Вишеструки миелом

Вишеструки миелом (миеломатоза, плазма ћелијски миелом) је тумор плазме ћелија који производи моноклонални имуноглобулин који имплантира и уништава кости у близини.

Најчешћи манифестације болести су бол у костима, бубрежна инсуфицијенција, хиперкалцемија, анемија, периодични инфекције. За дијагнозу захтева М-протеин (често доступне у урину и серуму није присутан), деструктивних промена у костима, одређивање лаких ланаца у урину, повећан садржај плазма ћелија у коштаној сржи. Обично је потребна биопсија коштане сржи. Специфична терапија обухвата стандардном хемиотерапијом (обично са агенсима за алкиловање, кортикостероиди, антрациклини, талидомид) и високе мелфалан витх аутологих периферне крви матичних ћелија.

Инциденција мултиплих миелома се креће од 2 до 4 на 100 000 популација. Однос мушкараца и жена је 6: 1, већина пацијената старијих од 40 година. Инциденција црнаца је 2 пута већа од белих. Етиологија није позната, иако одређену улогу играју хромозомски и генетски фактори, зрачење, хемијска једињења.

[1], [2],

Патрофизиологиа множественного миелома

Тумори плаземских ћелија (плазмацитоми) производе ИгГ у приближно 55% и ИгА у око 20% пацијената са мултиплим миеломом. У 40% ових болесника је детектована Бенс-Јонес протеинурија, а то је присуство слободних моноклоналних или Кс лаких ланаца у урину. У 15-20% пацијената, плазма ћелије луче само Бенце-Јонес протеин. Ови пацијенти имају већу инциденцу остеодеструкције, хиперкалцемије, реналне инсуфицијенције и амилоидозе, у поређењу са другим пацијентима са мијеломом. Миелома ИгД се јавља у око 1% случајева.

Дифузна остеопороза или локално уништење коштаног ткива чешће се развијају у карличним костима, кичми, ребрима и лобањи. Оштећење је узроковано заменом коштаног ткива са плазмацитомом који се шири или активацијом остеокласта цитокини, који се излучују малигним плазма ћелијама. По правилу, остеолитичке лезије су вишеструке природе, али се понекад налазе самотарски интраозни тумори. Екстринзични плазмацитоми су ретки, али се могу наћи у било ком ткиву, посебно ткивима горњих дисајних путева.

Обично постоји хиперкалцемија и анемија. Често се јавља бубрежна инсуфицијенција (бубрег миелома), који је узрокован попуњавањем бубрежних тубулума са протеинским масама, атрофијом тубуларних епителних ћелија и развојем интерстицијске фиброзе.

Повећана осетљивост на бактеријске инфекције је последица смањења производње нормалног имуноглобулина и других фактора. Секундарна амилоидоза се јавља код 10% пацијената са мијеломом, најчешће код пацијената са Бенце-Јонес протеинуријом.

Симптоми вишеструког миелома

Перзистентни бол у костима (посебно код кичме и грудног коша), отказивање бубрега, рекурентне бактеријске инфекције су најчешће манифестације вишеструког миелома. Често постоје патолошки преломи. Уништавање кичмених тела може довести до компресије кичмене мождине и параплегије. Доминантни симптом је често анемија, која може послужити као једини разлог за испитивање пацијента, неки пацијенти имају манифестације синдрома хипервискозности (види доле). Често постоје периферне неуропатије, синдром карпалног тунела, абнормално крварење, симптоми хиперкалцемије (нпр. Полиурија, полидипсија). Лимпхаденопатхи и хепатоспленомегали нису типични за пацијенте са вишеструким миеломом.

Дијагноза вишеструког миелома

Мултиплог мијелома осумњичен код пацијената старијих од 40 година уз присуство необјашњиве бол у костима (нарочито ноћу или у току празника), или друге типичне симптоме присуства лабораторијских аномалија као што су повишени ниво протеина у крви и урину, хиперкалцемије, реналне инсуфицијенције и анемије. Испит се састоји од дефиниције стандардних крвних индикатора, електрофорезе протеина, рендгенског прегледа и испитивања коштане сржи.

Варијанте манифестација вишеструког миелома

Образац	Карактеристике
Ектрамедуллари пласмацитома	Плазмацитоми се налазе изван костне сржи
Солитарни плазмацитом костију	Један кост фокус плазмацитома, који обично производи М-протеин
Остеосклеротични мијелом (ПОЕМС синдром)	Полинеуропатија (хроничне запаљенске полинеуропатије), органомегали (хепатомегалију, спленомегалија, лимфоаденопатија), ендоцринопатхи (нпр гинекомастија, тестиса атрофија), М-протеин, Промене на кожи (нпр хиперпигментација, повећана маљавост)
Не-секретујући миелом	Одсуство М-протеина у серуму и урину, присуство М-протеина у плазма ћелијама

Стандардна крвна слика обухвата општи тест крви, ЕСР и биохемијски тест крви. Анемија је присутна код 80% пацијената, обично нормоцит-нормохромна са формирањем мноштва аглутината, који се обично састоје од 3 до 12 еритроцита.

Број леукоцита и тромбоцита је обично нормалан. Често се повећава ниво уреје, креатинина у серуму и мокраћне киселине, ЕСР може бити већи од 100 мм / х. Понекад анионски интервал је понекад низак. Хиперкалцемија је присутна у време дијагнозе код 10% пацијената.

Протеинска електрофореза се изводи и у одсуству одређеног резултата, протеини 24-часовног концентрата урина су електрофорезирани. У 80-90% пацијената са електрофорезом протеина сурутке се одређује М-протеин. Преосталих 10-20% пацијената обично имају слободне моноклоналне лаке ланце (Бенс-Јонес протеин) или ИгД. Код ових пацијената М-протеин се скоро увек одређује електрофорезом протеина урина. Електрофореза са имунофиксацијом идентификује класе имуноглобулина М-протеина и често одређује протеин лаког ланца ако је имуноелектрофореза серумских протеина била лажно негативна. Препоручује се електрофореза са имунофиксацијом у случајевима када је електрофореза протеина протеина била негативна у присуству јаких база због сумње на мијелом.

Радиографски преглед обухвата преглед скелетне кости. У 80% случајева постоји дифузна остеопороза или литићне промене заобљених костију. Радионуклидно скенирање костију обично није информативно. МРИ може пружити детаљнију слику и препоручује се у присуству болова и неуролошких симптома и недостатка података о конвенционалној радиографији.

Такође се врше аспирација и биопсија коштане сржи, у којима се открива дифузна дистрибуција или акумулација плазма ћелија, што указује на присуство тумора коштане сржи. Пораст коштане сржи је обично неуједначен и повећан број плазма ћелија са различитим степеном сазревања чешће се одређује. Понекад је број плазма ћелија нормалан. Морфологија плазма ћелија не зависи од класе синтетизираног имуноглобулина.

Пацијент који има М протеин у серуму, постоји разлог за сумњу да мијелом на нивоу протеинурије Бенце Јонес више од 300 мг / 24 х, остеолитичке лезије (без доказа метастатског болести или грануломатозног болести) и присуство високог садржаја плазма ћелија у коштаној сржи.

[3], [4], [5], [6],

Лечење вишеструког миелома

Пацијентима је потребно озбиљно одржавање. Амбулантна терапија одржавања помаже у одржавању густине костију. Аналгетици и палијативне дозе радиотерапије (18-24 Ги) могу ослободити бол у костима. Међутим, зрачна терапија може ометати спровођење курса хемотерапије. Сви пацијенти треба такође добити бисфосфонате, који смањују ризик од развоја компликација из скелета, ублажавају болове у костима и имају антитуморску активност.

Адекватна хидрација је спречавање оштећења бубрега. Чак и пацијенти са продуженом масном протеинуријом Бенс-Јонес (10-30 г / дан) могу одржавати функцију бубрега ако одржавају диурезу више од 2000 мл / дан. Код пацијената са протеинуриом Бенце-Јонес дехидратација која прати примену високо осмоларног интравенозног контраста може изазвати акутну бубрежну инсуфицијенцију.

За лечење хиперкалцемије користе се обилне хидратације и бисфосфонати, понекад заједно са преднисолоном 60-80 мг орално дневно. Иако већини пацијената не треба узимати алопуринол, узимање 300 мг дневно је индицирано ако постоји бубрежна инсуфицијенција или симптоми хиперурикемије.

Приказана је превентивна вакцинација против пнеумококне инфекције и грипа. Администрација антибиотика врши се документованом бактеријском инфекцијом и не препоручује се рутинска превентивна примена антибиотика. Профилактичка примена интравенозног имуноглобулина може смањити ризик од заразних компликација, обично се препоручује пацијентима са честим рекурентним инфекцијама.

Рекомбинантни еритропоетин (40.000 јединица субкутано 3 пута недељно) се користи код пацијената са анемијом која се не може излечити хемотерапијом. Ако анемија доведе до крварења од кардиоваскуларног система, користи се трансфузија масе еритроцита. Са развојем синдрома хипервискозности, врши се плазмафереза. Извођење хемотерапије указује на смањење серумског или уринарног М-протеина. Пост-цистостатска неутропенија може допринети развоју заразних компликација.

Стандард хемиотерапија се обично састоји од курсева оралне мелфалан [0,15мг / (кг к дана) ка унутра] и преднизолон (20 мг 3 пута дневно) на сваких 6 недеља уз процену одговора после 3-6 месеци. Поликамотерапија се може извести уз употребу различитих режима са интравенским давањем лекова. Ови режими не побољшају дугорочни опстанак у поређењу са комбинацијом мелфалан и преднизон, али може обезбиједити бржи одговор код болесника са бубрежном дисфункцијом. Спровођење аутолога хематопоезе трансплантација матичних ћелија је индиковано код пацијената млађих од 70 година са адекватним функцијом болести срца, јетре, плућа и бубрега са стабилним или добар одзив након неколико праваца конвенционалној хемотерапији. Ови пацијенти подвргнути иницијалну хемиотерапију са винкристин, доксорубицин и дексаметазон или дексаметазон са талидомид. Ако је неопходно прописати фактор миелоидног раста, лекови који инхибирају функцију коштане сржи, средства за алкиловање и нитросоуреи нису прописани. Обављање са не-миелоаблативе алогена трансплантација климатизацију режима (нпр ниском дозом и тсиклофосфомида флударабин или терапије зрачењем), неки пацијенти могу побољшати преживљавање 5-10 година без болести услед нижег токсичности и присуство алогене имуног анти-мијелома ефекта. Овај метод је назначен код пацијената млађих од 55 година са добром физиолошком резервом. У повратне или отпорне мијелома примењују лекове (талидомид, Имуномодулаторни агенси, инхибитори протеазома), ефективност ових лекова у терапији како се проучавали 1ст лине.

Подржавајућу терапију обезбеђују не-хемотерапеутски лекови, укључујући интерферон, који пружају трајни ефекат, али имају нежељене ефекте. Проучава се употреба глукокортикоида као терапије одржавања.

Прогноза за вишеструки мијелом

Мултиплог мијелома континуирано напредује, медијана преживљавања са стандардном хемотерапијом је око 3-4 година, са хемотерапијом високе дозе са трансплантацијом матичних ћелија - око 4-5 година. Лечење побољшава квалитет и животни век од 60% пацијената. Лоше прогностички знаци на дијагнозу су високи нивои М-протеина у серуму крви или урину, повишен серумски нивои бета ₂ микроглобулина (> 6 мг / мл), дифузно оштећење кости, хиперкалцијемија, анемија и бубрежна инсуфицијенција.