Дијагноза вртоглавице

Дијагностички алгоритам за вртоглавицу може се представити на следећи начин.

• Утврђивање чињенице о присуству вртоглавице.
• Одређивање врсте вртоглавице.
• Откривање узрока вртоглавице.
• Идентификација неуролошких или отолошких симптома (преглед код ОРЛ лекара).
• Инструменталне студије у зависности од идентификованих симптома (неуроимагинг, тестови слуха, евокирани потенцијали итд.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Анамнеза и физички преглед

Преглед пацијента који се жали на вртоглавицу подразумева утврђивање саме чињенице вртоглавице и разјашњавање њене топичке и нозолошке припадности. Често пацијенти придају широк спектар значења појму вртоглавице, укључујући, на пример, замућен вид, мучнину, главобољу итд. У овој ситуацији, задатак лекара је да спроведе диференцијалну дијагностику између вртоглавице и тегоба другачије природе. Током испитивања, пацијента не треба присиљавати да наведе одређени термин; много је прикладније добити од њега што детаљнији опис тегоба. Неуролошки преглед је од великог значаја, посебно откривање и одређивање природе нистагмуса (његов правац, симетрија, веза са положајем главе итд.), стање кранијалних нерава и јасноћа извођења координационих тестова, као и откривање фокалног неуролошког дефицита. Многим пацијентима је потребан преглед код отолога или отонеуролога користећи инструменталне методе за дијагностиковање стања вестибуларног апарата, слуха и вида. Чак ни потпуни преглед у неким случајевима не дозвољава постављање дијагнозе, што захтева динамичко посматрање пацијента. Посебно је тешка дијагностика комбинованих облика вртоглавице. Брзина развоја болести, догађаји који јој претходе и провоцирајући фактори имају значајну дијагностичку вредност: акутни почетак је типичнији за периферне лезије, док је постепени развој типичнији за централне лезије. Периферне лезије карактерише оштећење слуха (зујање у уху, загушење, губитак слуха), док симптоми лезија других делова мозга (можданих хемисфера, трупа) указују на централне лезије. Тешки вестибуларни поремећаји са јаком мучнином, поновљеним повраћањем чешће се примећују код вестибуларних патолошких процеса. Појава или појачавање вртоглавице са променом положаја главе у огромној већини случајева указује на периферне лезије и релативно бенигну природу процеса. Информације о претходним инфламаторним, аутоимуним болестима, интоксикацијама (укључујући и изазване лековима) и повредама главе могу помоћи у постављању дијагнозе.

Приликом неуролошког прегледа, посебну пажњу треба обратити на нистагмус. Прво се проверава присуство нистагмуса при гледању право напред (спонтани нистагмус), затим при гледању у стране, када су очне јабучице померене 30° од средњег положаја (нистагмус изазван погледом). Појава нистагмуса изазваног интензивним тресењем главе (око 20 s) указује на периферну лезију.

Од изузетног значаја у дијагнози БППВ-а је Холпајков тест. Пацијент седи на каучу отворених очију, окрећући главу 45° удесно. Лагано ослањајући се на рамена, пацијент брзо легне на леђа тако да му глава виси преко ивице кауча за 30°. Тест се затим понавља са главом окренутом на другу страну. Тест се сматра позитивним ако се након неколико секунди у коначном положају јави системска вртоглавица и појави хоризонтални нистагмус.

Отијатријски преглед обухвата преглед спољашњег слушног канала (детекција ушне церумене, трагова скорашње трауме, акутних или хроничних инфекција), бубне опне, проучавање коштане и ваздушне проводљивости (Веберов и Ринеов тест).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лабораторијска и инструментална дијагностика вртоглавице

ЦТ или МРИ главе су од изузетног значаја за искључивање неоплазми, демијелинизирајућег процеса, других структурних промена стечене и урођене природе. Рентгенски снимак лобање је мање информативан, иако омогућава идентификацију прелома костију лобање, проширења унутрашњег слушног канала у случају неуринома вестибулокохлеарног нерва.

Уколико се сумња на васкуларну етиологију болести, треба извршити ултразвучну доплерографију главних артерија главе и интракранијалних крвних судова (или МР ангиографију). Међутим, треба имати на уму да откривене васкуларне промене нису увек узрок постојећих вестибуларних поремећаја. Ово се у још већој мери односи на промене у вратној кичми: откривена остеохондроза, остеоартроза, спондилоза изузетно ретко имају било какву везу са појавом вртоглавице.

Ако се сумња на заразне болести, препоручљиво је проучити ћелијски састав крви и одредити антитела на сумњиве патогене.

У случају истовремених оштећења слуха, препоручљиво је спровести тоналну аудиометрију, као и снимити аудитивне евоциране потенцијале. Снимање аудиограма након узимања глицерола (тест са дехидрацијом, који омогућава смањење тежине ендолимфатичног хидропса) омогућава откривање побољшања перцепције ниских фреквенција и побољшања разумљивости говора, што указује у корист Менијерове болести. Електрокохлеографија је такође објективна метода за дијагностиковање Менијерове болести.

Не треба заборавити да се уради ЕЕГ како би се искључила пароксизмална или епилептичка активност у темпоралним одводима или знаци дисфункције можданог стабла.

Дијагностички тестови за жалбе на вртоглавицу

Комплетна крвна слика; шећер у крви на празан стомак; азот урее у крви; електролити (Na, K, O) и CO2; анализа цереброспиналне течности; радиографија грудног коша, лобање и унутрашњег слушног канала; радиографија вратне кичме; доплер ултразвук главних артерија главе; компресионо-функционални тестови, дуплекс скенирање, транскранијални доплер са фармаколошким тестовима, ЦТ или МРИ; ЕКГ; отонеуролошки преглед са аудиографијом и вестибуларним пасошким прегледом; офталмодинамометрија; масажа каротидног синуса; кардиоваскуларни тестови. По потреби, терапеут може препоручити и друге тестове.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Дијагностички критеријуми за фобично-постуралне вртоглавице

Ова дијагноза се првенствено заснива на следећих 6 карактеристичних манифестација.

1. Вртоглавица и тегобе се јављају током стајања и ходања, упркос нормалном извођењу тестова стабилности као што су Ромбергов тест, ходање у тандему, стајање на једној нози и рутинска постурографија.
2. Постурална вртоглавица се од стране пацијента описује као флуктуирајућа нестабилност, често у облику напада (секунде или минути), или осећај илузорног губитка телесне стабилности који траје делић секунде.
3. Напади вртоглавице се јављају спонтано, али су често повезани са специфичним перцептивним стимулусима (прелазак моста, степеница, празног простора) или друштвеном ситуацијом (робна кућа, ресторан, концертна дворана, састанак итд.), које је пацијенту тешко одбити и које он доживљава као провоцирајуће факторе.
4. Анксиозност и аутономни симптоми прате вртоглавицу, мада се вртоглавица може јавити и без анксиозности.
5. Типичне карактеристике укључују опсесивно-компулзивни тип личности, афективну лабилност и благу реактивну депресију (као одговор на вртоглавицу).
6. Почетак болести често прати период стреса или болест са вестибуларним поремећајима.

Сличне вртоглавице могу се јавити у слици агорафобичних поремећаја и (ређе) напада панике, у слици функционално-неуролошких (демонстративних) поремећаја или бити део сложених соматоформних поремећаја заједно са другим (гастроинтестиналним, болним, респираторним, сексуалним и другим) соматским поремећајима који се не могу објаснити ниједном стварном болешћу. Најчешће у таквим случајевима постоји „псеудоатаксија“ у контексту анксиозно-фобичних и/или) конверзијских поремећаја. Ову врсту вртоглавице је тешко објективизовати и дијагностикује се на основу позитивне дијагнозе менталних (неуротских, психопатских) поремећаја и искључивања органске природе болести.

Истовремено, присуство афективне пратње вртоглавице у облику осећаја анксиозности, страха или чак ужаса не искључује органску природу вртоглавице, будући да је свака вртоглавица: и системска (посебно пароксизмална) и несистемска, сама по себи изузетно стресна, што се увек мора узети у обзир у процесу њиховог лечења.

Приликом спровођења диференцијалне дијагнозе вртоглавице, најважнија је анализа пацијентових тегоба и пратећих соматских и неуролошких манифестација.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]