу 25(OH)D витамина D пружа клинички значајну корист.

Како је то урађено

• Учесници су били: одрасли са рецидивирајућом мултиплом склерозом, EDSS ≤6,5, без скорашње употребе стероида/рецидива и без промене ДМТ-а; регрутовани на Одељењу за неурологију Медицинског универзитета у Шлезији.
• Шта је мерено:
  - МР атрофија једноставним 2Д метрикама: ширина фронталног рога латералних комора (FH), интеркаудатно растојање (CC), ширина треће коморе (TV), интерталамично растојање (IT, mIT), као и Евансови индекси (FH/mIT), бикаудатно (CC/IT) и FH/CC.
  - Годишње: рецидиви, EDSS, нове/увећане Т2 лезије, гадолинијум-позитивне лезије, ниво 25(OH)D.
• Ко је пио Д и колико: 97 од 132 особе. Просечна доза - 2603 ± 1329 ИЈ/дан; групе су биле упоредиве по основним карактеристикама.

Шта је изашло на излазу

• Церебрална атрофија: након 36 месеци, атрофија се повећала у обе групе, али код оних које нису узимале суплемент, раст интеркаудатне удаљености, ширине треће коморе и бикаудатног индекса био је значајно већи (p<0,05) - то јест, смањење субкортикалних структура је било брже.
• Активност болести: није пронађен статистички значајан ефекат уноса витамина Д на број рецидива, динамику EDSS-а или фокалну активност на МРИ током 4 године посматрања. Ово је у складу са резултатима неколико мета-анализа рандомизованих контролисаних студија (РЦТ) последњих година.
• Нивои 25(OH)D: на почетку без суплементације - у просеку ~21,7 нг/мл, са суплементацијом - ~41,2 нг/мл. Код „непијача“ витамин D се постепено повећавао до оптималних вредности током 4 године (допринос сунца/препоруке), код „пијача“ је остао стабилно оптималан.

Иза бројева крије се још једна занимљива информација. Људи који су пријавили адекватну изложеност сунцу имали су већу вероватноћу да имају довољан ниво витамина Д и, у просеку, нижи EDSS; али када су аутори додали „сунце“ као фактор у лонгитудиналним статистичким моделима, ова повезаност више није била значајна, вероватно због утицаја других варијабли.

Шта то значи

• Да: Одржавање нивоа 25(OH)D у референтним опсезима код одраслих са мултиплом склерозом повезано је са споријим губитком волумена мозга, мерено сурогатним МРИ метрикама током 3 године. Ово је важан „структурни“ циљ.
• Не: Витамин Д у рутинским дозама није показао ефекат на рецидив/нове лезије/прогресију инвалидитета током 4 године - и то је у складу са укупном сликом рандомизованих контролисаних студија. Не очекујте „други ДМТ“ од суплемента.
• Пракса: Код многих пацијената на ДМТ-у, 1500-4000 ИЈ/дан (у зависности од почетног нивоа, телесне тежине и географског подручја) је уобичајена тактика уз праћење 25(OH)D у крви. Специфични циљеви и дозе треба да се разговарају са неурологом који лечи пацијента. (У студији је просечна доза била ~2600 ИЈ/дан.)

Ограничења

• Опсервациони дизајн: није рандомизован; скривене разлике између група и „коегзистенцијалних навика“ (исхрана, активност) не могу се искључити.
• Једноставне МР метрике: користе се 2Д индикатори (FH, CC, TV и индекси), уместо аутоматизоване 3Д сегментације - ово чини праћење јефтинијим, али је грубље у смислу локалних промена.
• Осипање током времена: неки учесници су одустали након 36–48 месеци; аутори су ово узели у обзир статистички, али је могућа резидуална пристрасност.

Где даље тражити

• РЦТ-ови усмерени на атрофију: Ако се потврди структурна корист, логична су испитивања са 3Д проценом запремине сиве/беле масе, дебљине кортекса и когнитивних исхода.
• Персонализација дозе: тестирати да ли циљни распон 25(OH)D (рецимо 30-50 нг/мл) пружа оптималну равнотежу користи/безбедности код различитих фенотипова мултипле склерозе и диабетолошких менструација (ДМТ).
• Улога сунца и понашања: Објективне метрике (сензори светлости/активности) ће вам помоћи да схватите ко више побеђује - и зашто.

Закључак

У стварној клиници, витамин Д изгледа да је „структурна“ подршка, а не „средство против рецидива“: повезан је са споријом атрофијом мозга, али не мења класичне маркере активности мултипле склерозе. Одржавајте нивое 25(OH)D тестирањем, без прекидања или промене основне терапије – и разговарајте о дози са својим неурологом.

Извор: Галус В., Виндер М., Овцзарек АЈ, Валавска-Хрицек А., Рзепка М., Кацзмарцзик А., Сиуда Ј., Крзистанек Е. Да ли додатак витамина Д успорава губитак волумена мозга код мултипле склерозе? 4-годишња опсервациона студија. Нутриентс. 2025;17(14):2271. хттпс://дои.орг/10.3390/ну17142271