Симптоми генерализоване липодистрофије

Водећи симптом генерализованог липодистрофијског синдрома је потпуни или делимични нестанак поткожног масног слоја код пацијената. Према овој карактеристици могу се разликовати два клиничка облика генерализоване липодистрофије: тотални и делимични.

Тотални облик генерализоване липодистрофије карактерише се нестанком поткожне масти са лица и свих осталих делова тела, често са истуреним пупком. Код парцијалног облика, поткожна маст нестаје углавном са трупа, удова, али не и са лица, а код неких пацијената чак долази до повећања поткожне масти на лицу и у супраклавикуларним пределима. Међутим, оба облика генерализоване липодистрофије откривају прилично специфичне, сличне метаболичке поремећаје са истим крајњим резултатима у промени метаболизма угљених хидрата и липида. Главни су инсулинска резистенција, хиперинсулинемија, хипергликемија, хиперлипидемија. У неким случајевима се развија не само поремећена толеранција на глукозу, већ и дијабетес мелитус. Болест се може јавити у било ком узрасту: код деце и код старијих особа.

Хронична ендогена хиперинсулинемија у великој мери одређује карактеристичан изглед пацијената, јер доводи до превласти анаболичких процеса над катаболичким. Ово донекле објашњава честу истинску хипертрофију скелетних мишића, умерени прогнатизам, увећање шака и стопала, висцеромегалију, флебомегалију, задебљање свих слојева дермиса, хипертрихозу код генерализованог липодистрофијског синдрома. Хронична ендогена хиперинсулинемија се јавља периодичним нападима тешке слабости, знојења, тремора, јаког осећаја глади који се јављају након физичког напора, током дугих пауза између оброка, а понекад и спонтано. Инсулинска резистенција у телу пацијената са генерализованим липодистрофијским синдромом се погоршава током година и доводи до постепеног развоја умерене интолеранције на угљене хидрате у просеку 7-12 година након почетка болести. На овој позадини, напади хипогликемије не нестају, што указује на то да хиперинсулинемија перзистира код пацијената.

Хронична ендогена хиперинсулинемија код генерализованог синдрома липодистрофије подстиче прекомерну пролиферацију везивног ткива у паренхиматозним органима, у слузокожи гастроинтестиналног тракта и у зидовима крвних судова. Стога, ова болест често изазива фиброзне промене у јетри и панкреасу, као и дистрофичне промене у желуцу и цревима са одговарајућим симптомима. Хипертрофија везивноткивних формација васкуларног зида (посебно великих) доводи до сужавања њиховог лумена код генерализованог синдрома липодистрофије. Као резултат тога, пацијенти доживљавају рану појаву кардиоваскуларних поремећаја и погоршање снабдевања крвљу унутрашњих органа.

Значајна хиперлипидемија, карактеристична за генерализовани синдром липодистрофије, која је резултат немогућности адипоцита да депонују неутралне масти, доводи до брзог развоја масне дегенерације јетре. Клинички, ово стање карактерише изражена хепатомегалија, осећај горчине и сувоће у устима ујутру, тежина и туп бол у десном хипохондријуму. У комбинацији са променама на великим крвним судовима карактеристичним за генерализовани синдром липодистрофије, хиперлипидемија код ове болести доприноси појави хипертензије и исхемијских промена у миокарду у младом добу.

Поремећај хипоталамичке регулације код генерализованог липодистрофијског синдрома доводи до повећања базалног метаболизма без поремећаја функције штитне жлезде, појаве хиперпигментационих подручја на местима где одећа трља и честе лактореје. Хипоталамички поремећаји код ове болести, заједно са дејством хроничне хиперинсулинемије на везивноткивне формације јајника, узрокују честе поремећаје функције јајника са различитим манифестацијама хиполутеинизма, а у 23-25% случајева и развој хиперандрогене дисфункције јајника са израженим феноменима вирилизације.

Важним симптомом генерализоване липодистрофије може се сматрати стање хиперметаболизма, кршење термогенезе хране. Претпостављамо да ово може бити један од важних фактора у патогенези болести. У литератури нисмо наишли ни на један извештај о резултатима студија у овом правцу, иако постоји индикација хиперметаболизма код пацијената са генерализованом липодистрофијом.

Током рутинског прегледа пацијената са генерализованим синдромом липодистрофије, обично се откривају следеће промене. У клиничкој анализи крви - права умерена еритроцитоза и хиперхемоглобинемија. У урину - често протеинурија. У биохемијској анализи крви, пажња се скреће на значајно повећање садржаја триглицерида, неестерификованих масних киселина, укупног холестерола и његових естара, низак садржај кетонских тела чак и уз изражено кршење метаболизма угљених хидрата; убрзање седиментационих тестова, смањена активност алкалне фосфатазе, повећана активност трансаминаза, умерена хипербилирубинемија, која је карактеристична за масну дегенерацију јетре. Повишен садржај укупних протеина у крвној плазми се скоро увек примећује. У прегледној краниографији, чести налази су калцификација дура матер у фронталном и паријеталном региону, као и иза задњег дела турског седла, хиперпнеуматизација синуса сфеноидне кости, код неких пацијената се радиографски утврђује велика турска седла у облику лежећег овала. У електроенцефалографији, знаци дисфункције мезодиенцефалних структура мозга се налазе код скоро свих пацијената. ЕКГ, по правилу, открива хипертрофију миокарда леве коморе са пратећим метаболичким или исхемијским променама; знаци поремећаја проводљивости у левом краку Хисовог снопа су чести. Приликом прегледа код офталмолога, спастична ангиоретинопатија се налази код већине пацијената који не пате од константне хипертензије.

На позадини изражене базалне и стимулисане хиперинсулинемије присутне код генерализованог синдрома липодистрофије, већина пацијената има нормалну или благо смањену толеранцију на глукозу. Истовремено, откривени су поремећени корелациони односи између индекса метаболизма угљених хидрата и функционалног стања панкреаса, као и између индекса метаболизма угљених хидрата и липида. Код генерализованог синдрома липодистрофије примећен је благи пад везивања ИРИ за специфичне инсулинске рецепторе на моноцитима. Индекс осетљивости на егзогени инсулин код пацијената је благо смањен и не разликује се од оног код инсулин-независног дијабетес мелитуса. Ово указује да узрок инсулинске резистенције код генерализованог синдрома липодистрофије има екстрарецепторско порекло.

Приликом одређивања резерви хипофизних хормона код пацијената са генерализованим синдромом липодистрофије, откривено је непоуздано повећање базалног нивоа пролактина: максимални ниво пролактина као одговор на стимулацију тиролиберином је значајно већи од нормалног.

При одређивању резерви хормона раста хипофизе код пацијената са генерализованим синдромом липодистрофије, нису пронађене разлике у поређењу са нормом.

Показано је да код пацијената са генерализованим синдромом липодистрофије степен повећања садржаја таквих индикатора метаболизма липида у крвној плазми као што су слободни холестерол, слободне масне киселине, триглицериди и укупна фракција укупних липида директно зависи од величине хиперинсулинемије.

Утврђено је да је код генерализованог синдрома липодистрофије тежина кардиоваскуларних поремећаја такође директно зависна од величине хиперинсулинемије. Као што је већ напоменуто, пацијенти са генерализованим синдромом липодистрофије често имају дисфункцију јајника, која се у најтежим случајевима манифестује синдромом полицистичних јајника са израженим хиперандрогенизмом. Код генерализованог синдрома липодистрофије утврђена је директна зависност степена оваријалног хиперандрогенизма од величине хиперинсулинемије.

Ови подаци, заједно са клиничким запажањима, омогућавају нам да закључимо да је хиперинсулинемија један од водећих фактора у поремећају хормонско-метаболичких односа и формирању клиничке слике код генерализованог синдрома липодистрофије.

Конвенционално је могуће идентификовати 4 типа тока болести у зависности од старости њеног почетка. За све типове тока генерализованог липодистрофијског синдрома, најкарактеристичнији су били генерализована липодистрофија, знаци ране масне дегенерације јетре и клинички знаци хроничне ендогене хиперинсулинемије (периодична хипогликемија и рођење велике деце тежине преко 4 кг код жена са генерализованим липодистрофијским синдромом), који су перзистирали чак и након додавања смањене толеранције на угљене хидрате. Тип I обухвата пацијенте код којих се генерализовани липодистрофијски синдром манифестовао у узрасту од 4-7 година. Код већине пацијената у овој групи, манифестација генерализоване липодистрофије била је карактеристична за тоталну липоатрофију. Истовремено, примећен је дуг асимптоматски ток болести, када се липодистрофија сматрала само козметичким дефектом.

Код пацијената са типом I тока генерализованог липодистрофијског синдрома примећени су мањи поремећаји гинеколошког статуса: фертилитет је обично био очуван. Појава умереног смањења толеранције на глукозу и промена у кардиоваскуларном систему - хипертензија и хипертрофија миокарда са метаболичким променама - забележена је у касној фази (30-35 година) након појаве првих клиничких знакова болести.

Тип II генерализованог липодистрофијског синдрома примећен је код пацијенткиња које су оболеле током пубертета. У овој групи, оба типа прерасподеле поткожне масти (тотална липоатрофија и хипермускуларна липодистрофија) била су подједнако честа и представљала су први знаци болести. Забележена је висока учесталост наследних облика. Почетак болести пратила је појава хиперпигментације на местима где одећа трља. Већина пацијенткиња са типом II генерализованог липодистрофијског синдрома патила је од раних изражених поремећаја функције јајника, који су се често манифестовали синдромом оваријалног хиперандрогенизма.

Описана група пацијената карактерише се брзим развојем поремећене толеранције на угљене хидрате, као и израженим променама у кардиоваскуларном систему у облику перзистентне хипертензије, клиничких и ЕКГ знакова исхемије миокарда.

Клинички тип III тока генерализованог липодистрофијског синдрома примећен је код жена старости 20-35 година, а непосредни узрок болести била је трудноћа или порођај. Код пацијенткиња ове групе, болест се манифестовала као хипертензија, реверзибилни дијабетес трудноће, увећање фацијалног скелета, шака и стопала. Генерализована липодистрофија (углавном хипермускуларног типа липодистрофије), за разлику од других клиничких варијанти генерализованог липодистрофијског синдрома, додата је касније (након 2-4 године).

Код пацијената са генерализованим липодистрофијским синдромом типа III, примећене су ране промене у кардиоваскуларном систему сличне онима код пацијената из групе II. Умерени поремећаји метаболизма угљених хидрата откривени су код 35% пацијената из групе III 6-12 година након почетка болести. Поред тога, карактеристична је била висока учесталост лактореје и велике (на горњој граници норме) величине турског седла.

И коначно, тип IV тока генерализованог липодистрофијског синдрома обухвата пацијенте са касним (након 35 година) почетком болести. За пацијенте у овој групи карактеристично је било следеће: манифестација генерализованог липодистрофијског синдрома у облику липодистрофије оба типа, различити гинеколошки поремећаји, али ниска учесталост оваријалног хиперандрогенизма и лактореје; брза појава и прогресија поремећаја метаболизма угљених хидрата и кардиоваскуларних компликација. Код ове варијанте генерализованог липодистрофијског синдрома, неке често јављајуће манифестације болести понекад су одсутне.

Приказани подаци показују да је најповољнији прогностички тип тип I генерализованог липодистрофијског синдрома, а најмање повољан тип II, чија је учесталост 37,7%. Примећује се да се поремећаји кардиоваскуларног система јављају са истом учесталошћу код свих описаних клиничких варијанти генерализованог липодистрофијског синдрома, што нам омогућава да их сматрамо не компликацијом, већ манифестацијом генерализованог липодистрофијског синдрома.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]