Узроци менингококне инфекције

Узроци менингококне инфекције

Менингококну инфекцију изазива менингокок Neisseria meningitidis, род Neisseria, породица Neisseriaceae. То је кокус у облику пасуља, смештен у паровима (диплококус). У размазима цереброспиналне течности код пацијената са менингококним менингитисом локализован је углавном интрацелуларно у цитоплазми полиморфонуклеарних неутрофила. Слично се налази и у размазима крви, али код фулминантних облика менингококемије - углавном екстрацелуларно. Менингокок је грам-негативан, има полисахаридну капсулу и израслине - пилусе. За култивацију се користе посебне подлоге које садрже протеин или скуп аминокиселина (Мулер-Хинтонова подлога, итд.).

Менингококе су хетерогене по антигенској структури: разликују се по полисахаридним антигенима капсуле и протеинским антигенима. У складу са антигенском структуром полисахарида капсуле, менингококе се деле на серогрупе A, B, C, H, I, K, L, X, Y, Z, 29E, W-135.

Менингокок је нестабилан у окружењу. На 55 °C угине за 5 минута, на 100 °C - за 30 секунди. Слабо подноси ниске температуре. Може остати одржив на 5-6 °C мало дуже, до 5 дана. Специјални експерименти су показали да на температури од 18-20 °C менингокок остаје у прсканом стању не дуже од 10 минута, међутим, при влажности ваздуха од 70-80% забележена је стопа преживљавања од 5 дана.

Под утицајем дезинфекционих средстава (0,01% раствор хлорамина, 1% фенол, 0,1% раствор водоник-пероксида), менингокок умире у року од 2-3 минута.

У људској патологији, најважнију улогу играју менингококе серогрупа А, Б и Ц. Фактори патогености укључују капсулу, пилусе, ЛПС и ИгА протеазе. Токсична својства менингококног ЛПС-а (ендотоксина) превазилазе она ентеробактерија, јер има висок садржај полинезасићених масних киселина, које покрећу каскаду биохемијских процеса у људском телу. Менингококе исте серогрупе се генетски разликују, посебно у гену који кодира активност ИгА протеазе; епидемијски сојеви имају високу активност протеазе.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патогенеза менингококне инфекције

Узрокована је карактеристикама патогена, условима инфекције и имуногенетским факторима.

Менингокок има двоструку природу: с једне стране, то је пиогени кокус, који изазива гнојни менингитис, артритис; с друге стране, садржи (као и други грам-негативни микроорганизми) ЛПС, односно ендотоксин, који изазива развој синдрома интоксикације.

Одбрамбени механизми код менингококне инфекције повезани су са баријеромфункције назофарингеалног епитела, дејство секреторног IgA, систем комплемента, фагоцитна активност полиморфонуклеарних неутрофила и специфична бактерицидна антитела.

У случају бактеријског носаштва, паразитизам менингокока на слузокожи назофаринкса није праћен субјективним здравственим проблемима, али се приликом прегледа у већини случајева открива слика акутног фоликуларногфарингитиса (локална инфламаторна реакција).

Код назофарингитиса, сличне локалне промене прате катаралне појаве, у неким случајевима - фебрилна реакција, која је узрокована токсинемијом. Механизам генерализације инфекције није у потпуности проучен, али је познат низ фактора који доприносе генерализацији: висока активност IgA протеазе епидемијског соја, висока инфективна доза током блиског контакта. Стање назофарингеалне слузокоже је од великог значаја. Претходна респираторна инфекција, посебно грип, доприноси генерализацији менингококне инфекције. Реактивност организма повезана са старењем је од великог значаја. У случају конгениталног дефицита терминалних компоненти система комплемента (C7-C9), учесталост генерализованих облика болести се повећава 100 пута.

Најважнија карика у патогенези генерализованог облика менингококне инфекције је бактеријемија. У овом случају, ток инфективног процеса зависи од односа патогених својстава патогена и заштитних механизама. У оптималним случајевима (благи облици менингококемије), смрт менингокока прати ослобађање малих количина ЛПС-а, који има снажан активирајући ефекат на све заштитне системе организма, због чега се тело брзо ослобађа патогена. Међутим, чешће, због интензивне бактеријемије, неутрофили производе свој мијелопероксидазни ресурс, а фагоцитоза постаје непотпуна. Неутрофили који садрже одрживе менингококе превазилазе хистохемске баријере и уносе патоген у субарахноидални простор и зглобну шупљину, где се развија гнојна упала.

При вишим нивоима бактеријемије и токсинемије, повећава се потрошња комплемента, потискује се фагоцитоза, смањује се бактерицидна активност крви, долази до размножавања патогена и акумулације високих доза ЛПС-а, које сузбијају фагоцитозу и функционалну активност тромбоцита. Поремећени су оксидационо-редукциони процеси у ћелијским мембранама. Нерегулисано ослобађање биолошки активних супстанци (кинини, катехоламини, ИЛ, протеини ране фазе) које покрећу генерализовану инфламаторну реакцију клинички се изражава у слици ИСС-а. Шок се развија при концентрацији ЛПС-а у крви већој од 800-1000 нг у 1 μл, а при концентрацији преко 8000 нг у 1 μл, по правилу, постаје неповратан. Од патогенетских механизама развоја ИСС-а повезаних са дејством ЛПС-а, најзначајнији су:

• поремећај енергетских процеса у ћелијским мембранама, првенствено у формираним елементима крви и васкуларном ендотелу;
• поремећаји микроциркулације, интраваскуларна коагулација крви, који већ у раним фазама развоја ИТС-а доводе до развоја вишеструких органских поремећаја.

Централна циркулација је касније поремећена. Све ово објашњава високу стопу смртности код фулминантне менингококемије.

Продирање патогена у субарахноидални простор доводи до развоја гнојног менингитиса. Откривају се најранији знаци повећане пропустљивости хематоликворне баријере и продукције цереброспиналне течности, што је праћено повећањем ЛД и повећањем садржаја глукозе у цереброспиналној течности на 3-4 μmol/l или више. Затим, веома брзо (у року од неколико сати), развија се слика дифузног гнојног менингитиса. Тежина тока и исхода менингитиса у раним фазама одређена је степеном изражености акутног едема-отока мозга, а у каснијим фазама, у одсуству адекватне терапије, прогресијом гнојно-инфламаторног процеса, захваћеношћу супстанце и комора мозга, кршењем динамике цереброспиналне течности и развојем хидроцефалуса.

У патогенези акутног церебралног едема-отока, водећу улогу играју две компоненте - токсична и инфламаторна. Токсично оштећење можданих судова, поремећаји микроциркулације и инфламаторни процес доводе до хипоксије мозга и повећане пропустљивости КМБ. Повећање волумена мозга повезано је са продором течности у екстрацелуларни простор и повећањем волумена неуроцита и глијалних елемената услед отказа јонске пумпе и уласка натријума и воде у ћелије. Повећање волумена мозга у ограниченом простору доводи до дислокације продужене мождине са спуштањем церебеларних крајника у форамен магнум, што доводи до компресије, исхемије, а затим до демијелинације и смрти можданих матичних ћелија и праћено је кршењем виталних функција. Генерално, више од 90% смртних исхода код менингококне инфекције узроковано је ИТС-ом, акутним церебралним едемом-отоком или комбинацијом ова два. Око 10% смртних случајева повезано је са прогресивним менингоенцефалитисом.

Епидемиологија менингококне инфекције

Резервоар и извор патогена је болесна особа или носилац бактерија. Постоје три групе извора инфекције, које се разликују по свом значају: носиоци менингокока, пацијенти са менингококним назофарингитисом и пацијенти са генерализованим обликом менингококне инфекције.

Носилац менингококе је широко распрострањен, често је акутан и траје не више од месец дана. Носиоци воде активан начин живота, али због одсуства катаралних манифестација, њихов значај као извора инфекције је мали.

Пацијенти са менингококним назофарингитисом су најважнији извор узрочника менингококне инфекције и епидемијског процеса, будући да им благи ток болести и активан начин живота омогућавају много контаката. Присуство катаралних симптома активира механизам преноса узрочника.

Пацијенти са генерализованим обликом менингококне инфекције су најинтензивнији извор високо вирулентних сојева менингокока, међутим, они су имобилисани, имају мало контакта, а њихов број је десетине и стотине пута мањи него код пацијената са назофарингитисом.

Механизам преношења патогена је аеросол, пут преношења је ваздушно-капнени. Међутим, у поређењу са другим ваздушно-капненим инфекцијама, овај механизам је „тром“, будући да је менингокок локализован углавном на слузокожи назофаринкса, односно на путу удахнутог, а не издахнутог ваздуха. Зато су трајање, близина (70% инфекција се јавља контактом на растојању мањем од 0,5 м) и услови контакта од великог значаја за преношење патогена. Посебно су опасни дуготрајни блиски контакти у затвореној топлој просторији са високом влажношћу ваздуха.

Интензивне епидемије менингококне инфекције међу посадама подморница довеле су чак до потпуног губитка борбене способности.

Осетљивост на менингокок је универзална. Верује се да се током епидемија у групама сви чланови заразе, али у великој већини случајева инфективни процес се одвија у облику ношења или назофарингитиса. Новопридошли у групу, по правилу, заразе се и често развијају генерализоване облике. То се јасно види у војним јединицама: свако појачање током регрутације, посебно у јесен, прати случајеви генерализоване менингококне инфекције међу регрутима.

Осетљивост појединца зависи од присуства претходног специфичног имунитета, који се стиче „преепидемијским“, односно поновљеним контактима са носиоцима менингокока или пацијентима са назофарингитисом. Старосна структура морбидитета зависи од демографских фактора и социјалних и животних услова. У развијеним земљама са ниским наталитетом и морбидитетом, до 40% заражених су одрасли. Напротив, у земљама са високим наталитетом и пренасељеним становништвом, одрасли чине највише 10% пацијената.

Инфекција се шири свеприсутно. Забележени су спорадични, групни и епидемијски морбидитети, углавном узроковани менингококама серогрупа А, Б и Ц.

Стопа инциденције варира у различитим регионима света. У већини европских земаља које се налазе у умереним географским ширинама, стопе инциденције варирају од 0,01-0,02 до 3-5 на 100 хиљада становника, и овај ниво се сматра високим. Истовремено, у афричким земљама (Бенин, Буркина Фасо, Северни Камерун, Чад, Етиопија, Гамбија, Гана, Мали, Нигер, Северна Нигерија, Сенегал и Судан), које су, према Л. Лапејсонију, део зоне „појаса менингитиса“, која се протеже 4.200 км јужно од Сахаре и северно од екватора (има ширину од 600 км), ендемска стопа инциденције варира унутар 20-25 случајева на 100 хиљада становника, а током периода епидемијских пораста може достићи 200-800 случајева на 100 хиљада становника.

Анализа периодичног повећања инциденције менингококне инфекције у различитим земљама света омогућила је идентификацију три главна типа:

• честе и нередовне епидемије болести, типичне за афричке земље;
• повећава се са малом амплитудом, али са јасном тенденцијом ка повећању морбидитета;
• периодични успони (сваких 8-30 година) - у развијеним земљама.

У овом случају, 30-годишња периодичност са израженим врхунцем инциденције повезана је са ширењем менингокока серогрупе А, а повећање инциденце са периодичношћу од око 8 година повезано је са менингокоцима серогрупе Б и Ц.

У земљама са умереном климом, стопа инциденције почиње да расте у јесен и достиже врхунац у фебруару-марту, а током епидемија - у априлу-мају, односно касније него код других инфекција које се преносе ваздухом. У мегаполисима се примећује јесењи пораст, повезан са повећаним контактом између деце у предшколским установама, школама, интернатима итд. У војним јединицама, могуће су епидемије због доласка регрута.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]