Контрола напада бронхијалне астме

Хитна терапија

Механизам деловања лекова који се користе за заустављање напада бронхијалне астме описан је у чланку „ Лечење бронхијалне астме “.

Неселективни адренергички агонисти

Неселективни адренергички агенси имају стимулативни ефекат на бета1-бета2- и алфа-адренергичке рецепторе.

Адреналин је лек избора за заустављање напада бронхијалне астме због брзог заустављајућег дејства лека.

Код одраслих пацијената током напада астме, поткожна примена адреналина у дози од 0,25 мг (тј. 0,25 мл 0,1% раствора) карактерише се следећим карактеристикама: почетак дејства - након 15 минута; максимално дејство - након 45 минута; трајање дејства - око 2,5 сата; максимална брзина издисаја (MEAF) се повећава за 20%; нису примећене промене у срчаној фреквенцији; системски дијастолни крвни притисак се благо смањује.

Ињекција 0,5 мг адреналина производи исти ефекат, али са следећим карактеристикама: трајање дејства се повећава на 3 сата или више; средњи артеријски притисак (МАП) се повећава за 40%; срчана фреквенција се благо повећава.

СА Сун (1986) препоручује субкутану примену адреналина у следећим дозама за ублажавање напада бронхијалне астме, у зависности од телесне тежине пацијента:

• мање од 60 кг - 0,3 мл 0,1% раствора (0,3 мг);
• 60-80 кг - 0,4 мл 0,1% раствора (0,4 мг);
• више од 80 кг - 0,5 мл 0,1% раствора (0,5 мг).

Ако нема ефекта, примена адреналина у истој дози се понавља након 20 минута; адреналин се може поново применити највише 3 пута.

Субкутана примена адреналина је лек избора за почетну терапију пацијената током напада астме.

Примена адреналина се не препоручује старијим пацијентима који пате од коронарне болести срца, хипертензије, паркинсонизма, токсичне гушавости због могућег повећања крвног притиска, тахикардије, повећаног тремора, агитације, а понекад и погоршања исхемије миокарда.

Ефедрин - може се користити и за ублажавање напада бронхијалне астме, али је његов ефекат мање изражен, почиње након 30-40 минута, али траје мало дуже, до 3-4 сата. За ублажавање бронхијалне астме, 0,5-1,0 мл 5% раствора се примењује субкутано или интрамускуларно.

Ефедрин се не сме користити код пацијената код којих је адреналин контраиндикован.

Селективни или делимично селективни бета2-адренергички агонисти

Лекови ове подгрупе селективно стимулишу бета2-адренергичке рецепторе и изазивају опуштање бронхија, не стимулишу или готово не стимулишу бета1-адренергичке рецепторе миокарда (када се користе у прихватљивим оптималним дозама).

Алупент (астмопент, орципреналин) - користи се као дозирани аеросол (1-2 дубока удисаја). Дејство почиње за 1-2 минута, напад се потпуно зауставља за 15-20 минута, трајање дејства је око 3 сата. Ако се напад настави, удахне се иста доза. Алупент се може користити 3-4 пута дневно. За заустављање напада бронхијалне астме може се користити и субкутана или интрамускуларна примена 1 мл 0,05% раствора Алупента, могућа је и интравенска примена кап по кап (1 мл 0,05% раствора у 300 мл 5% раствора глукозе брзином од 30 капи/мин).

Алупент је делимично селективни бета2-адренергички агонист, стога су уз честе инхалације лека могуће палпитације и екстрасистола.

Салбутамол (Вентолин) - користи се за заустављање напада астме, користи се дозирани аеросол - 1-2 инхалације. У тешким случајевима, ако нема ефекта после 5 минута, може се узети још 1-2 инхалације. Дозвољена дневна доза је 6-10 појединачних инхалационих доза.

Бронходилататорни ефекат лека почиње за 1-5 минута. Максимални ефекат се јавља за 30 минута, трајање дејства је 2-3 сата.

Тербуталин (Бриканил) је селективни бета2-адренергички агонист, који се користи за ублажавање напада бронхијалне астме у облику дозираног аеросола (1-2 инхалације). Бронходилататорски ефекат се примећује након 1-5 минута, максималан након 45 минута (према неким подацима након 60 минута), трајање дејства је најмање 5 сати.

Нема значајне промене срчане фреквенције и систолног крвног притиска након инхалације тербуталина. За заустављање напада бронхијалне астме, може се користити и интрамускуларно - 0,5 мл 0,05% раствора до 4 пута дневно.

Инолин је селективни бета2-адренергички агонист, који се користи за ублажавање напада бронхијалне астме у облику дозираних аеросола (1-2 инхалације), као и субкутано - 1 мл (0,1 мг).

Ипрадол је селективни бета2-адренергички агонист, који се користи за ублажавање напада бронхијалне астме у облику дозираног аеросола (1-2 инхалације) или интравенозно кап по кап 2 мл 1% раствора.

Беротек (фенотерол) је делимично селективни бета2-адренергички агонист, који се користи за ублажавање напада бронхијалне астме у облику дозираног аеросола (1-2 инхалације). Почетак бронходилатационог дејства се примећује након 1-5 минута, максимални ефекат је након 45 минута, трајање дејства је 5-6 сати (чак и до 7-8 сати).

Ју.Б. Белоусов (1993) сматра Беротек леком избора због довољног трајања деловања.

Комбиновани бета2-адренергички агонисти

Беродуал је комбинација бета2-адренергичког агониста фенотерола (беротек) и антихолинергичког ипрапропијум бромида, који је дериват атропина. Производи се као дозирани аеросол и користи се за ублажавање напада астме (1-2 инхалације). По потреби, лек се може инхалирати до 3-4 пута дневно. Лек има изражен бронходилататорски ефекат.

Дитек је комбиновани дозирани аеросол који се састоји од фенотерола (беротек) и стабилизатора мастоцита - интала. Уз помоћ Дитека могуће је зауставити нападе бронхијалне астме благе и умерене тежине (1-2 инхалације аеросола), ако нема ефекта, инхалација се може поновити након 5 минута у истој дози.

Употреба бета1, бета2-адренергичких стимуланса

Изодрин (изопротеренол, новодрин) - стимулише бета1- и бета2-адренорецепторе и тиме шири бронхије и повећава срчани ритам. За ублажавање напада бронхијалне астме користи се у облику дозираних аеросола од 125 и 75 мцг у једној дози (1-2 инхалације), максимална дневна доза је 1-4 инхалације 4 пута дневно. У неким случајевима могуће је повећати број доза на 6-8 пута дневно.

Треба запамтити да се у случају предозирања леком могу развити тешке аритмије. Неприкладно је користити лек код исхемијске болести срца, као и код тешке хроничне циркулаторне инсуфицијенције.

Лечење еуфилином

Ако се након 15-30 минута након употребе адреналина или других стимуланса бета2-адренергичких рецептора напад бронхијалне астме не ублажи, треба започети интравенску примену еуфилина.

Као што истиче М. Е. Гершвин, еуфилин игра централну улогу у терапији реверзибилног бронхоспазма.

Еуфилин је доступан у ампулама од 10 мл 2,4% раствора, односно 1 мл раствора садржи 24 мг еуфилина.

Еуфилин се примењује интравенозно у почетку у дози од 3 мг/кг, а затим се доза одржавања инфузира интравенозно брзином од 0,6 мг/кг/х.

Према СА Сану (1986), еуфилин треба примењивати интравенозно кап по кап:

• у дози од 0,6 мл/кг на сат пацијентима који су претходно примали теофилин;
• у дози од 3-5 мг/кг током 20 минута за особе које нису примале теофилин, а затим прећи на дозу одржавања (0,6 мг/кг за 1 сат).

Еуфилин се примењује интравенозно кап по кап док се стање не побољша, али под контролом концентрације теофилина у крви. Терапеутска концентрација теофилина у крви треба да буде унутар 10-20 мцг/мл.

Нажалост, у пракси није увек могуће одредити садржај теофилина у крви. Стога треба запамтити да је максимална дневна доза аминофилина 1,5-2 г (тј. 62-83 мл 2,4% раствора аминофилина).

Да би се зауставио напад бронхијалне астме, није увек потребно примењивати ову дневну дозу еуфилина; таква потреба се јавља када се развије астматични статус.

Ако није могуће одредити концентрацију теофилина у крви и нема аутоматизованих система - пумпи које регулишу примену лека датом брзином, можете учинити следеће.

Пример.

Напад бронхијалне астме код пацијента тежине 70 кг који није примао теофилин.

Прво, еуфилин дајемо интравенозно у дози од 3 мг/кг, односно 3x70= 210 мг (приближно 10 мл 2,4% раствора еуфилина), у 10-20 мл изотоничног раствора натријум хлорида веома споро током 5-7 минута или интравенозно кап по кап током 20 минута.

Након овога, прелазимо на интравенозну инфузију дозе одржавања од 0,6 мг/кг/х, односно 0,6 мг χ 70 = 42 мг/х, или приближно 2 мл 2,4% раствора на сат (4 мл 2,4% раствора у 240 мл изотоничног раствора натријум хлорида брзином од 40 капи у минути).

Лечење глукокортикоидима

Ако нема ефекта еуфилина у року од 1-2 сата од почетка горе поменуте дозе одржавања, започиње се лечење глукокортикоидима. 100 мг хидрокортизона растворљивог у води (хемисукцинат или фосфат) или 30-60 мг преднизолона се примењују интравенозно млазним путем, понекад се после 2-3 сата морају поново применити.

Ако нема ефекта након примене преднизолона, може се поново применити еуфилин, а бета2-адренергички стимуланси се могу користити инхалацијама. Ефикасност ових средстава се често повећава након употребе глукокортикоида.

Удисање кисеоника

Инхалације кисеоника помажу у ублажавању напада астме. Влажни кисеоник се удише кроз назалне катетере брзином од 2-6 л/мин.

Масажа грудног коша

Вибрациона масажа грудног коша и акупресура могу се користити у комплексној терапији астматичног напада како би се постигао бржи ефекат од других мера.

Општи план лечења

SA Sun (1986) препоручује следеће мере:

1. Удисање кисеоника кроз назални катетер брзином од 2-6 л/мин (кисеоник се може давати и кроз маску).
2. Прописивање једног од бета-адренергичких лекова:
   • адреналин субкутано;
   • тербуталин сулфат субкутано;
   • инхалација орципреналина.
3. Ако нема побољшања у року од 15-30 минута, примена бета-адренергичких супстанци се понавља.
4. Ако након још 15-30 минута нема побољшања, започиње се интравенска кап по кап инфузија еуфилина.
5. Одсуство побољшања у року од 1-2 сата након почетка примене еуфилина захтева додатну примену атропина или атровента инхалацијом (за пацијенте са умереним кашљем) или интравенским кортикостероидима (100 мг хидрокортизона или еквивалентна количина другог лека).
6. Наставити са инхалацијом бета-адренергичких средстава и интравенском применом еуфилина.

Лечење статуса астматике

Астматични статус (АС) је синдром акутне респираторне инсуфицијенције који се развија као резултат тешке бронхијалне опструкције која је отпорна на стандардну терапију.

Не постоји општеприхваћена дефиниција астматичног статуса. Најчешће се астматични статус развија код бронхијалне астме, опструктивног бронхитиса. Узимајући у обзир етиологију и мере лечења спроведене пре развоја астматичног статуса, могу се дати и друге дефиниције астматичног статуса.

Према С.А. Сану (1986), астматични статус је акутни напад астме код којег је лечење бета-адренергичким средствима, инфузијама течности и еуфилином неефикасно. Развој астматичног статуса захтева и употребу других метода лечења због настанка непосредне и озбиљне претње по живот.

Према Хитлари Дону (1984), астматични статус се дефинише као изражено, потенцијално животно угрожавајуће погоршање стања пацијента са бронхијалном астмом које не реагује на конвенционалну терапију. Ова терапија треба да укључује три поткожне ињекције адреналина у интервалима од 15 минута.

У зависности од патогенетских карактеристика астматичног статуса, разликују се три варијанте:

1. Споро развијајући астматични статус узрокован повећањем инфламаторне опструкције бронхија, едемом, згушњавањем спутума, дубоком блокадом бета2-адренергичких рецептора и тешким недостатком глукокортикоида, што погоршава блокаду бета2-адренергичких рецептора.
2. Астматични статус који се одмах развија (анафилактички), узрокован развојем хиперергичне анафилактичке реакције непосредног типа са ослобађањем медијатора алергије и упале, што доводи до тоталног бронхоспазма и асфиксије у тренутку контакта са алергеном.
3. Анафилактоидни астматички статус узрокован рефлексним холинергичким бронхоспазмом као одговор на иритацију рецептора респираторног тракта различитим иритансима; ослобађање хистамина из мастоцита под утицајем неспецифичних иританса (без учешћа имунолошких механизама); примарна бронхијална хиперреактивност.

Сви пацијенти са астматичним статусом требају одмах бити хоспитализовани на одељењу интензивне неге.

Лечење споро развијајућег астматичког статуса

Фаза I - фаза формиране отпорности на симпатомиметике, или фаза релативне компензације

Лечење глукокортикоидима

Употреба глукокортикоида је обавезна у лечењу астматичког статуса када се дијагностикује ово животно угрожавајуће стање.

У овом случају, глукокортикоиди имају следећи ефекат:

• вратити осетљивост бета2-адренергичких рецептора;
• појачати бронходилататорски ефекат ендогених катехоламина;
• елиминисати алергијски едем, смањити инфламаторну опструкцију бронхија;
• смањити хиперреактивност мастоцита и базофила и тиме инхибирати ослобађање хистамина и других медијатора алергије и упале;
• елиминисати претњу акутне адреналне инсуфицијенције услед хипоксије.

Глукокортикоиди се примењују интравенозно ињекцијом или млазом свака 3-4 сата.

Н. В. Путова препоручује употребу преднизолона у дози од 60 мг свака 4 сата док се астматични статус не елиминише (дневна доза може достићи 10 мцг/кг телесне тежине пацијента).

Према препорукама ТА Сорокине (1987), почетна доза преднизолона је 60 мг; ако се стање не побољша у наредна 2-3 сата, појединачна доза се повећава на 90 мг или се преднизолону додаје хидрокортизон хемисукцинат или фосфат интравенозно у дози од 125 мг сваких 6-8 сати.

Ако се стање пацијента побољша са почетком лечења, преднизолон се наставља са 30 мг свака 3 сата, а затим се интервали продужавају.

Последњих година, уз парентералну примену преднизолона, прописује се и орално у дози од 30-40 мг дневно.

Након повлачења из статуса, дневна доза преднизолона се смањује за 20-25% дневно.

Године 1987. објављен је метод за лечење астматичког статуса Ју. В. Аншелевича. Почетна доза интравенског преднизолона је 250-300 мг, након чега се лек наставља млазном ињекцијом свака 2 сата по 250 мг или континуирано кап по кап док се не постигне доза од 900-1000 мг током 6 сати. Ако астматички статус потраје, преднизолон треба наставити са 250 мг свака 3-4 сата у укупној дози од 2000-3500 мг током 1-2 дана док се не постигне ефекат олакшања. Након олакшања астматичког статуса, доза преднизолона се смањује сваког дана за 25-50% у односу на почетну дозу.

Лечење еуфилином

Еуфилин је најважнији лек за извођење пацијента из астматичног статуса. На позадини примене глукокортикоида, бронходилататорни ефекат еуфилина се повећава. Еуфилин, поред бронходилататорног ефекта, смањује притисак у плућној циркулацији, смањује парцијални притисак угљен-диоксида у крви и смањује агрегацију тромбоцита.

Еуфилин се примењује интравенозно у почетној дози од 5-6 мг/кг (тј. приближно 15 мл 2,4% раствора за особу тежине 70 кг), примена се врши веома споро током 10-15 минута, након чега се лек примењује интравенозно кап по кап брзином од 0,9 мг/кг на сат (тј. приближно 2,5 мл 2,4% раствора на сат) док се стање не побољша, а затим иста доза током 6-8 сати (доза одржавања).

Интравенозна кап по кап инфузија еуфилина горе поменутом брзином се најпогодније изводи помоћу аутоматског дозирача. Ако није доступан, може се једноставно „убризгати“ приближно 2,5 мл 2,4% раствора еуфилина у систем сваког сата или успоставити интравенозну кап по кап инфузију еуфилина 10 мл 2,4% еуфилина у 480-500 мл изотоничног раствора натријум хлорида брзином од 40 капи у минути, у ком случају ће се брзина инфузије еуфилина приближити 0,9 мцг/кг на сат.

Приликом пружања помоћи пацијенту у стању астматичког статуса, дозвољено је давати 1,5-2 г еуфилина дневно (62-83 мл 2,4% раствора).

Уместо еуфилина, могу се применити слични лекови - диафилин и аминофилин.

Инфузиона терапија

Спроводи се у сврху хидратације, побољшања микроциркулације. Ова терапија надокнађује дефицит БЦЦ и екстрацелуларне течности, елиминише хемоконцентрацију, подстиче излучивање и разређивање спутума.

Инфузиона терапија се спроводи интравенском капајућом инфузијом 5% глукозе, Рингеровог раствора, изотоничног раствора натријум хлорида. У случају тешке хиповолемије, ниског артеријског притиска, препоручљиво је применити реополиглицин. Укупна запремина инфузионе терапије је око 3-3,5 литара првог дана, наредних дана - око 1,6 л/м2 ^{телесне} површине, односно око 2,5-2,8 литара дневно. Раствори се хепаринишу (2.500 јединица хепарина на 500 мл течности).

Интравенске инфузије се спроводе под контролом ЦВП и диурезе. ЦВП не сме прећи 120 mm H2O, а брзина диурезе треба да буде најмање 80 ml/сат без употребе диуретика.

Ако централни венски притисак порасте на 150 mm H2O, треба интравенозно применити 40 mg фуросемида.

Такође је потребно контролисати ниво електролита у крви - натријума, калијума, калцијума, хлорида, и ако су њихови нивои абнормални, извршити корекције. Посебно, калијумове соли треба додати у примењену течност, јер се хипокалемија често јавља код астматичног статуса, посебно када се лечи глукокортикоидима.

Борба против хипоксемије

Већ у I стадијуму астматичног статуса, пацијенти имају умерену артеријску хипоксемију (PaO260-70 mm Hg) и нормо- или хипокапнију (PaCO2 је нормалан, тј. 35-45 mm Hg или мање од 35 mm Hg).

Ублажавање артеријске хипоксемије је најважнији део комплексне терапије астматичног статуса.

Удише се смеша кисеоника и ваздуха са садржајем кисеоника од 35-40%; влажни кисеоник се удише кроз назалне катетере брзином од 2-6 л/мин.

Инхалација кисеоника је заменска терапија за акутну респираторну инсуфицијенцију. Спречава негативне ефекте хипоксемије на процесе метаболизма ткива.

Удисање смеше хелијум-кисеоник (75% хелијума + 25% кисеоника) током 40-60 минута 2-3 пута дневно је веома ефикасно. Смеша хелијум-кисеоник, због мање густине у поређењу са ваздухом, лакше продире у слабо вентилисана подручја плућа, што значајно смањује хипоксемију.

Мере за побољшање исцеђивања спутума

Доминантни патолошки процес код астматичног статуса је бронхијална опструкција са вискозним спутумом. За побољшање излучивања спутума препоручује се следеће:

• инфузиона терапија за смањење дехидрације и помоћ у разређивању слузи;
• интравенска примена 10% раствора натријум јодида - од 10 до 30 мл дневно; Т. Сорокина препоручује примену до 60 мл дневно интравенозно, а такође и узимање 3% раствора орално, 1 кашика на свака 2 сата 5-6 пута дневно; натријум јодид је један од најефикаснијих муколитичких експекторанса. Ослобађајући се из крви кроз слузокожу бронхија, изазива њихову хиперемију, повећано излучивање и разређивање спутума, нормализује тонус бронхијалних мишића;
• додатно влажење удисаног ваздуха, што помаже у разређивању слузи и њеном искашљавању; влажење удисаног ваздуха се постиже прскањем течности; такође можете удисати ваздух овлажен топлом паром;
• интравенозна или интрамускуларна примена ваксама (лазолвана) - 2-3 ампуле (15 мг по ампулу) 2-3 пута дневно, и орална примена лека 3 пута дневно, 1 таблета (30 мг). Лек стимулише производњу сурфактанта, нормализује бронхопулмоналну секрецију, смањује вискозност спутума и подстиче његово искашљавање;
• Физиотерапијске методе укључују перкусије и вибрациону масажу грудног коша.

Корекција ацидозе

У стадијуму I астматичког статуса, ацидоза није изражена, компензована, стога интравенозна примена соде није увек индикована. Међутим, ако је pH крви мањи од 7,2, препоручљиво је интравенозно полако применити око 150-200 мл 4% раствора натријум бикарбоната.

Потребно је редовно мерити pH вредност крви како би се она одржала на нивоу од 7,25.

Употреба инхибитора протеолитичких ензима

У неким случајевима, препоручљиво је укључити инхибиторе протеолитичких ензима у комплексну терапију астматичног статуса. Ови лекови блокирају дејство алергијских и упалних медијатора у бронхопулмоналном систему и смањују едем бронхијалног зида. Контрикал или трасилол се примењују интравенозно кап по кап брзином од 1.000 јединица по 1 кг телесне тежине дневно у 4 дозе у 300 мл 5% глукозе.

Лечење хепарином

Хепарин смањује ризик од развоја тромбоемболије (претња од тромбоемболије постоји због дехидрације и згушњавања крви код астматичног статуса), има десензибилизирајући и антиинфламаторни ефекат, смањује агрегацију тромбоцита и побољшава микроциркулацију.

Препоручује се примена хепарина (у одсуству контраиндикација) под кожу абдомена у дневној дози од 20.000 ИУ, подељена на 4 ињекције.

Интравенска примена симпатикомиметика

Као што је горе наведено, астматични статус карактерише резистенција на симпатомиметике. Међутим, не постоји недвосмислен став према овим лековима. Н. В. Путов (1984) истиче да је у лечењу астматичног стања лековима употреба адреномиметика оштро ограничена или искључена. Г. Б. Федосејев и Г. П. Хлопотова (1988) сматрају да се симпатомиметици могу користити као бронходилататори ако нема предозирања.

СА Сун (1986) сматра да бета-адренергичке агенсе (на пример, изадрин) треба примењивати интравенозно само код најтежих напада астме који не реагују на конвенционалне методе лечења, укључујући интравенозну примену еуфилина, атропина и кортикостероида.

X. Дон (1984) истиче да се прогресивни астматични статус, који није подложан лечењу интравенском применом аминофилина (еуфилина), инхалацијом симпатомиметика, интравенским инфузијама глукокортикоида, може прилично успешно лечити интравенском применом Шадрина.

Треба напоменути да током горе наведене терапије пацијенти постају осетљивији на симпатомиметике и, ако се поштују правила за њихову употребу, може се постићи изражен бронходилататорни ефекат.

Лечење исадрином треба започети интравенском применом у дози од 0,1 мцг/кг у минути. Уколико се не примети побољшање, дозу треба постепено повећавати за 0,1 мцг/кг/мин сваких 15 минута. Препоручљиво је да се не прекорачи срчани ритам од 130 откуцаја у минути. Недостатак ефекта интравенске примене исадрина примећен је код приближно 15% пацијената.

Лечење исадрином треба спроводити само код младих пацијената без истовремене срчане патологије.

Главне компликације су срчане аритмије и токсично-некротичне промене у миокарду.

Током лечења исадрином, треба стално пратити срчану фреквенцију и крвни притисак, а ниво миокардних ензима у крви, посебно специфичних МБ-ЦК изоензима, треба одређивати свакодневно.

Селективни бета2-адренергички агонисти могу се користити за лечење астматичког статуса. С обзиром на њихову способност да селективно стимулишу бета2-адренергичке рецепторе и готово да немају утицаја на бета1-адренергичке рецепторе миокарда и, самим тим, да не стимулишу прекомерно миокард, употреба ових лекова је пожељнија од изадрина.

Г.Б. Федосејев препоручује интравенозну или интрамускуларну примену 0,5 мл 0,5% раствора алупента (орципреналина), лека са делимичном бета2-селективношћу.

Могуће је користити високо селективне бета2-адренергичке агонисте - тербуталин (бриканил) - 0,5 мл 0,05% раствора интрамускуларно 2-3 пута дневно; ипрадол - 2 мл 1% раствора у 300-350 мл 5% раствора глукозе интравенозно кап по кап, итд.

Дакле, стимуланси бета2-адренергичких рецептора могу се користити у лечењу прогресивног астматичког статуса, али само у комбинацији са комплексном терапијом која обнавља осетљивост бета2-адренергичких рецептора.

Дуготрајна епидурална блокада

У комплексној терапији АС, може се користити и висока блокада епидуралног простора између DIII-DIV. Према АС Бориску (1989), за дуготрајну блокаду, катетер од винилхлорида пречника 0,8 mm се убацује кроз иглу у епидурални простор у DIII-DIV региону. Користећи катетер, фракционо се убризгава 4-8 ml 2,5% раствора тримекаина свака 2-3 сата. Перидурална блокада може трајати од неколико сати до 6 дана.

Дуготрајна перидурална блокада нормализује тонус глатких мишића бронхија, побољшава плућни проток крви и омогућава бржи излазак пацијента из астматичног стања.

Код бронхијалне астме, посебно у развоју астматичног статуса, развија се дисфункција централног и аутономног нервног система у облику формирања конгестивних патолошких интероцептивних рефлекса, што узрокује спазам сензибилизованих бронхијалних мишића и повећано излучивање вискозног спутума са бронхијалном опструкцијом. Дуготрајна епидурална блокада блокира патолошке интероцептивне рефлексе и тиме изазива бронходилатацију.

Флуоротанска анестезија

ЦХ Скогин истиче да форотан има бронходилататорски ефекат. Стога се пацијентима са астматичним статусом може дати општа анестезија. Као резултат тога, бронхоспазам често престаје и не јавља се поново након што анестезија престане. Међутим, код неких пацијената, тешка астматична стања се поново развијају након опоравка од анестезије.

Употреба дроперидола

Дроперидол је алфа-адренорецептор и неуролептик. Лек смањује бронхоспазам, уклања токсичне ефекте симпатомиметика, агитацију, смањује артеријску хипертензију. С обзиром на ове ефекте дроперидола, у неким случајевима је препоручљиво укључити га у комплексну терапију астматичног статуса под контролом артеријског притиска (1 мл 0,25% раствора интрамускуларно или интравенозно 2-3 пута дневно).

II фаза - фаза декомпензације (фаза „тихих плућа“, фаза прогресивних поремећаја вентилације)

У II стадијуму, стање пацијента је изузетно тешко, постоји изражен степен респираторне инсуфицијенције, иако је свест и даље очувана.

Лечење глукокортикоидима

У поређењу са астматичним статусом I стадијума, једнократна доза преднизолона се повећава за 1,5-3 пута и примењује се сваких 1-1,5 сати или континуирано интравенозно кап по кап. 90 мг преднизолона се примењује интравенозно сваких 1,5 сати, а ако нема ефекта у наредна 2 сата, једнократна доза се повећава на 150 мг и истовремено се примењује хидрокортизон хемисукцинат по 125-150 мг сваких 4-6 сати. Ако се стање пацијента побољша са почетком лечења, примењује се 60 мг, а затим 30 мг преднизолона свака 3 сата.

Одсуство ефекта у року од 1,5-3 сата и постојање слике „тихих плућа“ указују на потребу за бронхоскопијом и сегментним испирањем бронхија.

На позадини терапије глукокортикостероидима, наставља се терапија инхалацијом кисеоника, инфузиона терапија, интравенска примена еуфилина и мере за побољшање дренажне функције бронхија.

Ендотрохеална интубација и вештачка вентилација плућа са санацијом бронхијалног стабла

Уколико лечење високим дозама глукокортикоида и остатак горе наведене терапије не елиминишу слику „тихих плућа“ у року од 1,5 сата, потребно је извршити ендотрахеалну интубацију и пребацити пацијента на вештачку вентилацију плућа (ВВП).

С. А. Сан и М. Е. Гершвин формулишу индикације за вештачку вентилацију на следећи начин:

• погоршање менталног стања пацијента са развојем анксиозности, раздражљивости, конфузије и, коначно, коме;
• прогресивно клиничко погоршање упркос енергичној терапији лековима;
• изражена напетост помоћних мишића и повлачење међуребарних простора, изражен умор и опасност од потпуне исцрпљености пацијента;
• кардиопулмонална инсуфицијенција;
• прогресивно повећање нивоа CO2 у артеријској крви, одређено одређивањем гасова у крви;
• смањење или одсуство респираторних звукова током удисања, како се смањује респираторни волумен, што је праћено смањењем или нестанком експираторног хрипања.

Предион (виадрил) се користи за индукциону анестезију брзином од 10-12 мг/кг као 5% раствор. Пре интубације, интравенозно се примењује 100 мг мишићног релаксанта листенона. Основна анестезија се врши употребом азот-оксида и флуоротана. Азот-оксид се користи у смеши са кисеоником у односу 1:2.

Истовремено са вештачком вентилацијом, врши се хитна терапијска бронхоскопија са сегментним испирањем бронхија. Бронхијално стабло се испира 1,4% раствором натријум бикарбоната загрејаним на 30-35 °C, након чега следи усисавање бронхијалног садржаја.

У интензивној терапији астматичног статуса, АП Зилбер препоручује извођење вештачке вентилације у режиму позитивног притиска на крају издисаја (PEEP). Међутим, код инсуфицијенције десне коморе, PEEP режим може додатно пореметити хемодинамику. Ово је посебно опасно када се вештачка вентилација започне на позадини епидуралне анестезије са некоригованом хиповолемијом, што доводи до колапса који је тешко исправити.

На позадини вештачке вентилације плућа, наставља се терапија описана у одељку о лечењу астматичног статуса I стадијума, као и корекција ацидозе (200 мл 4% раствора натријум бикарбоната интравенозно) под контролом pH вредности крви.

Механичка вентилација се прекида након олакшања стадијума II AS („тиха плућа“), али се наставља терапија бронходилататорима, лечење глукокортикоидима у смањеним дозама и експекторансима.

Фаза II - хипоксемична хиперкапнијска кома

У трећој фази спроводи се следећи обим лечења.

Вештачка вентилација плућа

Пацијент се одмах пребацује на вештачку вентилацију. Током овог периода, притисак кисеоника у крви, угљен-диоксид и pH вредност крви се мере свака 4 сата.

Бронхоскопска санација

Бронхоскопска санација је такође обавезна мера лечења; врши се сегментно испирање бронхијалног стабла.

Терапија глукокортикоидима

Дозе преднизолона у трећој фази се повећавају на 120 мг интравенозно сваког сата.

Корекција ацидозе

Корекција ацидозе се врши интравенским инфузијама 200-400 мл 4% раствора натријум бикарбоната под контролом pH вредности крви и недостатка пуферске базе.

Екстракорпорална мембранска оксигенација крви

Код акутне респираторне инсуфицијенције, вештачка вентилација не даје увек позитиван резултат чак ни при високој концентрацији кисеоника (до 100%). Стога се понекад користи екстракорпорална мембранска оксигенација крви. Она омогућава добијање на времену и продужење живота пацијента, дајући могућност да се акутна респираторна инсуфицијенција повуче под утицајем терапије.

Поред горе наведених мера, наставља се и лечење зуфилином, рехидратација, мере за побољшање излучивања спутума и друге описане у одељку „Лечење у астматичном статусу I стадијума“.

Лечење анафилактичке варијанте астматичног статуса

1. Интравенозно се примењује 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина у 10-20 мл изотоничног раствора натријум хлорида. Уколико нема ефекта после 15 минута, успоставља се интравенска кап по кап инфузија 0,5 мл 0,1% раствора адреналина у 250 мл изотоничног раствора натријум хлорида. Уколико се појаве потешкоће са интравенском инфузијом адреналина у кубиталну вену, адреналин се примењује у сублингвалну регију. Због обилне васкуларизације овог подручја, адреналин брзо улази у системски крвоток (примењује се 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина) и истовремено у трахеју коришћењем крикоидно-тиреоидног мембранског протокола.

Шадрин се може примењивати интравенозно кап по кап брзином од 0,1-0,5 мцг/кг у минути.

Адреналин или изадрин стимулишу бета2-адренергичке рецепторе бронхија, смањују бронхијални едем, ублажавају бронхоспазам, повећавају срчани излаз стимулишући бета1-адренергичке рецепторе.

2. Спроводи се интензивна глукокортикоидна терапија. Одмах се интравенозно млазним путем примењује 200-400 мг хидрокортизон хемисукцината или фосфата или 120 мг преднизолона, након чега се прелази на интравенозну кап по кап инфузију исте дозе у 250 мл 5% раствора глукозе брзином од 40 капи у минути. Уколико нема ефекта, може се поново интравенозно млазним путем применити 90-120 мг преднизолона.
3. Интравенозно се примењује 0,5-1 мл 0,1% раствора атропин сулфата на 10 мл изотоничног раствора натријум хлорида. Лек је периферни М-антихолинергик, опушта бронхије, елиминише анафилактички бронхоспазам, смањује хиперсекрецију спутума.
4. 10 мл 2,4% раствора еуфилина у 10-20 мл изотоничног раствора натријум хлорида се примењује интравенозно полако (током 3-5 минута).
5. Антихистаминици (супрастин, тавегил, дифенхидрамин) се примењују интравенозно у количини од 2-3 мл на 10 мл изотоничног раствора натријум хлорида.

Антихистаминици блокирају Х1-хистаминске рецепторе, подстичу опуштање бронхијалних мишића и смањују оток бронхијалне слузокоже.

6. Ако су горе наведене мере неефикасне, примењује се флуоротанска анестезија, а ако нема ефекта од ње, примењује се вештачка вентилација. Удисање 1,5-2% раствора флуоротана како се анестезија продубљује елиминише бронхоспазам и ублажава стање пацијента.
7. Директна масажа плућа се изводи ручно (удисање се врши помоћу кесе анестезиолошког апарата, издисање се врши стискањем грудног коша рукама). Директна масажа плућа се изводи у случају тоталног бронхоспазма са „плућним застојем“ у положају максималног удисаја и немогућности издисаја.
8. Елиминација метаболичке ацидозе се спроводи под контролом pH, недостатка пуферских база интравенском инфузијом 200-300 мл 4% раствора натријум бикарбоната.
9. Побољшање реолошких својстава крви постиже се интравенском или поткожном применом хепарина у дневној дози од 20.000-30.000 У (подељено у 4 ињекције). Хепарин смањује агрегацију тромбоцита и едем бронхијалне слузокоже.
10. За борбу против церебралног едема, интравенозно се примењује 80-160 мг Ласикса и 20-40 мл хипертонског 40% раствора глукозе.
11. Употреба алфа-адренергичких блокатора (дроперидол) интравенозно у дози од 1-2 мл 0,25% раствора у 10 мл изотоничног раствора натријум хлорида под контролом крвног притиска смањује активност алфа-адренергичких рецептора и помаже у ублажавању бронхоспазма.

Лечење анафилактоидне варијанте астматичног статуса

Основни принципи извођења пацијента из анафилактоидног статуса слични су онима код пружања хитне помоћи за анафилактичку варијанту астматичног статуса.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]