Тровање парацетамолом

Тровање парацетамолом може изазвати гастроентеритис у року од неколико сати и оштећење јетре у року од 1-3 дана након узимања. Тежина оштећења јетре након једног акутног предозирања може се предвидети концентрацијом парацетамола у плазми.

Лечење ацетилцистеином спречава или минимизира хепатотоксичност парацетамола.

[ 1 ], [ 2 ]

Патогенеза

Парацетамол се налази у више од 100 лекова који се издају без рецепта, укључујући лекове за децу (капсуле, таблете и сирупе) и препарате који се користе за кашаљ и прехладу. Многи лекови на рецепт такође садрже парацетамол. Због тога је предозирање парацетамолом често. Главни токсични метаболит парацетамола, N-ацетил-б-бензохинонимин, производи се ензимским системом цитохрома П450 јетре; у јетри се детоксификује глутатионом. Акутно предозирање исцрпљује залихе глутатиона у јетри. Као резултат тога, N-ацетил-б-бензохинонимин се акумулира, узрокујући некрозу хепатоцита, а могуће је и оштећење других органа (бубрега, панкреаса). Теоретски, алкохолна болест јетре и лоша исхрана могу повећати ризик од повреда јер је ензимски систем хепатоцита измењен тако да производи повећане количине N-ацетил-б-бензохинонимина и, због исцрпљивања (што је типично код алкохоличара), доводи до смањења залиха глутатиона. Међутим, није јасно да ли је ризик заправо повећан. Унос алкохола може бити заштитни јер ензими јетре П450 преференцијално метаболишу етанол и, као резултат тога, нису у стању да производе токсични Н-ацетил-б-бензохинонимин.

За тровање је потребно акутно предозирање од укупно >150 мг/кг телесне тежине (око 7 г за одрасле) у року од 24 сата.

Хронична прекомерна употреба или поновљена предозирања доводе до оштећења јетре у ретким случајевима. Хронична предозирања обично настају услед узимања непримерено велике количине лека за лечење бола, а не услед намерног тровања.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми тровање парацетамолом

Благо тровање може бити асимптоматско, или симптоми могу бити минимални у року од 48 сати од узимања лека.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Акутно једнократно предозирање парацетамолом

Клинички симптоми, који пролазе кроз 4 фазе, укључују анорексију, повраћање, мучнину, бол у десном хипохондријуму. Може се повећати активност аспартат аминотрансферазе (АСТ) и аланин аминотрансферазе (АЛТ), а код тешког тровања - укупни билирубин и ИНР. Повећање активности АСТ >1000 У/Л је вероватније као последица тровања парацетамолом него код хроничног хепатитиса или алкохолне болести јетре. Могући су бубрежна инсуфицијенција и панкреатитис, понекад без инсуфицијенције јетре. Након 5 дана, оштећење јетре или регресира или напредује до вишеструке инсуфицијенције органа, што је често фатално.

Предозирање парацетамолом треба узети у обзир код свих пацијената са неслучајним уносом лека који може бити покушај самоубиства, јер је предозирање често. Штавише, у раним фазама, симптоми предозирања су минимални, потенцијално је фатално, али се може лечити, а пацијенти са измењеном свешћу или пост-суицидалним понашањем можда неће пријавити ову појаву.

Вероватноћа и тежина оштећења јетре могу се предвидети количином узетог лека, или тачније његовом концентрацијом у крви. Ако је време узимања лека познато, Рамак-Матјуов номограм се може користити за предвиђање тежине оштећења јетре. Ако је време узимања лека непознато, номограм се не може користити. У случају једнократног акутног предозирања традиционалним или брзоделујућим обликом (апсорбује се 7-8 минута брже) парацетамола, његова концентрација се мери 4 сата након узимања и вредности се уцртавају на номограм. Ако је концентрација 150 мцг/мл (990 ммол/л) и нема симптома интоксикације, ризик од оштећења јетре је веома низак. Већа концентрација указује на могућност отказивања јетре. У случају предозирања парацетамола са продуженим ослобађањем (који има 2 врха концентрације са интервалом од 4 сата), његова концентрација се мери 4 сата након узимања и поново 4 сата касније. Лечење је индицирано ако један од индикатора прелази параметре Румак-Матјуове линије.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Хронично предозирање парацетамолом

Симптоми могу бити одсутни или подсећати на симптоме акутног предозирања. Рамек-Матјуов номограм се не користи, али вероватноћа клинички значајног отказивања јетре може се проценити на основу активности аминотрансферазе и концентрације парацетамола у крви. Са нормалним вредностима AST и ALT (<50 U/L) и концентрацијом парацетамола <10 μg/ml, оштећење јетре је мало вероватно. Ако је активност аминотрансферазе у границама нормале, али је концентрација парацетамола >10 μg/ml и постоји могућност оштећења јетре, активност AST и ALT треба поново измерити у року од 24 сата. Ако се активност ензима не повећа након поновљеног мерења, ризик од отказивања јетре је низак; са повећаном активношћу, може се претпоставити оштећење јетре. Оштећење јетре треба претпоставити и у случају почетно високе активности аминотрансферазе, без обзира на концентрацију парацетамола у крви.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Фазе

Позорница	Време од пријема	Опис
Ја	0-24 сата	Анорексија, мучнина и повраћање
Други	24-72 сата	Бол у десном хипохондријуму (карактеристичан); АЛТ, АСТ, а код тешког тровања, укупни билирубин и ИНР могу бити повишени
III	72-96 сати	Повраћање и знаци отказивања јетре; врхунац АЛТ, АСТ, укупног билирубина и ИНР; у неким случајевима се развија бубрежна инсуфицијенција и панкреатитис
IV	>5 дана	Регресија оштећења јетре или његова прогресија до отказивања више органа (понекад фатално)

[ 24 ]

Третман тровање парацетамолом

Уколико се сумња на присуство парацетамола у гастроинтестиналном тракту, прописује се активни угаљ. Антидот за тровање парацетамолом је ацетилцистеин. Он је прекурсор глутатиона, који смањује токсичност парацетамола повећањем резерве глутатиона у јетри и, могуће, другим механизмима.

Код акутног тровања, ацетилцистеин се прописује ако је вероватноћа оштећења јетре заснована на дози парацетамола или његовој концентрацији у крвној плазми. Лек је најефикаснији у првих 8 сати након тровања.

Код хроничног тровања, ацетилцистеин се прописује током првих 24 сата ако је вероватно оштећење јетре (АЛТ и АСТ нису повишени, концентрација парацетамола је благо повећана). Ако АЛТ и АСТ нису повишени током поновљене студије (након 24 сата), примена ацетилцистеина се прекида. У случају повећања АСТ и АСТ, неопходно је свакодневно праћење ензима и наставак терапије ацетилцистеином док се ови параметри не нормализују. Ако је вероватно оштећење јетре (посебно код високе активности трансаминаза при пријему), примењује се комплетан курс терапије ацетилцистеином.

Ацетилцистеин је подједнако ефикасан када се примењује интравенозно и орално. Интравенозно, лек се примењује као континуирана инфузија. Ударна доза од 150 мг/кг у 200 мл 5% глукозе или 0,9% раствора натријум хлорида се примењује током 15 минута; затим се примењује доза одржавања од 50 мг/кг у 500 мл 5% глукозе или 0,9% раствора натријум хлорида током 4 сата; затим се примењује 100 мг/кг у 1000 мл 5% глукозе или 0,9% раствора натријум хлорида током 16 сати. Код лечења деце, неопходно је прилагођавање дозе како би се смањила укупна запремина примењене течности; препоручује се консултација са Центром за контролу тровања.

Доза оптерећења ацетилцистеина када се узима орално је 140 мг/кг, затим се прописује 17 додатних доза од 70 мг/кг свака 4 сата. Због непријатног укуса, лек се прописује у разблажењу 1:4 са газираним пићем или соком, али његова употреба и даље може изазвати повраћање. Уколико дође до повраћања, могу се прописати антиеметики; ако до повраћања дође у року од 1 сата након узимања антиеметика, он се поново узима.

Лечење отказивања јетре је потпорно. Пацијентима са фулминантним отказивањем јетре може бити потребна трансплантација јетре.

Прогноза

Уз одговарајући третман, морталитет је низак. За 24-48 сати, лоши прогностички знаци укључују:

• pH <7,3 након адекватне инфузионе терапије;
• ИНР>3;
• креатинин >2,6;
• хепатична енцефалопатија трећег степена (конфузија и поспаност, полусвесно стање) или четвртог степена (ступор и кома);
• хипогликемија и тромбоцитопенија.

Горе наведени параметри се испитују 24 и 48 сати након тровања. Акутно тровање парацетамолом не доводи до развоја цирозе јетре.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]