Рендгенски снимци кичме и кичмене мождине

Кичма се састоји од 24 пршљена, сакрума и тртичне кости. Код здравих људи формира карактеристичне физиолошке кривине: напред у вратном и лумбалном делу и назад у торакалном и сакралном делу. Величина пршљенова се постепено повећава у каудалном правцу, односно надоле. На рендгенским снимцима, пршљен има облик правоугаоника са благо конкавним бочним ивицама и заобљеним угловима. Суседне хоризонталне површине пршљенова формирају јасну широку контуру на рендгенским снимцима (друга контура је због једне од ивица пршљена). Напред, пршљен се ослања на међупршљенски диск, а позади - на два међупршљенска зглоба - неку врсту трозглобног комплекса.

Интервертебрални диск се састоји од желатинозног језгра, смештеног углавном у његовом централном и задњем делу, влакнастог прстена формираног од фиброхрскавастих и, на периферији, колагенских влакана, и две танке хијалинске плоче, од којих свака - горња и доња - чврсто приања уз хоризонталну платформу одговарајућег пршљена. На периферији, хијалинска плоча је окружена маргиналном коштаном ивицом (лимбусом) пршљена. Границе интервертебралног диска се приближно поклапају са ивицама хоризонталних платформи или благо штрче изван њих.

Предња и бочна површина кичменог стуба окружене су предњим уздужним лигаментом. Он се спаја изнад лимбуса сваког пршљена, али се протеже преко интервертебралних дискова. Танки задњи уздужни лигамент покрива задњу површину пршљенова, спајајући се са дисковима и облажући предњи зид кичменог канала.

Радијална анатомија кичме и кичмене мождине

Рендгенски снимци кичме јасно приказују лукове и наставке тела пршљенова. На слици директном пројекцијом, спинозни наставци се пројектују на позадину тела пршљенова. Линија која их спаја као да дели тела пршљенова на два једнака дела. Висина десне и леве половине пршљена је нормално иста (ако нема сколиозе). Слика коренова лукова и интервертебралних зглобова се суперпонира на бочне пресеке тела.

Слика зидова кичменог канала, зидова канала нервних коренова и кичмене мождине са њеним мембранама, као и бројних интервертебралних лигамената, добија се помоћу ЦТ-а. Томограми разликују тела пршљенова, њихове наставке, интервертебралне зглобове, латералне удубљења кичменог канала, у којима се налазе предњи и задњи нервни коренови. МРИ отвара додатне могућности, јер омогућава директно проучавање структуре интервертебралног диска и добијање слике супстанце кичмене мождине у свим пројекцијама. Такође је постала могућа тродимензионална реконструкција зрачних слика кичменог стуба.

Да би се контрастирали субарахноидални, субдурални и епидурални простори, у њих се убризгава радиопактна супстанца, након чега се врши радиографија или ЦТ. Таква комбинација, посебно комбинација томографије и мијелографије (контрастирање субарахноидалног простора), пружа детаљан преглед површине кичмене мождине са мерењем њеног пречника у различитим пресецима, запремине и конфигурације дуралне кесе, нервних коренова који излазе у менингеалним омотачима у интервертебралне отворе.

При савијању и исправљању, однос између пршљенова се мења, што је јасно видљиво на рендгенским снимцима. Конкретно, при савијању, предњи део интервертебралног диска се сужава, а његов задњи део се шири. Комбинација два суседна пршљена и диска који их повезује обично се назива моторни сегмент кичме. Снимци у различитим положајима кичменог стуба (тзв. функционална радиографија) омогућавају нам да откријемо и блокаду моторног сегмента и његову нестабилност, односно абнормално померање једног пршљена у односу на суседни.

Повреде кичмене мождине и кичмене мождине

Радијациони преглед кичме жртава се врши по пропису хирурга или неуролога (неурохирурга). У случају акутне трауме није потребна припрема пацијента за преглед, али је неопходно поштовати основни принцип транспорта: хоризонтални положај и исправљено тело жртве. Преглед се обично врши у положају у којем је допремљен у рендгенску собу.

Од давнина, главна метода за откривање трауме кичме сматра се радиографијом у две пројекције. Управо са овим је препоручљиво започети преглед. Конвенционалне слике вам омогућавају да процените деформацију кичме, откријете преломе, сублуксације и дислокације тела и процеса пршљенова и разјасните ниво оштећења.

Последњих година, ЦТ и МРИ су постали посебно важни. Код трауме кичме, ЦТ има низ несумњивих предности. Пре свега, лако се изводи у хоризонталном положају жртве без икаквих манипулација са њим. Међутим, главна ствар је да ЦТ омогућава проучавање зидова кичменог канала, интра- и параспиналних ткива, а тежина и прогноза оштећења овог подручја првенствено су одређени стањем кичмене мождине, њених мембрана и нервних коренова. МРИ омогућава добијање слике кичмене мождине дуж целе њене дужине у различитим пројекцијама.

Први задатак у анализи рендгенских снимака јесте утврђивање облика кичменог стуба. У случају оштећења пршљенова и околних лигамената и мишића, долази до трауматске деформације кичме, нормалне физиолошке кривине се изглађују или елиминишу, а линија повучена дуж контуре задње површине пршљенова, која нормално формира раван, равномерни лук, исправља се или савија на нивоу оштећења. Важна метода за откривање трауматског оштећења лигаментног апарата кичме је функционална радиографија - добијање рендгенских снимака у фазама максималне флексије и екстензије. Ова студија открива важан симптом нестабилности - померање пршљенова за више од 1-2 мм (што се нормално примећује).

Други задатак је откривање повреде интегритета тела пршљенова, њихових лукова или наставка. У зависности од механизма повреде, јављају се различити преломи, али огромна већина њих су такозвани компресиони преломи. Код њих се утврђује клинаста деформација тела пршљенова, посебно на латералном снимку; врх клина је окренут напред; углавном је горњи део тела пршљенова спљоштени; промена топографско-анатомских услова изражава се у угаоној кифози и сублуксацији у интервертебралним зглобовима; на снимцима око оштећеног пршљена може се приметити полуовална сенка са лучним спољашњим контурама - слика паравертебралног хематома. Потребно је са посебном пажњом проверити обрисе кичменог канала у нивоу сломљеног пршљена: да ли се овај канал сузио? Поред тога, потребно је пажљиво испитати контуре лукова и наставка пршљенова како се не би пропустио њихов прелом, као и дислокација у интервертебралним зглобовима, а у случају прострелних рана - локализација страних тела.

Иако су конвенционалне слике поуздано дијагностичко средство, ЦТ скенирање пружа потпунију слику оштећења. Томограми јасније истичу преломе тела, лукова и наставка и, што је најважније, стање зидова кичменог канала. Трауматске херније дискова, хематоми у епидуралном и субарахноидалном простору, као и померања кичмене мождине су јасно видљиви. За прецизније откривање оштећења кичмене мождине, ЦТ скенирање се изводи у комбинацији са уношењем контрастног средства у субарахноидални простор, односно са мијелографијом. МРИ се препознаје оштећење кичмене мождине и интрамедуларна хеморагија чак и без мијелографије. МРИ омогућава откривање трауматске херније диска и епидуралног хематома, односно оштећења чије је отклањање потребно хируршко интервенционисање. Током периода рехабилитације, на месту интрацеребралне хеморагије се обично развија посттрауматска циста, а она се такође открива МРИ.

Вертеброгени болни синдром

Уобичајени узрок бола у било ком делу кичме - цервикалном, торакалном, лумбалном или сакралном - јесте компресија кичмене мождине, њених мембрана и коренова живаца који се од ње протежу, а компресију изазива централна или латерална стеноза кичменог канала. Уски кичмени канал као индивидуална развојна варијанта може бити предиспонирајући фактор.

Честа појава вертеброгеног болног синдрома објашњава се сложеношћу анатомске структуре кичме и значајем њене функције. Довољно је напоменути да се само у вратном делу кичме, поред 7 пршљенова, налази 25 синовијалних и 6 фиброхрскавичавих зглобова и бројне лигаментне структуре. Преоптерећење кичме, слаб развој мишића врата и леђа, многи патолошки процеси доводе до дегенеративно-дистрофичних промена у интервертебралним дисковима и зглобовима. У зглобовима се оне у почетку изражавају у синовитису, а затим у сублуксацијама (нестабилна фаза), у дисковима - у поремећају њихове функције и смањењу висине, нестабилности у моторном сегменту. Ове промене већ доводе до динамичке стенозе кичменог канала, односно до стенозе која настаје током флексије, екстензије или ротације пршљенова. Посебно, горњи зглобни наставак врши притисак на нервни корен.

Након тога, наступа фаза стабилизације, коју карактерише мање или више перзистентна органска стеноза кичменог канала. У интервертебралним зглобовима, њена појава је последица увећања зглобних наставка и формирања остеофита, посебно на доњим зглобним наставцима. Стенозу често изазивају хрскавичаве херније. Хернија је избочина дела диска уназад, што подразумева централну стенозу кичменог канала, или у страну, што доводи до латералне стенозе и сужавања канала у коме се налази корен нерва. Постоје три степена тежине херније диска:

1. локална протрузија - желатинозно језгро диска је спљоштено, због чега се влакнасти прстен благо избочује у лумен кичменог канала;
2. протрузија - значајније спљоштење желатинозног језгра, које и даље остаје унутар фиброзног прстена, док се примећује значајније испупчење диска у лумен кичменог канала;
3. пролапс, или екструдирани диск - желатинозно језгро продире у фиброзни диск, али се налази унутар задњег уздужног лигамента. Посебно се разликује фрагментација диска, тј. откидање његовог дела и формирање слободног фрагмента (секвестра).

Препознавање и диференцијална дијагностика болести које узрокују вертеброгени болни синдром најчешће се спроводе употребом зрачних метода. Почетна метода је анкетна радиографија кичме. Она вам омогућава да одредите конфигурацију кичменог стуба, утврдите присуство и природу лезије и оцртате ниво истраживања за ЦТ и МРИ.

ЦТ и МРИ су постали главне методе дијагностиковања синдрома бола, или прецизније, утврђивања његове природе. Мерење кичменог канала, одређивање степена и врсте његове деформације, идентификовање калцификација, хипертрофије лигамената, хрскавичавих кила, артрозе интервертебралних зглобова, тумора у кичменом каналу, процена стања кичмене мождине - ово је далеко од потпуне листе могућности метода зрачења.

У комбинацији са мијелографијом, ЦТ омогућава диференцијацију деформација субарахноидног простора код хернија, екстрадуралних, интрадуралних и интрамедуларних тумора, менингоцеле, васкуларних деформација итд. Јасно је колико су резултати ЦТ-а важни приликом планирања хируршког лечења. Сличне информације се добијају помоћу МРИ, а њена вредност је посебно велика код цервикалне радикулопатије, пошто су кичмена мождина, диск хернијације, остеофити јасно видљиви на томограму.

У случајевима када се пацијент жали на бол у кичми, а патолошке промене се не откривају неуролошким и радиолошким прегледима, увек је прикладно, посебно код старијих особа, извршити остеосцинтиграфију, будући да су метастазе клинички немог тумора у пршљеновима обично видљиве на сцинтиграмима много раније него на рендгенским снимцима. Стога, тактику радиотерапијског прегледа за вертеброгени болни синдром треба бирати на основу могућности радиотерапијских метода.

Већина људи који траже медицинску помоћ због болова у леђима су пацијенти са дегенеративним лезијама. Сваки клиничар, без обзира на специјализацију, требало би да има општу представу о њима. Дегенеративне лезије кичме су сложене лезије које погађају све кости, зглобове и мека ткива кичменог стуба. У зависности од преовлађујуће компоненте, препоручљиво је разликовати пет врста лезија: остеохондроза, деформишућа спондилоза, интервертебрална артроза, анкилозирајућа хиперостоза (фиксирајућа лигаментоза) и калцификација диска.

Дистрофичне промене на интервертебралном диску доводе до његове функционалне инсуфицијенције, што се у почетку може утврдити функционалним рендгенским снимцима. Током флексије, екстензије или ротационих покрета у кичми утврђује се или блок или нестабилност погођеног сегмента покрета. То значи да се на функционалним снимцима или однос између два суседна пршљена уопште не мења, или, напротив, долази до повећане покретљивости до клизања једног од пршљена у односу на други. Такво клизање се назива псеудоспондилолистеза, односно лажно клизање. Чињеница је да постоји аномалија у развоју кичме, код које постоји празнина (дефект) у интерартикуларном пресеку пршљенског лука, услед чега се може развити клизање пршљена напред, односно спондилолистеза.

Још један знак остеохондрозе, директно повезан са дегенерацијом интервертебралног диска, јесте смањење његове висине. Завршне плоче пршљенова се задебљају, а испод њих сунђерасто коштано ткиво постаје склеротично (субхондрална склероза). Диск не може у потпуности да обавља своју функцију. Као компензација, коштани израсли се појављују дуж ивица пршљенова, услед чега се зглобна површина повећава. Ови израсли су углавном усмерени нормално на уздужну осу кичме, односно представљају наставак хоризонталних површина пршљенова.

Кроз руптуре у влакнима фиброзног прстена, хрскавица може да штрчи у страну - тако настају хрскавичаве херније. Према локализацији, постоје централне, постеролатералне, латералне фораминалне и латералне екстрафораминалне диск херније. Понекад хрскавичава маса продире у сунђерасто ткиво тела пршљена, где је окружена ободом склерозе. Таква хернија је названа Шморлова хернија по научнику који ју је проучавао. Међутим, клинички значајне су углавном задње и постеролатералне херније, јер подразумевају компресију нервних коренова, мембрана кичмене мождине и можданог ткива. Већ је горе напоменуто да се ове херније препознају помоћу ЦТ, МРИ и мијелографије.

Под ЦТ контролом се изводе перкутане интервентне процедуре: биопсија интервертебралног диска, дискектомија, хемонуклеолиза (уношење ензима химопаина у језгро диска). У неким случајевима, ради разјашњења детаља структурних лезија диска, контрастно средство се у њега убризгава пункцијом, а затим се врши рендгенски снимак испитиваног пресека. Такав рендгенски преглед се назива дискографија.

Деформишућа спондилоза је адаптивно стање које се развија када су захваћени периферни слојеви фиброзног прстена диска. У овом стању, висина интервертебралног диска је скоро или уопште није смањена, субхондрална склероза се не примећује, али су на рендгенском снимку видљиви коштани мостови од тела горњег пршљена до тела доњег, односно смештеног дуж уздужне осе кичме. Ови коштани мостови настају услед дегенерације и осификације предњег уздужног лигамента и паравертебралних ткива.

Артроза у интервертебралним зглобовима се у суштини не разликује од деформишуће остеоартрозе у било ком зглобу. Карактерише је сужавање зглобног простора, задебљање затварајућих коштаних плоча епифиза, субхондрална склероза и појава маргиналних коштаних израслина - остеофита, што може довести до сужавања латералних џепова (удубљења) кичменог канала и компресије нервних коренова.

Анкилозирајућа хиперостоза (фиксирајућа лигаментоза, Форестјерова болест) по бројним карактеристикама подсећа на деформишућу спондилозу. Такође подразумева формирање костију испод предњег уздужног лигамента и у превертебралним ткивима, али се протеже на значајном подручју, обично покривајући цео или скоро цео торакалну кичму. Дијагноза калцификације интервертебралног диска није тешка: наслаге креча у њему су јасно видљиве на снимцима и томограмима. Због трошења и исушивања диска, понекад се у њему формирају пукотине, испуњене не кречом, већ гасом, које су такође јасно видљиве на рендгенским снимцима и ЦТ-у. Овај симптом дистрофичног стања хрскавице обично се назива вакуумски феномен. Јавља се када нису захваћени само интервертебрални дискови, већ и други зглобови, као што је колено.

Упалне болести кичме

Узроци инфламаторних болести кичме могу бити бактерије, микобактерије туберкулозе, гљивице, паразити. Асептични спондилитис се ретко примећује, на пример, код реуматоидног артритиса или деформирајућег спондилитиса. Благовремена дијагноза свих ових болести је изузетно важна, јер омогућава благовремено адекватно конзервативно или хируршко лечење.

Од зрачних метода испитивања, главна је прегледна радиографија кичме у две пројекције - директној и бочној. У овом случају, посебну пажњу треба посветити анализи структуре коштаног узорка тела пршљенова, стању завршних плоча тела пршљенова и интервертебралног диска. Први знаци септичког спондилитиса су ерозије, разарање, субхондрална склероза и разређивање завршних плоча. Касније се процес сели на интервертебралне дискове, који се приметно сужавају. Код септичког спондилитиса долази до изражаја смањење висине диска, а тек тада се откривају маргиналне коштане промене. Треба напоменути да, упркос важности радиолошког прегледа кичме код септичког спондилитиса, знаци болести откривени у овом случају заостају за њеним клиничким манифестацијама, понекад и за 2-3 недеље.

ЦТ игра веома скромну улогу у дијагностиковању спондилитиса. Подаци добијени њиме су корисни само у узнапредовалом стадијуму болести, када томограми у телу захваћеног пршљена откривају зону хетерогеног разарања и склерозе. Уз помоћ ове методе могу се открити паравертебрални и епидурални апсцеси који нису видљиви на обичним рендгенским снимцима. Када се спондилитис излечи, на рендгенским снимцима и ЦТ скенирањима се открива остеосклероза, значајно сужавање интервертебралног простора, па чак и коштана анкилоза.

Вреднија метода у дијагностиковању спондилитиса је МРИ. Она помаже у веома раном откривању патолошких промена у интервертебралним дисковима, коштаној сржи и паравертебралним ткивима. На Т1-тежинским МРИ томограмима, подручја гнојног топљења коштаног ткива приказују се као хиподензни фокуси, а на Т2-тежинским томограмима - као зоне повећаног интензитета.

Сцинтиграфија кичме са 99mTc-пирофосфатом карактерише се високом осетљивошћу. Сцинтиграми откривају зоне хиперфиксације прилично рано код септичког и асептичног остеомијелитиса, дискитиса, тумора, дегенеративних процеса, као и на местима трауматских и остеопоротичних прелома. Међутим, ова студија има изузетно ниску специфичност: њени резултати се не могу користити за утврђивање које специфичне болести дати пацијент има.

Код туберкулозног спондилитиса, најчешће манифестације остеоартикуларне туберкулозе, обични рендгенски снимци откривају подручја субхондралне ерозије и деструкције у завршним плочама тела пршљенова. У случају оштећења грудног дела кичме, ове промене су најизраженије у предњим деловима тела пршљенова, што потом доводи до њихове компресије и формирања грбе. Код лумбалних пршљенова, деструкција тела пршљенова се често јавља у средњим деловима, а затим долази до аксијалне компресије. Општа радиографска позадина туберкулозног спондилитиса, као и туберкулозних скелетних лезија уопште, је повећање транспарентности коштаног ткива на рендгенским снимцима. Таква повећана транспарентност је знак остеопеније, специфичног облика разређивања коштаног ткива.

Сужавање интервертебралних дискова јавља се много касније него у случају гнојног процеса (ово, иначе, олакшава диференцијалну дијагностику горе наведених болести). Карактеристичан знак туберкулозног спондилитиса су паравертебрални апсцеси. Апсцес обично изгледа као интензивна биконвексна сенка, чији максимални пречник одговара пречнику захваћеног сегмента кичме. Међутим, туберкулозни апсцеси се често шире на значајне удаљености: продиру у лумбални мишић, субплеуралне просторе, у груди, у препоне, па чак и спуштају се у поплитеалну јаму. У неким случајевима, ови апсцеси садрже креч, па је тада њихово препознавање на рендгенским снимцима лакше. Главна метода дијагностиковања туберкулозног спондилитиса је радиолошка - прегледни рендгенски снимци и линеарна томографија. Све горе наведене промене се јасније препознају помоћу АТ и МРИ, које су, међутим, само помоћне код ове болести.

Дакле, главни симптоми туберкулозног спондилитиса су деструктивне промене у пршљеновима, уништавање интервертебралних дискова, перифокални или апсцеси, остеопороза.

Нетуберкулозни спондилитис изазива генерално исте промене на рендгенском снимку, али су жаришта деструкције често мала, смештена у пределу углова тела пршљенова. Смањење висине интервертебралног диска се дешава много брже него код туберкулозних лезија, а репаративне промене се утврђују готово исто тако брзо: наслаге креча се појављују у предњем уздужном лигаменту у облику заграда између тела захваћених пршљенова. Код туберкулозног спондилитиса, осификација лигамената се јавља много касније.

Међу патолошким процесима који се често јављају у кичми су метастазе малигних тумора у телима, луковима и наставцима пршљенова. У почетку се откривају као дефекти слике на МРИ томограмима. Готово са истом учесталошћу могу се открити као „врућа“ жаришта на остеосцинтиграмима. Затим се жаришта деструкције одређују на компјутерским томограмима и рендгенским снимцима кичме.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]