Затворене повреде кичме: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Код настанка различитих повреда кичме, треба разликовати четири главна механизма деловања штетног насиља: флексију, флексију-ротацију, екстензију и компресију. Свака од ових врста насиља доводи до одређеног облика повреде кичме, од којих се свака може класификовати као стабилна или нестабилна повреда.

Концепт стабилних и нестабилних прелома кичме у трауматологији увео је Никол 1949. године за лумбално-торакалну кичму, а Холдсворт га је 1963. године проширио на целу кичму.

[ 1 ]

Узроци затворених повреда кичме

Да бисмо разумели даље излагање, потребно је подсетити се основних (концепта) о томе како су појединачни пршљенови повезани у један орган - кичму. Са изузетком пршљенова пршљенова - атласа и аксиса, тела свих пршљенова који се налазе испод њих су међусобно повезана помоћу интервертебралних дискова - сложених анатомских формација, чија је једна од функција да држе тело једног пршљена у односу на тело другог. Дакле, стабилност предњих делова кичме обезбеђују интервертебрални дискови или, прецизније, њихови фиброзни прстенови, као и предњи и, у мањој мери, задњи уздужни лигаменти.

Задњи делови пршљенова се држе у међусобном односу помоћу постерокомплексних интервертебралних зглобова са својим лигаментним и капсуларним апаратом, интерспинозним, супраспинозним и жутим лигаментима.

Стабилност пршљенова углавном обезбеђују ове четири структуре: постеролатерални интервертебрални или, како се још називају, синовијални зглобови, интерспинозни, супраспинозни и жути лигаменти, које смо назвали „задњи потпорни комплекс“ („задњи лигаментни комплекс“ према Холдсворту). У свим случајевима где елементи „задњег потпорног комплекса“ остану нетакнути, повреда кичме остаје стабилна. У свим случајевима где је „задњи потпорни комплекс“ оштећен, повреда кичме је нестабилна.

Механизам флексије. Флексијска сила која утиче на кичму настаје изненадним значајним једнократним, присилним савијањем људског трупа. Овај механизам насиља настаје када тешки предмети падну на рамена жртве, при паду са висине на задњицу или исправљене јоге итд. Сила ломљења се троши на савладавање отпора екстензорних мишића и на прелом тела пршљена и гаси се овим преломом. По правилу, код овог механизма насиља, анатомске структуре „задњег потпорног комплекса“ нису оштећене. Јавља се типичан компресиони клинасти прелом тела пршљена, прелом карактеристичан за лумбалну и доњу торакалну локализацију. Пошто структуре „задњег потпорног комплекса“ нису оштећене, ову врсту повреде кичме треба класификовати као стабилну.

У неким ретким случајевима, када након прелома тела пршљена штетна сила наставља да делује и повећава се по величини, може доћи до пуцања лигамената „задњег потпорног комплекса“. Тада може доћи до нестабилне повреде.

У цервикалном делу кичме, где су анатомске структуре „задњег потпорног комплекса“ мање јаке, сила флексије може довести до флексијских дислокација или прелома-дислокација, које се сматрају нестабилним повредама.

Механизам екстензије. До последњих година веровало се да су повреде кичме услед екстензије изузетно ретке. Заиста, овај механизам повреде ретко је узрок повреда грудне и лумбалне кичме. Међутим, чест је у вратној кичми. Приближно половина повреда вратне кичме настаје као резултат насиља приликом екстензије.

Екстензијско насиље се јавља изненадном, једнократном хиперекстензијом кичме. Овим механизмом насиља, анатомске структуре „задњег потпорног комплекса“ остају нетакнуте. Долази или до прелома у пределу корена лукова, или, што се чешће примећује у вратној кичми, до руптуре предњег уздужног лигамента и интервертебралног диска или сунђерасте супстанце тела пршљена близу завршне плоче, и долази до екстензијске дислокације. Ова повреда је стабилна под условом да се одржи флексиони положај. Ако се таква жртва лечи хиперекстензијом, онда јој се може нанети непоправљива штета. Екстензијске повреде вратне кичме се често јављају код возача и ронилаца када је глава била у екстензионом положају у тренутку удара о дно реке.

Механизам флексије и ротације. Приликом излагања сили флексије и ротације или чистој ротацији, по правилу долази до оштећења анатомских структура „задњег потпорног комплекса“. Ако су оштећени само лигаменти, што се чешће примећује у цервикалном делу, долази до чистог ишчашења: ако су истовремено поломљени зглобни наставци и предњи делови кичме, долази до прелома-ишчашења. И ишчашења и преломи-ишчашења спадају у категорију нестабилних повреда. У чистом облику, ишчашења се најчешће јављају у цервикалном делу кичме, много ређе у лумбалном делу, а никада се не јављају у торакалном делу, који има додатни крути припој у облику грудног коша.

Класично место за настанак прелома-ишчашења је лумбални и лумбално-торакални део кичме. Нису толико ретки у вратном делу кичме, а изузетно ретки у грудном делу кичме. Флексионо-ротационо насиље настаје када тежина падне на предео једног рамена или лопатице, када делује асиметрично и не само да савија, већ и ротира кичму око њене вертикалне осе. Овај механизам насиља се често јавља у железничким и саобраћајним несрећама. Врло често су такви преломи комбиновани са оштећењем садржаја кичменог канала.

Механизам компресије. Механизам компресије насиља састоји се у чињеници да сила ломљења делује дуж вертикалне линије примењене на пршљенове. Такав механизам насиља карактеристичан је само за вратну и лумбалну кичму, чија се тела у одређеном положају могу налазити строго дуж вертикалне линије. Нормалан положај за вратну и лумбалну кичму је физиолошка лордоза. У положају благе флексије, вратна или лумбална кичма се исправља, лордоза се елиминише, а пршљенови се налазе дуж вертикалне линије. Када у овом тренутку насиље делује вертикално на пршљенове, долази до компресионог уситњеног прелома тела пршљена. Код таквог оштећења, структуре „задњег потпорног комплекса“ остају нетакнуте, због чега се ова врста оштећења класификује као стабилна.

Механизам овог прелома детаљно је проучио и описао Роаф 1960. године. У овом случају, тешко оштећење кичмене мождине и њених елемената често настаје због померања задњег фрагмента сломљеног пршљена према кичменом каналу.

Ово су четири главна механизма повреде кичме који одређују природу сваке дате повреде кичме.

[ 2 ], [ 3 ]

Симптоми затворене повреде кичме

Симптоми повреде кичме треба да одражавају степен стабилности постојеће повреде, присуство или одсуство компликација са стране кичмене мождине или њених елемената и специфичан клинички облик повреде кичме. Детаљна клиничка дијагноза може се поставити на основу детаљног разјашњења околности повреде и материјалног узрока који ју је изазвао, разјашњења места њене примене и природе могућег удара, података објективног прегледа и анкете и, коначно, висококвалитетних спондилограма у најмање две пројекције - предњој и бочној.

Међутим, приликом пружања прве помоћи повређеном на месту инцидента, важно је барем приближно знати да ли је повреда стабилна или нестабилна. Ово је важно знати јер је транспорт повређеног са нестабилном повредом одговорнији и захтева предузимање мера за искључивање могућности додатног или секундарног оштећења садржаја кичменог канала. Лекар може посумњати на нестабилну повреду на основу анамнезе и прегледа повређеног. Присуство отока, трагова модрице у виду огреботина и модрица у интерскапуларном региону омогућава размишљање о чисто флексионом механизму, присуство модрица и огреботина у пределу једног рамена или лопатице - о флексијо-ротационом механизму итд. Значајно повећање интерспинозног простора омогућава размишљање о могућности руптуре супраспинозних и интерспинозних лигамената. Повећање интерспинозног простора и изломљене линије спинозних наставка у облику бајонета омогућавају да се сумња на нестабилну повреду сматра поузданом. Пад тега на благо савијену главу омогућава размишљање о компресионом уситњеном прелому тела вратног пршљена, модрицама и огреботинама у потиљку рониоца - о флексионој повреди, у челу и лицу - о екстензионој повреди.

Коначна клиничка дијагноза се формулише након детаљног прегледа жртве и представља ефикасну полазну тачку за избор најрационалнијег и најприкладнијег начина лечења.

Лечење затворене повреде кичме

Хируршке интервенције на кичми у случају њених повреда и њихових последица имају низ специфичности. Ове карактеристике су узроковане јединственошћу кичменог стуба као органа и вишеструком и одговорном улогом коју игра у људском животу, као и њеним положајем у људском телу. Све ово обавезује лекара који се одлучи за извођење хируршке интервенције на вратној, торакалној или лумбалној кичми да добро, савршено познаје нормалну и патолошку анатомију кичме, топографско-анатомске односе кичме са околним формацијама и да буде у стању да се у њима креће. Приликом инвазије на кичму, хирург мора бити спреман да елиминише могуће компликације услед претходно насталих или током операције насталих оштећења паравертебралних формација.

Смештена на значајној удаљености у људском телу, кичма је у блиском контакту са средњим структурама врата, задњим медијастинумом и ретроперитонеалним простором, органима грудног коша и трбушне дупље. Приликом коришћења предњих хируршких приступа кичми, хирург неизбежно долази у контакт са свим горе поменутим структурама које могу бити оштећене током операције. Све ово захтева од хирурга који оперише кичму да савршено влада хирургијом грудног коша и трбушне дупље, хирургијом органа врата, васкуларном хирургијом и елементима неурохирургије.

Многе хируршке интервенције на кичми су могуће само под ендотрахеалном анестезијом. Добро успостављена анестезиолошка служба је неопходан услов за хируршке интервенције на оштећеној кичми. Подједнако важан и обавезан услов је могућност започињања хитне интензивне неге и реанимације у случају тешког шока или губитка крви. Благовремена и потпуна надокнада губитка крви током операције захтева довољну залиху конзервиране крви. Коначно, хируршке интервенције на оштећеној кичми захтевају посебну опрему и објекте.

Индикације и контраиндикације. Употреба хируршких метода лечења је индикована у следећим случајевима.

1. Повреде вратне кичме:
   1. ) све нестабилне повреде (ишчашења, преломи, луфтације), посебно ако су комбиноване са оштећењем садржаја кичменог канала. Код ових повреда, сматрамо да су хируршке методе лечења мање опасне за повређеног. Оне омогућавају поуздану унутрашњу имобилизацију на месту претходне повреде и трансформишу нестабилну повреду у стабилну; спречавају накнадну појаву и развој дегенеративних процеса у пределу интервертебралних дискова на нивоу претходне повреде и у том смислу нису само чисто терапеутске, већ и терапеутске и профилактичке; значајно олакшавају негу пацијента и чине пацијента мобилним. Смањују време које повређени проводи у кревету и болници;
   2. компресионе уситњене фрактуре вратних пршљенова;
   3. све врсте повреда вратног дела кичме, код којих се конзервативне методе и технике показују неефикасним и не успевају да постигну жељени ефекат.
2. Повреде грудне и лумбалне кичме:
   1. некомпликоване компресионе клинасте фрактуре тела лумбалних и доњих торакалних пршљенова;
   2. уситњени компресиони преломи лумбалних пршљенова;
   3. преломи и дислокације лумбалне и торакалне кичме.

Контраиндикације: недостатак потребних квалификација и довољног искуства хирурга, потребне опреме, просторија и добро успостављене анестезиолошке службе; озбиљно стање жртве услед постојеће повреде кичме или истовремених озбиљних повреда које искључују могућност хируршке интервенције; присуство болести које искључују могућност хируршке интервенције; биолошки старија старост жртве.

Ублажавање бола. Приликом избора методе ублажавања бола, потребно је водити се следећим двема главним одредбама - безбедношћу методе ублажавања бола за жртву и погодношћу за оперишућег хирурга. Што се тиче хируршких интервенција на кичми, ендотрахеална анестезија најбоље испуњава ова два захтева.

Савремена ендотрахеална анестезија, коју спроводи квалификовани, искусни анестезиолог, чини се најбезбеднијом за жртву. Ова врста анестезије такође ствара максималну погодност за хирурга. Опуштање мишића и искључивање спонтаног дисања стварају значајну погодност током интервенција које се изводе на лумбалној кичми коришћењем екстраперитонеалних хируршких приступа. Контролисано дисање елиминише опасности повезане са случајним повредама плеуре током екстраплеуралних приступа телима грудних пршљенова, са повредом медијастиналног или паријеталног плеуре на супротној страни при коришћењу трансплеуралног хируршког приступа. Широко отварање плеуралне шупљине, манипулације у пределу задњег медијастинума, близу перикарда и корена плућа, аортног лука и великих крвних судова који се од њега гранају неизбежно доводе до поремећаја спољашњег дисања и хемодинамике, посебно централног венског притиска. Торакотомија изведена под контролисаним условима дисања омогућава да се у великој мери компензују негативни ефекти пнеумоторакса. Улога ове врсте анестезије у хируршким интервенцијама на вратној кичми је непроцењива. Могућност преласка на дуготрајно контролисано дисање у било ком тренутку ако је потребно у случају повреда или хируршких интервенција на вратној кичми омогућава са сигурношћу извођење потребних манипулација и на предњем и на задњем делу вратних пршљенова, доњем, средњем и посебно горњем делу вратне кичме.

Реанимација. Хируршке интервенције на предњим деловима повређене кичме спроводе се у неизбежном контакту са великим магистралним крвним судовима. У случају повреде ових великих, посебно венских, крвних судова, може доћи до масивног крварења, што доводи до тешког колапса, па чак и клиничке смрти. Живот жртве у овим случајевима зависи од брзине и потпуности манипулација које се спроводе ради оживљавања жртве. Стога, хируршке интервенције на кичми морају бити организоване тако да се све неопходне мере реанимације могу одмах започети. Поред посебне опреме за реанимацију (сетови за интраартеријску трансфузију крви, сет за трахеостому, аутоматски апарат за дисање, дефибрилатор итд.) и сет неопходних лекова. За помоћ анестезиологу додељен је посебан лекар, који је вешт у свим манипулацијама реанимације и спреман је да одмах започне њихово спровођење. Унапред, пре операције, потребно је припремити најприступачније венске и артеријске судове за брзо излагање, како се не би губили драгоцени минути тражећи их када је то потребно.

Употреба задњих хируршких приступа код бројних хируршких интервенција на кичми није повезана са потребом за директним контактом са великим артеријским и венским судовима. Упркос томе, губитак крви током ових хируршких интервенција је неупоредиво већи него при коришћењу технички исправно изведених предњих хируршких приступа. Стога, током хируршких интервенција на задњем делу кичме, количину губитка крви треба најпажљивије пратити и губитак крви благовремено надокнађивати.

По правилу, код предњих приступа, кичма се огољава без губитка крви, а до тога доводе само манипулације на пршљеновима. Количина губитка крви у овим случајевима је директно пропорционална обиму манипулација на кичми - што је спонгиоза шире огољена, што је већи број пршљенова лишених компактне кости, то је губитак крви већи. Губитак крви се посебно повећава током манипулација у близини корена лукова и интервертебралних отвора. Губитак крви може бити значајан током хируршких интервенција код старих повреда кичме. Током хируршких интервенција на телима дечјих пршљенова може доћи до значајног крварења из базвертебралних судова.

Припрема жртве за операцију зависи од природе постојеће повреде, њене локације, хитности интервенције, стања жртве, присуства или одсуства истовремених повреда и болести.

Хируршки приступ. Успех хируршке интервенције у великој мери зависи од рационалног приступа објекту интервенције. Постојећи хируршки приступи пршљенским елементима могу се поделити углавном на предње и задње. Задњи хируршки приступи се најшире користе у хируршким интервенцијама код различитих повреда кичме. Не поричући значај и корист ових приступа за одређене интервенције на задњем делу кичме, наглашавамо да се ови приступи не оправдавају код бројних хируршких интервенција на оштећеној кичми. Истовремено, предњи - директни приступи пршљеновима и интервертебралним дисковима, најчешће подложним оштећењима, далеко су од довољно коришћених у хирургији повреда кичме. Постоји погрешно схватање да су предњи приступи кичми превише тешки и ризични за жртве, понекад погоршавајући њихово већ озбиљно стање. Количина губитка крви и тежина стања оперисаних кроз задње хируршке приступе су неупоредиво већи, постоперативни период је тежи и тежи и препун мањих, али већих компликација.

Главне предности предњих хируршких приступа, када су одговарајуће индиковани, јесу да пружају: широк приступ предњим деловима оштећене кичме; могућност проширења овог приступа током интервенције, ако је потребно; могућност визуелне контроле манипулација на кичми; могућност једностепене интервенције у случају вишеструких повреда пршљенова; могућност једностепене интервенције у случају одређених врста комбинованих повреда; минималан ризик од оштећења паравертебралних анатомских структура и елиминисање компликација ако се оне појаве; нема директног контакта са кичменом мождином, њеним мембранама, кореновима кичме, ганглијама итд.; очување задњих неоштећених делова кичме.

Све горе наведене предности су изузетно важне.

Манипулације на оштећеној кичми. Природа манипулација које се изводе на оштећеном делу кичме зависи у сваком појединачном случају од клиничког облика постојеће повреде, присуства или одсуства компликација од садржаја кичменог канала, стања жртве и циљева и задатака које треба постићи овом интервенцијом. Треба нагласити неке одредбе.

1. Код нестабилних повреда, различите врсте коштаног калемљења и на предњем и на задњем делу оштећене кичме не стварају рану примарну стабилност оштећеног дела кичме. У овим случајевима, стабилност се јавља тек након настанка коштаног блока, након времена потребног за имплантацију и реконструкцију коштаних калемова.
2. Рана примарна стабилност оштећеног сегмента кичме може се постићи само фиксирањем оштећеног сегмента кичме крутим металним фиксаторима.
3. Обично су различити метални или други крути фиксатори одрживи одређени временски период, након чега губе своју корисну функцију. Овај период одрживости металних структура треба мудро искористити да би се постигла трајна стабилност коришћењем фиксације коштаном пластиком.
4. Најприкладнија метода је да се изврши истовремена стабилизација употребом металних структура и коштаног калемљења, ако постоје одговарајуће индикације. У овим случајевима, рана стабилизација ће бити обезбеђена металним структурама, а коначна стабилизација коштаним блоком који је настао током овог времена.
5. Ако је немогуће извршити једностепену стабилизацију оштећеног дела кичме металним конструкцијама и фиксацијом коштаном пластиком, ако постоје одговарајуће индикације, спондилодезу коштаним графтовима треба извршити у другој фази пре подизања жртве у вертикални положај.
6. У случају стабилних повреда, употреба металних фиксатора и разних врста коштаног калемљења показује се ефикасном.
7. Савршенија и хармоничнија „имплантација“ аутографт уметака даје предност аутобону. Хомобон се може користити само за присилне индикације.