Васкуларна деменција - дијагноза

Дијагностички критеријуми за васкуларну деменцију

А. Развој вишеструких когнитивних дефицита који се манифестују истовремено

1. Оштећење памћења (оштећена способност памћења нових или присећања претходно научених информација)
2. Један (или више) од следећих когнитивних поремећаја:
   • афазија (поремећај говора)
   • апраксија (оштећена способност извођења радњи упркос очувању основних моторичких функција)
   • агнозија (оштећена способност препознавања или идентификације објеката упркос очувању основних сензорних функција)
   • поремећај регулаторних (извршних) функција (планирање, организација, постепено спровођење, апстракција)

Б. Свако од когнитивних оштећења наведених у критеријумима А1 и А2 узрокује значајно оштећење функционисања у друштвеној или професионалној сфери и представља значајан пад у односу на претходни ниво функционисања

Б. Фокални неуролошки симптоми (нпр. брзи дубоки тетивни рефлекси, екстензорни плантарни знаци, псеудобулбарна парализа, поремећаји хода, слабост удова) или параклинички знаци цереброваскуларне болести (нпр. вишеструки инфаркти који захватају кортекс и белу масу испод њега) који могу бити етиолошки повезани са когнитивним оштећењем

Д. Когнитивно оштећење се не јавља искључиво током делиријума.

Дијагностички критеријуми за васкуларну деменцију АДДТЦ

I. Могућа васкуларна деменција

А. - Деменција

• Два (или више) можданих удара или један мождани удар са јасном временском везом са појавом деменције
• Најмање један екстрацеребеларни инфаркт документован неуроимиџингом

Б. Дијагноза могуће васкуларне деменције је такође потврђена:

• Индикације вишеструких инфаркта у подручјима где оштећење може довести до деменције
• Историја вишеструких ТИА
• Присуство фактора ризика за васкуларне болести (артеријска хипертензија, срчана обољења, дијабетес мелитус)
• Висок резултат на Хачинској скали.

Ц. Клиничке карактеристике које се сматрају манифестацијама васкуларне деменције, али захтевају даља истраживања:

• Релативно рани почетак поремећаја хода и уринарне инконтиненције
• Промене у перивентрикуларној и дубокој белој маси у Т2 режиму су израженије од одговарајућих промена повезаних са старењем.
• Фокалне промене према електрофизиолошким студијама (ЕЕГ, ЕП) или неуроимаџинг методама.

Д. Клинички знаци који немају строг дијагностички значај (ни „за“ ни „против“ дијагнозе могуће васкуларне деменције):

• Присуство периода спорог напредовања симптома.
• Илузије, психозе, халуцинације
• Епилептични напади

Е. Клиничке карактеристике које доводе у питање дијагнозу могуће васкуларне деменције:

• Трансортикална сензорна афазија у одсуству одговарајућих фокалних лезија на неуроимаџингу
• Одсуство фокалних неуролошких симптома (осим когнитивног оштећења)

II. Вероватна васкуларна деменција.

• Деменција плус један (или више) од следећих симптома:
  • Историја или клинички докази о једном можданом удару (али не и вишеструким можданим ударима) без јасне временске везе са појавом деменције.
  • Или Бинсвангеров синдром (без вишеструких можданих удара), који обухвата све следеће манифестације: Појава уринарне инконтиненције у раним фазама болести (која није повезана са уролошком патологијом) или поремећаји хода (паркинсонски, апрактични, „сенилни“) који се не могу објаснити периферним узроцима.
  • Фактори васкуларног ризика
  • Екстензивне промене беле масе на неуроимаџингу

III. Дефинитивна васкуларна деменција

Дефинитивна дијагноза васкуларне деменције захтева хистопатолошки преглед мозга, као и:

• А - присуство синдрома клиничке деменције
• Б - морфолошка потврда вишеструких инфаркта, укључујући и ван малог мозга.

Са прогресијом васкуларне (и дегенеративне) деменције, јављају се знаци атрофије мозга у облику експанзије латералних комора и конвекситалног субарахноидног простора, што одражава губитак значајног дела волумена мозга. Појава било које деменције одређује се или критичном запремином изгубљене мождане материје (од 50 до 100 мл), или локализацијом лезије, стратешки важном за развој деменције (асоцијативне области кортекса, предњи делови мозга, темпоралне, лимбичке, таламске структуре, corpus callosum).

Сама клиничка слика деменције код Алцхајмерове болести и васкуларне енцефалопатије је готово идентична. Али пошто дегенеративне и васкуларне деменције чине апсолутну већину свих могућих узрока деменције, диференцијална дијагноза између њих је од примарног значаја. У том смислу, Хачинскијева скала је постала веома популарна, која се заснива на јасним клиничким знацима, једноставна је за коришћење и има високу дијагностичку резолуцију: у око 70% случајева, дијагноза заснована на Хачинском скали поклапа се са подацима ЦТ или МРИ. Нагли почетак деменције, њен флуктуирајући ток, присуство артеријске хипертензије, анамнеза можданог удара и фокални неуролошки симптоми указују на васкуларну природу деменције, што потврђују високи резултати (7 поена или више) на Хачинском скали. Одсуство горе поменутих манифестација даје укупно 4 поена или мање на овој скали, што указује на примарну дегенеративну деменцију, углавном Алцхајмерову болест или сенилну деменцију Алцхајмеровог типа.

Важно је, међутим, узети у обзир да су и Алигхајмерова болест и васкуларна деменција болести повезане са старењем и стога често коегзистирају код истог пацијента. Таква мешовита дегенеративно-васкуларна деменција је тешка за дијагностиковање и прилично је честа (према неким подацима - око 10% деменција). Стога, удео других етиолошких облика деменције („друге“ деменције), повезаних са интоксикацијама, метаболичким поремећајима, туморима, инфекцијама, краниоцеребралном траумом, хидроцефалусом итд., чини само око 10% свих случајева деменције. Деменција код ХИВ инфекције (тзв. „комплекс СИДА-деменција“) постаје све актуелнија.

Важно достигнуће неурологије последњих година је развој концепта такозваних реверзибилних и иреверзибилних облика деменције. Реверзибилне деменције се јављају код многих болести, као што су интоксикације, инфекције, поремећаји исхране (нутритивне деменције), метаболички и васкуларни поремећаји, волуметријски интракранијални процеси и нормотензивни хидроцефалус.

Корисно је запамтити да интоксикације могу бити резултат употребе дрога, намерно или случајно примењених. Потребно је регистровати сваки од узетих лекова, укључујући и оне наизглед најтривијалније. Листа лекова који могу изазвати деменцију постепено се шири. Ту спадају опијатни аналгетици, кортикостероиди, антихолинергици, антихипертензиви, дигиталис и његови деривати. Коначно, комбинације лекова могу на крају имати тако деструктиван ефекат. Поред тога, практично све хемикалије које се користе као дроге, од хероина до лепка, могу изазвати деменцију. Исти коначни ефекат могу имати и друге хемикалије: угљен-моноксид, олово, жива, манган.

Било која инфекција која може да утиче на мозак може довести до реверзибилне деменције: бактеријски, гљивични или вирусни енцефалитис. Међу поремећајима исхране, као могући узрок реверзибилне деменције, описана су стања попут недостатка витамина Б1; упорно повраћање током трудноће; пернициозна анемија; недостатак фолата; пелагра.

Метаболички поремећаји као узрок реверзибилне деменције укључују болести штитне и паратироидних жлезда, надбубрежних жлезда и хипофизе. Болести плућа могу изазвати реверзибилну деменцију услед хипоксије или хиперкапније. Прогноза и ток енцефалопатије и деменције код бубрежне или хепатичне инсуфицијенције зависе од основног узрока.

Шантна операција за хидроцефалус нормалног притиска често има драматичан ефекат, узрокујући преокрет деменције.

Иреверзибилне деменције су карактеристичне за прогресивне дегенеративне болести нервног система као што су Алцхајмерова болест, Пикова болест, Паркинсонова болест, Хантингтонова хореја, мултипла системска атрофија, неки облици амиотрофичне латералне склерозе, прогресивна супрануклеарна парализа, кортикобазална дегенерација, дифузна Левијева болест, Кројцфелдт-Јакобова болест. Готово све горе поменуте болести препознају се по карактеристичним неуролошким манифестацијама које прате деменцију. Међу овим последњима, паркинсонизам је најчешћи.

Хачинскијева исхемијска скала се традиционално користи за дијагнозу васкуларне деменције. Међутим, ако се ова скала користи изоловано од других података, онда су, како показују клиничка и патоморфолошка поређења, њена тачност, осетљивост и специфичност прилично ниске. Хачинскијева скала добро разликује пацијенте са клинички манифестованим инфарктима средње и велике величине и пацијенте са другим веома хетерогеним променама: лакунарним инфарктима, субклиничким инфарктима, хроничним исхемијским оштећењем беле материје, Бинсвангеровом болешћу, комбинацијом васкуларне деменције и Алцхајмерове болести - односно варијантама васкуларне деменције које се разликују од мултиинфарктне деменције.

Васкуларна деменција је хетерогена група стања која имају заједничко присуство деменције, одређени степен поремећаја церебралног крвотока и узрочно-последичну везу између њих. Дијагноза се потврђује пажљиво прикупљеном анамнезом, подацима прегледа и неуропсихолошким тестирањем.

Међу често коришћеним критеријумима су критеријуми за васкуларну деменцију које је развила међународна радна група NINDS-AIREN (Национални институт за неуролошке поремећаје и мождани удар - Међународно удружење за истраживање и неуронауке). Према NINDS-AIREN критеријумима, дијагноза васкуларне деменције потврђује се акутним развојем когнитивног оштећења, присуством поремећаја хода или честих падова, честим мокрењем или уринарном инконтиненцијом, фокалним неуролошким симптомима (хемипареза, слабост фацијалних мишића доње половине лица, сензорно оштећење, дефекти видног поља, псеудобулбарни синдром, екстрапирамидалне манифестације), депресијом, афективном лабилношћу и другим менталним променама. Према NINDS-AIREN критеријумима, деменција се дефинише као оштећење памћења комбиновано са дефицитом у две друге когнитивне области (оријентација, пажња, говор, визуелно-просторне и извршне функције, моторна контрола и праксија). Когнитивно оштећење треба да омета свакодневне активности, без обзира на утицај физичког оштећења повезаног са можданим ударом. Случајеви са оштећеном свешћу, делиријумом, сензомоторним оштећењем, тешком афазијом и психозом треба да буду искључени ако спречавају потпуну неуропсихолошку процену. Према NINDS-AIREN критеријумима, фокални знаци и симптоми који су у складу са можданим ударом треба да се открију током неуролошког прегледа. Критеријуми идентификују неколико врста исхемијског оштећења мозга које могу довести до васкуларне деменције, укључујући: екстензивне инфаркте повезане са оштећењем великих церебралних артерија, појединачне инфаркте у стратешким областима (са когнитивним оштећењем које одговара њиховој локацији), лакунарне инфаркте у дубокој белој и сивој маси, екстензивно исхемијско оштећење беле масе или комбинацију ових промена. Деменција се мора манифестовати у року од 3 месеца након документованог можданог удара или се мора карактерисати епизодама изненадног погоршања когнитивних функција или флуктуирајућим током са постепеним напредовањем когнитивног оштећења.

Диференцијална дијагноза васкуларне деменције и Алцхајмерове болести је важна јер се приступи лечењу ових стања разликују; у случају васкуларне деменције, могућа је ефикасна примарна и секундарна превентивна терапија. Према критеријумима NINCDS-ADRDA за Алцхајмерову болест, дијагноза деменције захтева препознавање когнитивног оштећења само у две области, укључујући и оне ван области памћења.