Конгенитални примарни хипотиреоидизам код деце

Конгенитални примарни хипотиреоидизам се јавља са учесталошћу од 1 на 3500-4000 новорођенчади.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Узроци конгениталног хипотиреоидизма

У 75-90% случајева, конгенитални хипотиреоидизам се јавља као резултат малформације штитне жлезде - хипо- или аплазије. Хипоплазија се често комбинује са ектопијом штитне жлезде у корену језика или трахеји. Малформација штитне жлезде се формира у 4.-9. недељи интраутериног развоја због: вирусних болести мајке, аутоимуних болести штитне жлезде код мајке, зрачења (на пример, уношење радиоактивног јода трудници током медицинских истраживања), токсичних ефеката лекова и хемикалија.

У 10-25% случајева, конгенитални хипотиреоидизам је узрокован генетски одређеним поремећајима синтезе хормона, као и наследним дефектима рецептора за тријодотиронин (Т3), тироксин (Т4) или ТСХ.

I. Примарни хипотиреоидизам.

• Дисгенеза штитне жлезде.
• Аплазија штитне жлезде.
• Хипоплазија штитне жлезде.
• Ектопична штитна жлезда.
• Поремећаји синтезе, секреције или периферног метаболизма тироидних хормона.
• Лечење мајке радиоактивним јодом.
• Нефротски синдром.

II. Пролазни примарни хипотиреоидизам.

• Употреба антитироидних лекова за лечење тиреотоксикозе код мајке.
• Недостатак јода код мајке.
• Утицај вишка јода на фетус или новорођенче.
• Трансплацентални пренос мајчиних антитела која блокирају штитну жлезду.

III. Секундарни хипотиреоидизам.

• Малформације мозга и лобање.
• Руптура хипофизне дршке услед трауме при рођењу или асфиксије.
• Конгенитална аплазија хипофизе.

IV. Пролазни секундарни хипотиреоидизам.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Патогенеза конгениталног хипотиреоидизма

Смањење садржаја тироидних хормона у организму доводи до слабљења њихових биолошких ефеката, што се манифестује кршењем раста и диференцијације ћелија и ткива. Пре свега, ови поремећаји се тичу нервног система: смањује се број неурона, поремећена је мијелинација нервних влакана и диференцијација можданих ћелија. Успоравање анаболичких процеса, формирање енергије манифестују се кршењем енхондралне осификације, диференцијације скелета, смањењем активности хематопоезе. Такође се смањује активност неких ензима јетре, бубрега и гастроинтестиналног тракта. Липолиза се успорава, метаболизам мукополисахарида је поремећен, муцин се акумулира, што доводи до појаве едема.

Рана дијагноза болести је главни фактор који одређује прогнозу за физички и интелектуални развој детета, јер су са касним почетком лечења промене у органима и ткивима готово неповратне.

Симптоми конгениталног хипотиреоидизма

Најранији симптоми конгениталног хипотиреоидизма нису патогномонични за ову болест, само комбинација постепено појављујућих знакова ствара комплетну клиничку слику. Деца се често рађају са великом телесном тежином, могућа је асфиксија. Изражена је продужена (дужа од 10 дана) жутица. Смањена је моторна активност, понекад се примећују тешкоће са храњењем. Респираторни поремећаји се јављају у виду апнеје, бучног дисања. Деца имају отежано дисање кроз нос, повезано са појавом муцинозног едема, затвора, надимања, брадикардије, смањене телесне температуре. Може се развити анемија отпорна на лечење препаратима гвожђа.

Изражени симптоми конгениталног хипотиреоидизма развијају се до 3-6 месеци. Раст и неуропсихички развој детета су значајно успорени. Формира се несразмерна грађа тела - удови постају релативно кратки због недостатка раста костију у дужину, шаке су широке са кратким прстима. Фонтанеле остају дуго отворене. На капцима се јавља муцинозни едем, усне, ноздрве и језик се задебљају. Кожа постаје сува, бледа, а појављује се блага жутица услед каротенемије. Због смањене липолизе и муцинозног едема, деца са веома слабим апетитом не развијају хипотрофију. Границе срца су умерено проширене, тонови су пригушени, а јавља се брадикардија. Стомак је надут, честе су умбиликална кила и затвор. Штитна жлезда у већини случајева није одређена (развојни дефект) или, обрнуто, може бити увећана (код наследних поремећаја синтезе хормона штитне жлезде).

Скрининг за конгенитални хипотиреоидизам

Скрининг новорођенчади на конгенитални хипотиреоидизам заснива се на одређивању садржаја ТСХ у крви детета. 4-5. дана живота у породилишту, а код превремено рођених беба 7-14. дана, ниво болесне крви се одређује у капи крви нанетој на посебан папир, а затим се екстрахује серум. Ако је концентрација ТСХ већа од 20 μU/ml, потребно је проучити садржај ТСХ у серуму венске крви.

Дијагноза конгениталног хипотиреоидизма

Критеријум за конгенитални хипотиреоидизам је ниво серумског ТСХ изнад 20 μU/ml. План прегледа пацијента треба да укључује:

• одређивање садржаја слободног тироксина у крвном серуму;
• клинички тест крви - код хипотиреозе се открива нормохромна анемија;
• биохемијски тест крви - хиперхолестеролемија и повишен ниво липопротеина у крви су типични за децу старију од 3 месеца;
• ЕКГ - промене у облику брадикардије и смањеног напона зуба;
• Рентгенски преглед зглобова ручног зглоба - кашњење у брзини осификације се открива тек након 3-4 месеца.

Да би се потврдио развојни дефект штитне жлезде, врши се ултразвучни преглед.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Диференцијална дијагноза

У раном детињству, диференцијалну дијагностику треба спроводити са рахитисом, Дауновим синдромом, порођајном траумом, жутицом различитог порекла и анемијом. Код старије деце потребно је искључити болести праћене заостајањем у расту (хондродисплазија, хипофизни патуљасти раст), мукополисахаридозом, Хиршпрунговом болешћу, конгениталном дисплазијом кукова и срчаним манама.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Лечење конгениталног хипотиреоидизма

Главна метода лечења је доживотна супституциона терапија лековима за штитну жлезду уз редовно праћење дозе. Лек избора је синтетички натријум левотироксин (депонује се и претвара у активни Т3). Након једне јутарње дозе натријум левотироксина, његов физиолошки ниво се одржава 24 сата. Избор оптималне дозе је строго индивидуалан и зависи од степена инсуфицијенције штитне жлезде. Почетна доза је 10-15 мцг дневно. Накнадно се доза повећава недељно до потребног нивоа. Индикатори адекватности дозе су одсуство симптома хипо- или хипертиреозе, нормалан ниво ТСХ. Витамини се могу укључити у комплекс терапијских мера.

Прогноза конгениталног хипотиреоидизма

Уз благовремени почетак (1. месец живота) и накнадну адекватну супституциону терапију под контролом нивоа ТСХ у крвном серуму, прогноза за физички и ментални развој код конгениталног хипотиреоидизма је повољна. Уз касну дијагнозу - након 4-6 месеци живота - прогноза је упитна, уз потпуну супституциону терапију постижу се физиолошке стопе физичког развоја, али остаје заостајање у формирању интелигенције.