Хипертензивна криза

Хипертензивна криза је тешка артеријска хипертензија са знацима оштећења циљних органа (првенствено мозга, кардиоваскуларног система и бубрега).

Дијагноза се поставља мерењем крвног притиска, ЕКГ-ом, анализом урина и тестирањем нивоа урее и креатинина у крви. Лечење хипертензивне кризе подразумева тренутно снижавање крвног притиска интравенском применом лекова (нпр. натријум нитропрусид, бета-блокатори, хидралазин).

Оштећење циљних органа укључује хипертензивну енцефалопатију, прееклампсију и еклампсију, акутну инсуфицијенцију леве коморе са плућним едемом, исхемију миокарда, акутну дисекцију аорте и бубрежну инсуфицијенцију. Лезије брзо напредују и често су фаталне.

Хипертензивна енцефалопатија може укључивати поремећаје у централној регулацији циркулације крви. Нормално, ако се крвни притисак повећа, мождани судови се сужавају како би се одржао константан доток крви у мозак. Када крвни притисак достигне ниво изнад значајног крвног притиска, који је приближно 160 mm Hg (и нижи код пацијената са нормално нормалним крвним притиском ако се нагло повећа), мождани судови почињу да се шире. Као резултат тога, веома висок крвни притисак се директно шири на капиларе, долази до трансудације и ексудације плазме у мозак, што доводи до церебралног едема, укључујући папиледем.

Иако многи пацијенти са можданим ударом или интракранијалним крварењем имају висок крвни притисак, повишен крвни притисак често може бити последица, а не узрок, ових стања. Није јасно да ли је брзо смањење крвног притиска корисно у овим стањима; у неким случајевима може бити штетно.

Веома висок крвни притисак (нпр. дијастолни > 120-130 mmHg) без оштећења циљних органа (осим ретинопатије I-III стадијума) може се сматрати хипертензивном кризом. Крвни притисак овог нивоа обично забрињава лекара, али су акутне компликације ретке, тако да нема хитне потребе за брзим смањењем крвног притиска. Истовремено, пацијентима је потребна комбинација два лека која се узимају орално? И неопходно је пажљиво праћење (да би се утврдила ефикасност лечења), које се наставља у амбулантним условима.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Симптоми хипертензивне кризе

Крвни притисак је повишен, често значајно (дијастолни > 120 mm Hg). Симптоми ЦНС-а укључују брзо променљиве неуролошке симптоме (нпр. оштећење свести, пролазно слепило, хемипареза, хемиплегија, напади). Кардиоваскуларни симптоми укључују бол у грудима и диспнеју. Захваћеност бубрега може бити асимптоматска, али тешка азотемија услед бубрежне инсуфицијенције може изазвати летаргију и мучнину.

Дијагноза хипертензивне кризе

Током физичког прегледа, посебна пажња се посвећује циљним органима (прегледају се нервни и кардиоваскуларни систем, врши се офталмоскопија). Општи церебрални симптоми (укључујући оштећену свест, ступор, кому) са или без локалних манифестација указују на енцефалопатију; нормалан ментални статус са локалним симптомима је знак можданог удара. Тешка ретинопатија (склероза, сужавање артериола, хеморагије, едем папиле очног нерва) је често присутна код хипертензивне енцефалопатије, а известан степен ретинопатије је могућ и код многих других врста криза. Напетост југуларних вена, хрипање у базалним деловима плућа и трећи срчани тон указују на плућни едем. Асиметрија пулса на рукама може бити знак дисекције аорте.

Евалуација обично обухвата ЕКГ, анализу урина, ниво азота у серуму у уреи и креатинин. Пацијентима са неуролошким симптомима потребан је ЦТ скен главе како би се искључило интракранијално крварење, церебрални едем или церебрални инфаркт. Пацијентима са болом у грудима и диспнејом потребан је рендгенски снимак грудног коша. ЕКГ налази у присуству оштећења циљних органа укључују хипертрофију леве коморе или акутну исхемију. Налази у анализи урина су типични за захваћеност бубрега и укључују хематурију и протеинурију.

Дијагноза се поставља на основу веома високог крвног притиска и оштећења циљних органа.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лечење хипертензивне кризе

Пацијенти са хипертензивном кризом лече се на одељењима интензивне неге. Крвни притисак се постепено (али не нагло) смањује интравенским лековима кратког дејства. Избор лека и брзина смањења крвног притиска могу варирати и зависити од погођеног циљног органа. Најчешће се обезбеђује брзина смањења од 20-25% на сат док се не постигне значајан крвни притисак; даље лечење зависи од симптома. Нема потребе да се „нормалан“ крвни притисак постигне веома брзо. Натријум нитропрусид, фенолдопам, никардипин и лабеталол су обично лекови прве линије. Нитроглицерин као монотерапија није толико ефикасан.

Лекови за хипертензивну кризу

Орални облици лекова се не прописују јер хипертензивне кризе варирају и такве лекове је тешко дозирати. Краткотрајно делујући орални нифедипин, иако брзо снижава крвни притисак, може изазвати акутне кардиоваскуларне и церебралне догађаје (понекад фаталне) и стога се не препоручује.

Натријум нитропрусид је венски и артеријски вазодилататор који смањује пре- и посттерећење, што га чини најкориснијим код пацијената са срчаном инсуфицијенцијом. Такође се користи код хипертензивне енцефалопатије и са бета-блокаторима код дисекције аорте. Почетна доза је 0,25-1,0 мцг/кг у минути, затим се додаје 0,5 мцг/кг до максимално 8-10 мцг/кг у минути. Максимална доза се примењује не дуже од 10 минута како би се спречио ризик од токсичности цијанидом. Лек се брзо разлаже на цијанид и азот-оксид (активна супстанца). Цијанид се претвара у тиоцијанат. Међутим, примена више од 2 мцг/кг у минути може довести до акумулације цијанида и токсичности за ЦНС и срчану токсичност; манифестације укључују агитацију, нападе, срчану нестабилност и анјонску метаболичку ацидозу. Дуготрајна употреба (више од 1 недеље или 3-6 дана код пацијената са бубрежном инсуфицијенцијом) доводи до акумулације тиоцијаната, што изазива летаргију, тремор, бол у стомаку и мучнину. Остали нежељени ефекти укључују пролазни губитак косе, „јежење“ ако крвни притисак падне пребрзо. Нивое тиоцијаната треба пратити свакодневно након три узастопна дана употребе; лек треба прекинути ако је концентрација тиоцијаната у серуму > 2 mmol/L (> 12 mg/dL). Пошто лек уништава ултраљубичасто светло, интравенски контејнер и цевчица треба да буду затворени посебним паковањем.

Парентерални лекови за лечење хипертензивних криза

Припрема	Доза	Нежељени ефекти*	Посебне индикације
Натријум нитропрусид	0,25-10 мцг/кг у минути за интравенску инфузију (максимална доза, ефекат траје 10 минута)	Мучнина, повраћање, узнемиреност, трзање мишића, знојење (са брзим падом крвног притиска), токсичност слична по механизму деловања као код тиоцијаната и цијанида	Већина хипертензивних криза; користити са опрезом код пацијената са високим интракранијалним притиском или азотемијом
Никардипин	5-15 мг/х интравенозно	Тахикардија, главобоља, црвенило лица, локални флебитис	Већина хипертензивних криза, са изузетком срчане инсуфицијенције; користити са опрезом код пацијената са исхемијом миокарда
Фенолдопам	0,1-0,3 мцг/кг у минути за интравенску примену; максимална доза 1,6 мцг/кг у минути	Тахикардија, главобоља, мучнина, црвенило лица, хипокалемија, повећан интраокуларни притисак код пацијената са глаукомом	Већина хипертензивних криза; користити са опрезом код пацијената са исхемијом миокарда
Нитроглицерин	5-100 мцг/мин, интравенска инфузија	Главобоља, тахикардија, мучнина, повраћање, анксиозност, напетост, трзање мишића, палпитације, метхемоглобинемија, толеранција при дуготрајној употреби	Исхемија миокарда, срчана инсуфицијенција
Еналаприлат	0,625-5 мг интравенозно сваких 6 сати	Изазива нагли пад крвног притиска код пацијената са високим нивоом ренина, променљивом осетљивошћу	Акутна инсуфицијенција леве коморе, избегавати употребу код акутног инфаркта миокарда
Хидралазин	10-40 мг интравенозно; 10-20 мг интрамускуларно	Тахикардија, црвенило лица, главобоља, мучнина, повећана ангина	Еклампсија
Лабеталол	20 мг интравенски болус током 2 минута; затим наставити са 40 мг сваких 10 минута, па до 3 дозе од 80 мг; или 0,5-2 мг/мин инфузија интравенозно	Мучнина, бол у глави, бол у грлу, вртоглавица, мучнина, срчани блок, ортостатска хипотензија	Већину хипертензивних криза, осим акутне инсуфицијенције леве коморе, треба избегавати код пацијената са бронхијалном астмом
Есмолол	250-500 мцг/кг у минути током 1 мин, затим 50-100 мцг/кг у минути током 4 мин; може се поновити касније	Артеријска хипотензија, мучнина	Периоперативно за дисекцију аорте

*Артеријска хипотензија се може развити уз употребу било ког лека.

⁺ Захтева посебне уређаје за примену (на пример, инфузијску пумпу за натријум нитропрусид, за нитроглицерин).

Фенолдопам је периферни агонист допамина 1 који производи системску и бубрежну вазодилатацију и натриурезу. Његов почетак деловања је брз, а полуживот кратак, што га чини ефикасном алтернативом натријум нитропрусиду, уз додатну предност што не продире кроз крвно-мождану баријеру. Почетна доза је 0,1 мцг/кг у минути као интравенска инфузија, након чега следи 0,1 мцг/кг сваких 15 минута до максималне дозе од 1,6 мцг/кг у минути.

Нитроглицерин је вазодилататор који више делује на вене него на артериоле. Може се користити за контролу хипертензије током и након коронарног бајпаса, акутног инфаркта миокарда, нестабилне ангине и акутног плућног едема. Интравенски нитроглицерин је пожељнији од натријум нитропрусида код пацијената са тешком коронарном болешћу артерија, јер нитроглицерин повећава коронарни проток крви, док натријум нитропрусид смањује његов проток у подручјима оболелих артерија, вероватно због синдрома „крађе“. Почетна доза је 10-20 мцг/мин, затим се додаје 10 мцг/мин сваких 5 минута док се не постигне максимални хипотензивни ефекат. За дугорочну контролу крвног притиска, нитроглицерин се може користити заједно са другим лековима. Најчешћи нежељени ефекат је главобоља (приближно 2% случајева), али се јављају и тахикардија, мучнина, повраћање, анксиозност, умор, трзање мишића и палпитације.

Никардипин је дихидропиридински блокатор калцијумових канала са мање израженим негативним инотропним ефектом од нифедипина; делује првенствено као вазодилататор. Најчешће се користи у постоперативном периоду и током трудноће. Почетна доза је 5 мг/х интравенозно, која се повећава сваких 15 минута до максимално 15 мг/х. Никардипин може изазвати црвенило лица, главобољу и тахикардију; може инхибирати функцију бубрежне филтрације код пацијената са бубрежном инсуфицијенцијом.

Лабеталол је адренергички блокатор са неким _α1 -блокирајућим својствима, што доводи до вазодилатације без типичне рефлексне тахикардије. Може се примењивати као континуирана инфузија или честе болусе; употреба болуса није показала значајно смањење крвног притиска. Лабеталол се користи током трудноће, код интракранијалне патологије која захтева контролу крвног притиска и након инфаркта миокарда. Инфузија се примењује брзином од 0,5-2 мг/мин, повећавајући дозу до максимума од 4-5 мг/мин. Болусна примена почиње са 20 мг интравенозно, наставља се са 40 мг сваких 10 минута, затим 80 мг (до 3 дозе) до максималне дозе од 300 мг. Нежељени ефекти су минимални, али због присуства β-блокирајуће активности, лабеталол не треба прописивати за хипертензивне кризе код пацијената са бронхијалном астмом. Мале дозе могу се користити код инсуфицијенције леве коморе истовремено са применом нитроглицерина.