Хемодијализа за акутно тровање

Дијализа је метода уклањања токсичних супстанци (електролита и неелектролита) из колоидних раствора и раствора високомолекуларних супстанци, заснована на својствима неких мембрана да пропуштају молекуле и јоне, али задржавају колоидне честице и макромолекуле. Са физичке тачке гледишта, хемодијализа је слободна дифузија комбинована са филтрацијом супстанце кроз полупропустљиву мембрану.

Мембране које се користе за дијализу могу се поделити на два главна типа: вештачке (целофан, купрофан, итд.) и природне (перитонеум, гломеруларна базална мембрана, плеура, итд.). Величина пора мембране (5-10 nm) омогућава да кроз њих продру само слободни молекули који нису везани за протеине и одговарају величини за величину пора мембране. Само концентрација дела токсичне супстанце који није везан за протеине је почетна за квантитативну процену могућег ефекта било које дијализе, јер карактерише способност хемијске супстанце да прође кроз вештачке или природне мембране, односно њену „дијализабилност“. Од одлучујућег значаја за дијализабилност хемијске супстанце су карактеристике њених физичко-хемијских и токсиколошких својстава, чији утицај на ефикасност хемодијализе је формулисан на следећи начин:

• Токсикант мора бити релативно мале молекулске тежине (величина молекула не сме бити већа од 8 nm) да би слободно дифундовао кроз полупропусну мембрану.
• Мора бити растворљив у води и присутан у плазми у слободном, за протеине невезаном стању, или ова веза мора бити лако реверзибилна, тј. када се концентрација слободног токсина смањи током дијализе, он се мора континуирано обнављати ослобађањем из протеинске везе.
• Токсикант мора да циркулише у крви одређено време, довољно да се повеже апарат „вештачког бубрега“ и да неколико БЦК прође кроз дијализатор, тј. најмање 6-8 сати.
• Мора постојати директна веза између концентрације токсиканта у крви и клиничких манифестација интоксикације, што одређује индикације за хемодијализу и њено трајање.

До данас, упркос великом броју врста уређаја „вештачки бубрег“, принцип њиховог рада се није променио и састоји се у стварању токова крви и дијализата са обе стране полупропусне мембране - основе за рад дијализатора-уређаја за размену масе.

Дијализатна течност се припрема тако да њене осмотске, електролитске карактеристике и pH у основи одговарају нивоу ових индикатора у крви; током хемодијализе се загрева на 38-38,5 °C, у овом случају њена употреба не доводи до поремећаја хомеостазе. Промена стандардних параметара дијализатне течности се спроводи према посебним индикацијама. Пренос токсиканта из крви у дијализатну течност настаје због разлике (градијента) његових концентрација са обе стране мембране, што захтева велику запремину дијализатне течности, која се стално уклања након проласка кроз дијализатор.

Хемодијализа се сматра веома ефикасном методом детоксикације у случајевима акутног тровања многим лековима и хлорисаним угљоводоницима (дихлоретаном, угљен-тетрахлоридом), једињењима тешких метала и арсена, заменама за алкохол (метанолом и етилен гликолом), које због својих физичко-хемијских својстава имају довољну дијализабилност.

Треба имати на уму да је приликом лечења хемодијализом неопходно динамички утврдити везу између клиничких манифестација тровања и концентрације токсина у крви, што је најприметније када је изложено психотропним супстанцама и може се променити на следећи начин:

• Позитивна динамика клиничких података током хемодијализе праћена је значајним смањењем концентрације токсиканта у крви, што указује на повољан ток болести, што се обично примећује уз рану употребу ХД првог дана лечења.
• Позитивна клиничка динамика није праћена паралелним смањењем концентрације токсина у крви. Побољшање клиничких података код ове групе пацијената може се објаснити повољним ефектом на транспорт кисеоника који ствара апарат „вештачки бубрег“, што је потврђено одговарајућим студијама гасног састава крви. Извесно погоршање клиничког стања и паралелно благо повећање концентрације токсина примећују се код неких пацијената ове групе 1-5 сати након хемодијализе. То је очигледно последица његовог континуираног уласка из гастроинтестиналног тракта или изједначавања његове концентрације у крви са концентрацијом у другим ткивима тела.
• Приметно смањење концентрације токсина у крви није праћено позитивном клиничком динамиком. Јавља се са развојем вишеструке органске инсуфицијенције.

Модификације филтрације хемодијализе у токсикогеном стадијуму користе се у случајевима, по правилу, касног пријема пацијената, када, уз уклањање токсина из крви, постоји потреба за корекцијом промена параметара хомеостазе које настају као резултат дуготрајних хипоксичних и метаболичких поремећаја.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Техника хемодијализе за акутно тровање

Опрема	Машина за вештачке бубреге
Уређај за пренос масе	Дијализатор
Систем аутопутева	Једнократна специјална
Васкуларни приступ	Катетеризација главне вене двоструким луменским катетером користећи субклавијалну вену - праћена рендгенским прегледом органа грудног коша
Прелиминарна припрема
Хемодилуција	12-15 мл течности на 1 кг телесне тежине пацијента док се хематокрит не смањи на 35-40%, а централни венски притисак не достигне око 80-120 мм Хг
Хепаринизација	500-1000 ИЈ/х натријум хепарина по 1 кг телесне тежине пацијента. У случају ризика од крварења - дозирана хепаринизација са смањењем дозе натријум хепарина за 1,5-2 пута уз његову константну интравенску капајућу примену у изотоничним растворима глукозе или електролита или регионална хепаринизација са инактивацијом натријум хепарина протамин сулфатом на излазу из дијализатора.
Брзина перфузије крви	150-200 мл/мин (у оквиру двоструког клиренса токсичне супстанце) са постепеним повећањем брзине перфузије до потребног нивоа током 10-15 минута
Волумен перфузије крви	Од 36 до 100 л по сеанси хемодијализе (5-15 базално-клетвених крвних судова)
Индикације за употребу	Клиничко тровање дијализабилним отровима, лековима, хлорисаним угљоводоницима, метанолом, етилен гликолом, тешким металима, арсеном. Лабораторијско присуство критичних концентрација дијализабилних отрова у крви, изражена клиничка слика тровања отровима који циркулишу у крви дуже време.
Контраиндикације	Хипотензија рефракторна на терапију и примену вазопресора. Гастроинтестинално и висцерално крварење.
Препоручени режими	Трајање једне сеансе хемодијализе није мање од 6-8 сати. Код тровања барбитуратима, може се повећати (до 12-14 сати) на основу лабораторијских података или позитивне неуролошке динамике пре појаве површинског ступора. Код тешког тровања једињењима тешких метала и арсеном, хемодијализа се наставља 10-12 сати ради потпуног пречишћавања крви. Потрошња унитиола код умерено тешког тровања једињењима тешких метала и арсеном је 20-30 мл/х, код тешког тровања - 30-40 мл/х 5% раствора, етанола код тровања етилен гликолом и метанолом - 2-3 мл 96% раствора на 1 кг телесне тежине пацијента (у десетоструком разблажењу у 5 или 10% раствору глукозе). Код тровања фолијарно-органским супстанцама, дозе антидота (атропин, реактиватори холинестеразе) се повећавају 2-3 пута. Уколико је могућа лабораторијска контрола, антидот се дозира тако да његов садржај у крви прелази ниво отрова у њој. Уколико се концентрација токсичне супстанце у крви повећа или клиничка слика тровања потраје након завршетка хемодијализе, њене сеансе се понављају. У случају тровања ФОИ, број хемодијализа достиже 4-10 - док се крв не очисти од токсичних метаболита и не почне стабилна рестаурација АХЕ. У случају тешког тровања, метода избора је продужена хемодијализа (неколико дана - недеља)