Електрична стимулација мозга за депресију: Шта функционише, а шта је још увек „на путу“

Транскранијална електрична стимулација (тЕС) – кровни назив за тДКС, тАКС и тРНС – поново је у центру пажње. Велики систематски преглед и мета-анализа коју су спровели Мајо клиника и колеге објединили су 88 рандомизованих испитивања (5.522 учесника) и анализирали где, како и за кога ове технике заправо делују. Велике вести: тАКС је показао снажне ефекте код велике депресије, тДКС је показао мерљиво побољшање код пацијената са депресијом повезаном са другим психијатријским/физичким болестима, а комбинација тДКС + лек је побољшала одговор у поређењу са само терапијом лековима. Нежељени ефекти су углавном били благи до умерени.

Мета-анализа је обухватила публикације до 17. септембра 2024. године и проценила је неколико исхода одједном: тежину депресивних симптома, стопе одговора и ремисије, као и безбедност. Аутори су одвојено анализирали три формата стимулације и три клиничка „контекста“: велику депресију (ВДД), депресију са психијатријским коморбидитетима (ДПК) и депресију са соматским коморбидитетима (ДМК). Овај дизајн је омогућио да се види да „електрицитет“ није монолит, већ скуп алата за различите задатке.

Позадина

Депресија остаје један од главних узрока изгубљених година живота са инвалидитетом: чак и уз правилну терапију, трећина пацијената не постиже одговор, а ремисија се постиже стабилно још ређе. Антидепресиви имају умерен ефекат и често имају нежељене ефекте; психотерапија је ефикасна, али захтева време и доступност. Отуда интересовање за методе неуромодулације без лекова.

Мапа интервенција већ дуго укључује електроконвулзивну терапију (ЕЦТ) (висока ефикасност, али ограничења у погледу толеранције/стигме) и трансмускуларну медицину (ТМС) (доказан ефекат, али су опрема и време скупи). У поређењу са тим, транскранијална електрична стимулација (ТЕС) је приступачнија класа метода: компактни уређаји, једноставни протоколи, могућности за кућну употребу под надзором клинике. Под окриљем ТЕС-а налазе се три технике са различитом физиологијом:

• тДКС (једносмерна струја) - нежно помера кортикалну ексцитабилност; најчешће циља леви дорзолатерални префронтални кортекс (ДЛПФЦ), који је хипоактиван код депресије.
• тАКС (наизменична струја) - покушава да увуче абнормалне осцилације у мреже повезане са расположењем, пажњом и самореференцом.
• тРНС (случајни шум) - путем стохастичке резонанце повећава однос сигнал-шум у мрежама, али је база података и даље мала.

Теоријски циљ је исти за све њих: нормализовати рад фронтолимбичких мрежа (DLPFC ↔ цингулативни кортекс ↔ амигдала) и равнотежу између фронтопаријеталне контролне мреже и подразумеване мреже. Међутим, клиничка литература је донедавно била хетерогена: мале РЦТ, различите струје, трајање, локације електрода; популације су биле помешане - „чиста“ велика депресија и депресија на позадини коморбидитета (бол, стања након можданог удара, анксиозни поремећаји итд.). Додајте томе варијабилност контроле (лажна контрола не увек савршено „слепи“ због пецкања испод електрода) и недоследност у исходима (укупни скор, одговор, ремисија, трајање ефекта) - и постаје јасно зашто су се резултати појединачних студија разликовали.

Стога је следећи логичан корак велики систематски преглед и мета-анализа која:

1. разложиће ефекат по методама (тДКС, тАКС, тРНС) и клиничким контекстима (МДД, депресија са психијатријским и соматским коморбидитетима);
2. проценити да ли комбинација са фармакотерапијом/психотерапијом побољшава клинички одговор;
3. упоредити безбедност метода и стандардизовати извештавање о нежељеним догађајима;
4. пружиће смернице за параметре стимулације (циљ, поларитет, број сесија) како би се удаљило од „уметности протокола“ ка репродуктивним шемама.

Ово су питања на која се бави најновија мета-анализа: помаже у разумевању коме треба прво понудити коју врсту тЕС-а, где су докази већ довољни за праксу и где су и даље потребни директни тестови и персонализација засновани на неурофизиолошким маркерима.

Кључни резултати

• тАКС (наизменична струја)
  - Значајно побољшање симптома код великог депресивног поремећаја (МДД): СМД -0,58 (95% ЦИ -0,96…-0,20);
  - Повећање стопе одговора: ОР 2,07 (1,34-3,19);
  - Квалитет доказа - висок.
• tDCS (једносмерна струја)
  - Највећа корист код депресије са коморбидитетима:
  • DMC: SMD −1,05 (−1,67…−0,43);
  • DPC: SMD −0,78 (−1,27…−0,29);
  - За „чисти“ MDD, ефекат је мањи и статистички граничан;
  - Комбинација tDCS + лек појачава ефекат: SMD −0,51 и OR одговора 2,25;
  - tDCS + психотерапија нису показали никакве адитивне ефекте;
  - Најбољи протокол је анода преко левог дорзолатералног префронталног кортекса.
• тРНС (случајна бука)
  - Још увек има мало података, тако да се не могу извући закључци о користима.
• Безбедност
  - Нежељени ефекти су чешћи у групама са тЕС, али су благи/умерени (пецкање, трњење, главобоља). Озбиљни ефекти су ретки.

Зашто је важно разликовати клинички контекст? Код депресије са соматским или психијатријским коморбидитетима (бол, мождани удар, анксиозни поремећаји итд.), мождане мреже депресије могу се „реконфигурисати“ тако да модулација меке струје даје приметнију клиничку корист. А код класичног великог депресивног поремећаја (МДД), тАКС (ритмичко подешавање мрежа) може боље функционисати од „фине“ поларизације тДКС-а. Ове разлике нису статистичке ситнице, већ наговештај за персонализацију стимулације.

Шта ово сада значи за праксу?

• Ко треба да размотри тЕС:
  - Пацијенти са великим депресивним поремећајем (МДД) код којих се лекови лоше подносе/не делују - тАКС као опција са високим доказима;
  - Пацијенти са депресијом и соматским/психијатријским коморбидитетима - тДКС, посебно уз лекове.
• Како одабрати протокол:
  - За тДКС - анода је лево изнад ДЛПФЦ, катода је контралатерална/орбитална (специјалиста ће прецизирати детаље);
  - Планирати курс (обично 10-20 сесија) и пратити толеранцију;
  - Узети у обзир да је тРНС још увек „у фази истраживања“.
• Шта не треба очекивати:
  - Тренутни ефекат „сличан кетамину“;
  - Универзални одговор: неки пацијенти не реагују, потребна је стратификација и прилагођавање параметара.

Упркос позитивној слици, аутори су опрезни: укупни квалитет доказа за већину исхода је низак/умерен (изузетак: тАКС код великог депресивног поремећаја). Разлози су типични за ову област: хетерогеност протокола (струје, електроде, трајање), варијабилност популација, различите скале исхода. То јест, курс ка стандардизацији и „фином подешавању“ остаје приоритет.

Шта додати истраживању

• Направите директно поређење: tACS наспрам tDCS код „чистог“ MDD-а и код подтипова (меланхоличан, атипични, итд.);
• Индивидуализовати ЕЕГ/неуроимаџинг параметре (фреквенције, положај електрода, дозе струје);
• Да се забележи „тврдокорни“ исходи (ремисија, трајност одговора, функционални опоравак) и безбедност током дугорочног посматрања;
• Стандардизујте извештавање о нежељеним догађајима како бисте омогућили фер поређење метода и њихових комбинација.

Контекст: Где је тЕС на мапи интервенција које нису везане за лекове

У лечењу депресије, „нервне“ технологије се често пореде са ТМС (магнетном стимулацијом) и ЕКТ. тЕС има другачију нишу: мање хардверских захтева, нижи праг уласка, могућност кућног формата под клиничким надзором (у оквиру заснованом на доказима), потенцијална синергија са лековима и когнитивним тренингом. Нови извештај не „крунише“ тЕС као панацеју, али јасно показује да је метода заузела своје место у арсеналу, посебно као адјувант.

Ограничења

• Неправилност параметара стимулације између РЦТ-ова;
• Хетерогеност узорака и скала;
• За тРНС, премало је студија да би се дале клиничке препоруке;
• Ефекти „монотерапије тДКС“ на велики депресивни поремећај делују скромно – комбинација са фармакотерапијом је важна.

Закључак

ТЕС више није „модни гаџет“, већ радни алат са доказима: тАКС помаже код велике депресије, тДКС - код депресије са коморбидитетима и у комбинацији са лековима; безбедност је прихватљива, а следећи задатак је стандардизација протокола и учење прилагођавања струје пацијенту, а не обрнуто.

Извор: Рен Ц. и др. Транскранијална електрична стимулација у лечењу депресије: Систематски преглед и мета-анализа. JAMA Network Open, 18. јун 2025; 8(6):e2516459. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.16459