Врсте имуних хемолитичких анемије

У зависности од природе антитела, постоје 4 врсте имуне хемолитичке анемије: алоимуна (изоимуна), трансимуна, хетероимуна (хаптенска) и аутоимуна.

Изоимунске хемолитичке анемије

Примећују се у случајевима антигенске некомпатибилности гена мајке и фетуса (хемолитичка болест новорођенчета) или када у организам уђу еритроцити некомпатибилни у погледу групних антигена (трансфузија некомпатибилне крви), што доводи до реакције серума донора са еритроцитима примаоца.

Хемолитичка болест новорођенчета најчешће је повезана са некомпатибилношћу крви мајке и фетуса RhD антигеном, ређе ABO антигенима, а још ређе C, C, Kell и другим антигенима. Антитела која продиру кроз плаценту фиксирају се на еритроцитима фетуса, а затим их елиминишу макрофаги. Интрацелуларна хемолиза се развија са стварањем индиректног билирубина, токсичног за централни нервни систем, са компензаторном еритробластозом и стварањем екстрамедуларних жаришта хематопоезе.

Имунизација мајке настаје као резултат крварења од мајке до фетуса у запремини од 0,25 мл или више, у најмање 15% случајева првог порођаја код Rh-негативних мајки. Учесталост хемолитичке болести новорођенчади се повећава са акушерским интервенцијама и патологијом плаценте. Поновљени порођаји, посебно са кратким интервалом између имунизације и следеће трудноће, као и претходни абортуси у релативно дугим терминима (10-14 недеља) повећавају вероватноћу сензибилизације и, последично, развоја хемолитичке болести. Заштитни ефекат у односу на Rh конфликт обезбеђује некомпатибилност крви мајке и фетуса у АВО систему због уништавања ћелија фетуса мајчиним антителима на А- и Б-антигене.

Мере за спречавање Rh сензибилизације укључују одређивање анти-Rh антитела код сензибилизоване жене током трудноће у 20, 28 и 36 недеља и током порођаја. Ово је неопходно да би се одлучило о профилактичкој примени анти-Rh имуноглобулина - анти-D IgG - након порођаја. У случајевима ризика од интраутериног оштећења фетуса (титар антитела преко 1:8 у индиректном Кумбсовом тесту), индикована је амниоцентеза са одређивањем садржаја билирубина и накнадним избором тактике лечења. Примена анти-D IgG код сензибилизоване жене у 28-36 недеља трудноће је ефикасна.

Најперспективнија је профилактичка примена анти-Д ИгГ у дози од 200-500 мцг у првих 36-72 сата након порођаја. У овом случају, примећује се супресија производње специфичних антитела током поновљене трудноће, смањење учесталости хемолитичке болести новорођенчета за више од 10%. Индикација за примену имуноглобулина је рођење Рх-позитивног детета код Рх-негативне првороткиње, компатибилног са мајчином крвљу према АБО систему.

Трансимунска хемолитичка анемија

Узрокована трансплаценталним преносом антитела од мајки које пате од аутоимуних хемолитичких анемије; антитела су усмерена против заједничког антигена црвених крвних зрнаца и мајке и детета. Трансимуна хемолитичка анемија код новорођенчади захтева систематско лечење, узимајући у обзир полуживот мајчиних антитела (IgG) од 28 дана. Употреба глукокортикоида није индикована.

Хетероимуна хемолитичка анемија

Повезано са фиксацијом хаптена медицинског, вирусног или бактеријског порекла на површини еритроцита. Еритроцит је случајна циљна ћелија на којој долази до реакције хаптен-антитело (тело производи антитела против „страних“ антигена). У 20% случајева имуне хемолизе може се открити улога лекова. Бројни лекови, као што су пеницилин и цефалоспорини, везују се за мембрану еритроцита, чиме мењају њена антигена својства, што доводи до производње антитела усмерених против комплекса еритроцит-лек. Други лекови, као што су фенацетин, сулфонамиди, тетрациклин, ПАС, изониазид, хидрохлоротиазид, кинин и кинидин, формирају троструке имуне комплексе (Fab фрагмент IgG - лек - протеин мембране еритроцита), узрокујући уништење еритроцита. Антитело и лек формирају имуне комплексе који се неспецифично везују за протеине мембране еритроцита и активирају комплемент. Антитело је усмерено и против лека и против протеина мембране. Алфа-метилдопа, леводопа, прокаинамид, ибупрофен, диклофенак, тиоридизин и α-интерферон изазивају стварање антитела усмерених против протеина мембране еритроцита, а не против лека. Утврђено је да се позитиван директни Кумбсов тест примећује код 10-20% пацијената који примају алфа-метилдопу, али се хемолиза примећује само код 2-5%. Цефалотин изазива неспецифично везивање протеина плазме (укључујући IgG, протеине комплемента, трансферин, албумин и фибриноген) за мембрану еритроцита. Кумбсов тест је позитиван, али је хемолиза ретка.

Хетероимуне хемолитичке анемије су по клиничкој презентацији сличне аутоимуним хемолитичким анемијама са непотпуним топлим аглутининима. Прогноза је повољна, терапијски ефекат се постиже елиминацијом хаптена, на пример, прекидом лека или чишћењем инфекције. Употреба глукокортикоида је могућа и одређује се тежином анемије. Хемотрансфузијска терапија није индикована због тежине изоимунизације.

Аутоимуне хемолитичке анемије

Код ове врсте хемолитичке анемије, тело пацијента производи антитела усмерена против сопствених немодификованих антигена црвених крвних зрнаца. Јављају се у било ком узрасту.

У зависности од ћелијске оријентације антитела, разликују се аутоимуна хемолитичка анемија са антителима на антиген еритроцита коштане сржи и аутоимуна хемолитичка анемија са антителима на антиген еритроцита периферне крви.

Аутоимуна хемолитичка анемија која прати главни патолошки процес - лимфопролиферативне болести (хронична лимфоцитна леукемија, лимфом), системске болести везивног ткива (системски еритематозни лупус, антифосфолипидни синдром) или имунодефицијентна стања, сматра се секундарном или симптоматском. Ако се узрок аутоимуне хемолитичке анемије не може утврдити, говоре о идиопатској аутоимуној хемолитичкој анемији.

Аутоимуне хемолитичке анемије се класификују у зависности од карактеристика аутоантитела која их посредују: температуре на којој антитела реагују са еритроцитима и способности да изазову њихову аглутинацију и хемолизу. Антитела која везују еритроците на температури од 36 °C називају се топла антитела, док она која реагују са еритроцитима на температури не вишој од 26 °C називају се хладна антитела. Антитела која се везују за еритроците на хладноћи, а изазивају хемолизу на топлоти називају се бифазна. Ако су антитела способна само да аглутинирају еритроците, називају се аглутинини (комплетни или непотпуни), а ако активирају комплемент и изазивају интраваскуларну хемолизу, то су хемолизини.

Према горе наведеним знацима, разликују се следеће врсте аутоимуне хемолитичке анемије:

• са непотпуним топлотним аглутининима;
• пароксизмална хладна хемоглобинурија (аутоимуна хемолитичка анемија са двофазним Донат-Ландштајнеровим хемолизинима);
• са комплетним хладним аглутининима.

Ретко, топли аглутинини могу бити комплетни и припадати IgM класи. Такође су описани случајеви комбинованих аутоимуних хемолитичких анемије са топлим и хладним антителима, посебно након инфективне мононуклеозе, када Епштајн-Баров вирус активира огромну количину Б лимфоцита који производе широк спектар антитела.

Према етиологији, аутоимуне хемолитичке анемије могу бити идиопатске или секундарне услед инфекција, синдрома имунодефицијенције, аутоимуних болести, лимфопролиферативних синдрома [хронична лимфоцитна леукемија (ХЛЛ), лимфоми], тумора и изложености лековима.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]