Узроци, патогенеза и епидемиологија дифтерије

Дифтерију изазива Corynebacterium diphtheiiae (род Corynebacterium, породица Corynebacteriaceae), грам-позитивна бактерија у облику палице која не формира споре.

Коринебактерије дифтерије (Corynebacterium diphtheriae) расту само на посебним хранљивим подлогама (телуритна подлога је најчешћа). Према својим биолошким својствима, дифтеријске коринебактерије се деле на три биовара: митис (40 серовара), гр авис (14 серовара) и блиско сродне интермедијус (4 серовара). Главни фактор патогености патогена је стварање токсина. Нетоксигени сојеви не изазивају болест. Дифтеријски токсин има сва својства егзотоксина: топлотну лабилност, високу токсичност (други је одмах после ботулинум токсина и тетанус токсина), имуногеност, неутрализацију антитоксичним серумом.

Бацил дифтерије је стабилан у спољашњој средини: у дифтеријским филмовима, на предметима домаћинства, у лешевима преживљава око 2 недеље; у води, млеку - до 3 недеље. Под утицајем дезинфекционих средстава у нормалним концентрацијама умире у року од 1-2 минута, када се прокува - тренутно.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патогенеза дифтерије

Општеприхваћено је да је дифтеријски егзотоксин примарни штетни фактор код дифтерије. Тешки облици дифтерије код појединца развијају се само у одсуству или ниском титру антитоксичних антитела. Токсин који је продро у крв интерагује са ћелијом везивањем за цитоплазматске рецепторе.

Дифтеријски токсин може оштетити било које ћелије, посебно у високим концентрацијама, али најчешће погађа циљне ћелије: кардиомиоците, олигодендроглиоците и леукоците.

Експеримент је показао да егзотоксин блокира механизам карнитин шатла, који је од универзалног значаја у метаболичком систему. Овај концепт је потврђен у клиничкој пракси. Постоје докази о високој ефикасности употребе карнитина за лечење и превенцију миокардитиса код дифтерије. Због блокаде механизма карнитин шатла токсином, главни путеви метаболизма протеина (аминокиселина), масти и угљених хидрата су поремећени због чињенице да ацетил-КоА не може да прође кроз цитоплазматску мембрану митохондрија и уђе у Кребсов циклус. Ћелија почиње да осећа енергетску „глад“, услед чега се главни метаболички путеви мењају. Као резултат тога, код тешког оштећења ћелија, концентрација редукованих облика никотинамид аденин динуклеотида, лактата и водоникових јона у цитозолу напредује, гликолиза је инхибирана, што може довести до декомпензоване интрацелуларне ацидозе и ћелијске смрти. Интраћелијска ацидоза и висок садржај масних киселина изазивају активацију липидне пероксидације. Код израженог интензивирања липидне пероксидације, деструктивне промене у мембранским структурама повлаче за собом неповратне промене у хомеостази. Ово је један од универзалних механизама ћелијске дезорганизације и смрти. Као резултат оштећења циљних ћелија код тешке дифтерије, јављају се следеће патофизиолошке промене.

• У првим данима болести, развој хиповолемије и ДИЦ синдрома је од највећег значаја.
• Оштећење кардиомиоцита егзотоксином (код пацијената са тешком дифтеријом, већ од првих дана болести).
• Неуронска оштећења се јављају код свих облика дифтерије, али код тешке дифтерије природа ових промена је увек масивна и изражена. Поред кранијалних и соматских нерава, тешка дифтерија утиче и на парасимпатички део аутономног нервног система.

Мултифакторска природа оштећења различитих органа и система (дејство токсина, каскада цитокина, липидна пероксидација, развој различитих врста хипоксије, аутоимуни процеси итд.) у клиничкој пракси се манифестује развојем низа синдрома.

Главни узроци смрти код дифтерије су оштећење срца, парализа респираторних мишића, асфиксија код дифтерије респираторног тракта, ДИК синдром са развојем акутне бубрежне инсуфицијенције и/или респираторног дистреса код одраслих и секундарне бактеријске инфекције, пнеумонија, сепса).

Епидемиологија дифтерије

Извор патогена су пацијенти са било којим клиничким обликом дифтерије, као и носиоци токсигених сојева. Главни пут преноса патогена је ваздушно-капсуларни, могућ је контактно-домаћински (на пример, код дифтерије коже), у ретким случајевима алиментарни (млеко). Осетљивост на дифтерију је универзална, али код неких људи инфективни процес се одвија у облику асимптоматског носаштва.

Имунитет на дифтерију је антитоксични, а не антибактеријски. Поновљене болести и болести код вакцинисаних особа су могуће, често се јављају у благом облику.

Најактивнији извор инфекције су болесне особе. Период заразности је индивидуалан и одређује се резултатима бактериолошког прегледа. Носиоци су опасни због већег броја у поређењу са пацијентима, одсуства клиничких симптома и активног начина живота. Посебно су опасни носиоци који болују од респираторних инфекција, код којих је активиран механизам преноса патогена. Просечно трајање ношења је око 50 дана (понекад и више). Број носилаца токсигених коринебактерија је стотине пута већи од броја оболелих од дифтерије. У жариштима дифтерије, носиоци могу бити до 10% или више споља здравих људи. Дифтерија се класификује као контролисана инфекција, тј. инциденца је висока ако није спроведена масовна вакцинација становништва. У прошлости и током последње епидемије забележена јесење-зимска сезонскост. Пре почетка планиране вакцинације, дифтерију је карактерисала периодичност: повећање инциденце се дешавало сваких 5-8 година и трајало је 2-4 године. 90% оболелих су била деца; током последње епидемије, међу зараженима су преовладавале одрасле особе.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]