Узроци Менијерове болести

Термин „идиопатски“ заузима прво место у дефиницији ове болести, стога се може рећи да су узроци Менијерове болести непознати; главни узрок (или узроци) овог нозолошког ентитета зависи од низа фактора који могу довести до развоја ендолимфатичке водене болести. [ 1 ] Међу њима су вирусне инфекције, васкуларни поремећаји, аутоимуни процеси, [ 2 ] алергијске реакције, повреде, ендокрине болести итд.

Генетски и фактори животне средине играју улогу. [ 3 ]

Неколико скорашњих студија спровело је генетску евалуацију породица са Менијеровом болешћу. Жене су погођене нешто више од мушкараца, што чини 56% случајева. Генетска предиспозиција је пронађена код 2,6–12% пацијената са Менијеровом болешћу. Фамилијски случајеви изгледа да су повезани са аутозомно доминантним наслеђивањем са непотпуном пенетранцијом (60%).[ 4 ]

Хромозомске студије које су обухватиле шведску породицу са вишеструким случајевима Менијерове болести показале су повезаност са неколико маркера на хромозому 12; даља истраживања су сузила локус на 12p12.3. Једини познати ген у овом региону кодира гама-фосфатидилинозитол 3-киназу класе 2 (PIK3C2G), чија је активација, како је показано, подстакла регенерацију ћелија утрикуларне макуле код пацова.[ 5 ] Две друге студије су показале повезаност између Менијерове болести и полиморфизама једног нуклеотида. Једна је била промена у протеину топлотног шока HSP70-1, вероватно укљученом у ћелијски стресни одговор;[ 6 ] друга је била промена у аддукцији (Gly460Trp), која је била повезана са променама у метаболизму натријума и активности Na+,K+-ATPase.[ 7 ]

Аутоимунитет је такође укључен у патогенезу Менијерове болести, углавном због високе учесталости аутоимуних болести повезаних са Менијеровом болешћу. Гаскез и др. [ 8 ] су открили већу преваленцију (у поређењу са очекиваном у општој популацији) реуматоидног артритиса, системског еритематозног лупуса и анкилозирајућег спондилитиса код пацијената са Менијеровом болешћу.

Хорнибрук и др. [ 9 ] су поставили хипотезу о 3 могућа механизма којима аутоимуни одговор може довести до промена у апсорпционом капацитету система за дренажу ендолимфе:

1. директно оштећење ћелија ткива изазвано аутоантителима;
2. таложење комплекса антиген-антитело што доводи до активације каскаде комплемента и уништења ткива; или
3. инфламаторни одговор посредован сензибилизованим Т лимфоцитима.

Патогенеза Менијерове болести

Симптоматски комплекс, укључујући нападе вртоглавице и оштећења слуха (губитак слуха и тинитус), први је описао Проспер Менијер 1861. године, и управо је он предложио везу између ових симптома и стања унутрашњег уха човека. Даља истраживања су потврдила исправност ових претпоставки, па је болест добила име по аутору, Просперу Менијеру, који је први описао типичан симптомски комплекс, који представља веома сложен клинички проблем за лекаре како у погледу дијагнозе, тако и у погледу ефикасности лечења ове болести.

Сада постоји много доказа да се хидропс у унутрашњем уху јавља код клиничких поремећаја типичних за Менијерову болест. Према морфолошким студијама, ово подразумева истезање вестибуларне мембране и промену запремине течности у ендолимфатичном простору. Ендолимфа је потпуно изолована зидовима мембранског лавиринта и окружена перилимфом, која комуницира са цереброспиналном течности кроз вестибуларни аквадукт. Теоретски, притисак цереброспиналне течности може се пренети на ендолимфу кроз вестибуларни аквадукт, иако нема слободне интеракције. Интракранијални васкуларни притисак може утицати на течности унутрашњег уха, пошто су судови у директном контакту са овим течностима. У овом случају, танкозидне венуле имају значајнији утицај на пренос притиска у поређењу са дебелозидним, еластичним артеријама.

Постоје извесна неслагања око извора производње ендолимфе. Предложени су следећи механизми њеног формирања:

• цурење течности из крвне плазме кроз капиларе васкуларног пруга:
• цурење течности из перилимфе кроз епител мембранског лавиринта;
• одржавање постојања ендолимфе у већој мери него њена секреција, односно хомеостаза ендолимфе,

Теорије о протоку ендолимфе укључују:

• механизам уздужног протока у коме се ендолимфа производи у кохлеји, улива у врећу мембранског лавиринта и коначно се апсорбује у ендолимфатичкој врећи;
• Радијални механизам протока у коме се ендолимфа лучи и апсорбује у кохлеарни канал.

Теорију лонгитудиналног протока ендолимфе поткрепљују углавном подаци добијени употребом боја или маркера који су, након уношења у кохлеарну ендолимфу, брзо детектовани у ендолимфатичкој кеси. Доказе у прилог радијалне теорије пружају подаци према којима оштећење кохлеје доводи до поремећаја само у подручју оштећења, уз очување интракохлеарног потенцијала и ендолимфе у подручјима проксималним и дисталним од места оштећења. Сасвим је вероватно да су оба механизма присутна, али са различитом заступљеношћу и значајем код различитих људи.

Ендолимфатични хидропс може настати услед низа механизама. На основу лонгитудиналне гиг теорије, ендолимфатични хидропс може настати услед дискоординације продукције и апсорпције у којој апсорпција ендолимфе не одговара продукцији. Ова идеја је превише поједностављена, јер би таква дискоординација требало да резултира и променом састава ендолимфе, што се не примећује код пацијената са Менијеровом болешћу или код животиња са експерименталним ендолимфатичним хидропсом. Други механизам за развој хидропса укључује прекомерно накупљање одређених јона или супстанци са високом молекулском тежином, што доводи до осмотског градијента, повећања запремине ендолимфе са одговарајућим повећањем притиска и, као резултат тога, до хидропса. Дијаметрално супротан концепт је претпоставка о недовољној запремини перилимфе, што би могло довести до ендолимфатичног хидропса.

На основу повезаних промена у темпоралној кости код ендолимфатичног хидропса, предложен је механизам венске инсуфицијенције ендолимфатичног пролаза и кесе, као и инсуфицијенција или одсуство вене перивестибуларног каналикулуса.

Претпостављени механизми Менијерове болести могу бити праћени и повећањем венског притиска, што ће, заузврат, пореметити одлив венске крви из ендолимфатичке кесе. Проучавање ултраструктуре унутрашњег уха и карактеристика размене течности у њему се наставља. Конкретно, запажања научника на пацијентима са Менијеровом болешћу са хидропсом лавиринта показала су да дисекција ендолимфатичког канала у подручју његовог излаза на задњу површину пирамиде темпоралне кости (пре уласка у ендолимфатичку кесу) доследно елиминише факторе који доводе до напада вртоглавице и сензоринеуралног губитка слуха. Дисекција ендолимфатичког канала је урађена код 152 пацијента. Напади вртоглавице су престали код свих пацијената, 26% је доживело побољшање слуха за 10-20 dB, а бука у уху је престала. Није било поновних посета током периода од 20 година. Важно је напоменути да је 94 пацијента поново интервјуисано 20 година касније - напади Менијерове болести се нису поновили ни код једног од њих. Ови подаци нам омогућавају да закључимо да није ендолимфатична кеса та која елиминише ендолимфатични хидропс и тиме нормализује интралабиринтинске функције, већ да постоји слободно испуштање ендолимфе кроз ендолимфатични канал испод дуре матер. Ове чињенице указују на то да узрок хидропса може бити стеноза ендолимфатичног канала у подручју које се налази дистално од његовог излаза из пирамидалне кости или погоршање апсорпције ендолимфе епителом ендолимфатичке кесе.

Ендолимфатични синус је такође укључен у регулацију ендолимфе. С обзиром на растегљиву природу његових зидова, повезану са његовим положајем на улазу у ендолимфатични канал, синус може деловати као резервоар; [ 10 ] Друга хипотеза је да дилатирани синус може блокирати улаз у ендолимфатични канал компресијом Бастовог залистка.

Чини се да Бастов залистак функционише као физиолошки механизам који спречава колапс горњег дела у случају наглог смањења његове запремине.[ 11 ] Међутим, и животињски модели и студије на темпоралним костима су такође показале да се залистак може отворити као одговор на повећан притисак у ендолимфатичној кеси и каналу, омогућавајући вишку ендолимфе да тече уназад.[ 12 ] Ако се залистак отвори на овај начин, прогресија Менијерове болести и даље оштећење апсорпционих механизама кесице могу спречити његово затварање; сензорни епител може бити осетљивији на промене притиска, што доводи до вестибуларних симптома. Ови симптоми могу утицати на пацијенте са хидроцелом чак и у одсуству очигледног губитка слуха, стања које Папарела описује као вестибуларна Менијерова болест. [ 13 ], [ 14 ] Значајно увећане сакуле такође могу померити зидове утрикула према Бастовом залистку, узрокујући да изгледа блокирано приликом прегледа темпоралних костију.