Савремени приступи превенцији гојазности

Гојазност, која представља патолошко повећање телесне тежине услед прекомерног накупљања масног ткива, је независна хронична болест и истовремено најважнији фактор ризика за инсулин-независни дијабетес мелитус, артеријску хипертензију, атеросклерозу, холелитијазу и неке малигне неоплазме. Докази о узрочној вези између гојазности и озбиљних метаболичких поремећаја и кардиоваскуларних болести одређују значај овог проблема за савремену здравствену заштиту и омогућавају нам да говоримо о гојазности као о озбиљној претњи јавном здрављу.

Преваленција гојазности стално расте широм света. Показало се да главну улогу у томе играју фактори животне средине, као што су прекомерна конзумација висококалоричне хране богате мастима и лако сварљивим угљеним хидратима, хаотичне дијете са превлашћу обилне хране увече и ноћу и ниска физичка активност. Људи имају тенденцију да преједају масну, висококалоричну храну, јер таква храна има бољи укус због повећаног садржаја ароматичних молекула растворљивих у мастима и не захтева темељно жвакање. Активна промоција висококалоричних производа на тржишту такође игра важну улогу.

Постоји много инструменталних метода које омогућавају одређивање садржаја масног ткива (биоелектрична импеданса, двоенергетска апсорпциометрија X-зрака, одређивање укупног садржаја воде у телу), али њихова употреба у широкој клиничкој пракси није оправдана. Практичнија и једноставнија метода скрининга за гојазност је израчунавање индекса телесне масе (ИТМ), који одражава однос између тежине и висине (тежина у килограмима се дели квадратом висине у метрима):

• мање од 18,5 - недовољна тежина;
• 18,5-24,9 - нормална телесна тежина;
• 25-29,9 - прекомерна тежина;
• 30-34,9 - гојазност 1. степена;
• 35,0-39,9 - гојазност II стадијума;
• > 40 - гојазност трећег степена.

Доказано је да чак и умерено повишен БМИ доводи до развоја хипергликемије, артеријске хипертензије и опасних компликација. Истовремено, одређивање БМИ је прилично једноставна манипулација која обезбеђује благовремену превенцију ових стања. У општој медицинској пракси препоручује се одређивање БМИ код свих пацијената са накнадним мерама за смањење или одржавање његовог нормалног нивоа.

Обим струка (ОБ) је такође важан у процени абдоминалне гојазности. Многи истраживачи сматрају да овај индикатор игра још већу улогу у предвиђању кардиоваскуларних компликација и посебно дијабетеса. Абдоминална гојазност карактерише се посебним таложењем масног ткива у горњем делу тела у пределу абдомена.

Абдоминална гојазност се дефинише као обим струка > 102 цм за мушкарце и > 88 цм за жене (према строжим критеријумима - > 94 цм за мушкарце и > 80 цм за жене).

Превенција гојазности се сматра примарном превентивном мером која се спроводи међу здравим људима. Ове мере су најефикасније када су усмерене на целу популацију. Засноване су на принципима здраве исхране. Здравствени радници играју водећу и координирајућу улогу у овим мерама.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Примарна превенција гојазности

Примарна превенција гојазности треба да се спроводи у случајевима генетске и породичне предиспозиције, предиспозиције за развој болести повезаних са гојазношћу (дијабетес мелитус типа 2, артеријска хипертензија, исхемијска болест срца), у присуству фактора ризика за метаболички синдром, са БМИ > 25 кг/м2 ^, посебно код жена.

Секундарна превенција гојазности

Секундарна превенција такође захтева активно учешће лекара опште праксе. Њихово учешће дијететичара, нутрициониста, ендокринолога требало би да олакша рано откривање гојазности и спречавање њених последица и компликација.

Када особе са прекомерном тежином и гојазношћу изгубе на тежини, смањује се њихов отежано дисање током физичког напора, повећавају се њихове физичке перформансе, имају хипотензивни ефекат, побољшавају им се расположење, радни капацитет и сан, што генерално побољшава квалитет живота пацијената. Истовремено, смањује се тежина дислипидемије, а у присуству дијабетеса смањује се и ниво шећера у крви. Дакле, као резултат губитка тежине, побољшава се прогноза за живот и смањује се ризик од развоја кардиоваскуларних болести.

Основа методе смањења вишка телесне тежине је уравнотежена исхрана у погледу калоријског садржаја. Потребно је пацијенту објаснити правила уравнотежене исхране како у погледу калоријског садржаја, тако и у погледу састава. У зависности од тежине гојазности и узимајући у обзир стање пацијента и професионалну активност, прописује се хипокалорична дијета на 15-30% испод физиолошке потребе.

Пацијенте треба научити да разликују нискокалоричну, умерено калоричну и висококалоричну храну. Производи који се препоручују за неограничену конзумацију треба да пруже осећај ситости (посно месо, риба), задовоље потребу за слаткишима (бобице, чај са заменом шећера) и створе осећај пуноће у желуцу (поврће). Исхрану треба обогатити производима са липолитичким својствима (краставац, ананас, лимун) и онима који повећавају термогенезу (зелени чај, негазирана минерална вода, морски плодови).

Програми за мршављење треба да укључују не само дијететске интервенције, већ и обавезне аеробне вежбе како би се побољшао или одржао квалитет живота пацијената. Најефикасније интервенције за корекцију гојазности укључују комбинацију активног саветовања о исхрани, исхране и вежбања са стратегијама понашања које помажу пацијенту да стекне одговарајуће вештине.

Трајање и интензитет вежби зависе од стања кардиоваскуларног система. Потребно је прегледати пацијента и утврдити толеранцију на физичку активност. Најприступачнији и најједноставнији метод физичке активности је дозељено ходање или дозељено трчање умереним темпом. У овом случају, посебно је важна редовност вежбања, што захтева снагу воље и психолошки став.

Показано је да физичка активност доводи до умереног повећања потрошње енергије и доприноси промени енергетског биланса. Али понекад физичка активност, упркос својим несумњивим користима, не обезбеђује значајно смањење телесне тежине, што се објашњава прерасподелом масне масе (она се смањује) ка повећању мишићне масе. Међутим, упркос благом укупном смањењу телесне тежине са повећаном физичком активношћу, количина висцералне масти се смањује, што је изузетно важно за смањење ризика од развоја пратеће патологије и побољшање животне прогнозе гојазних пацијената.

Предложени примарни циљ је губитак тежине од 10% током 6 месеци, што резултира смањењем укупне смртности од 10%. У скоро 95% случајева није могуће смањити тежину током дужег времена, јер гојазност многи пацијенти, а нажалост и лекари, и даље доживљавају као козметички, а не као медицински проблем. Због тога се већина гојазних пацијената самолечи. Према подацима Међународне радне групе за гојазност (IOTF), сваки трећи гојазан пацијент покушава сам да смањи тежину, али без значајног ефекта.

И систем исхране и физичке вежбе захтевају пажљиво, добро осмишљено и строго индивидуално дозирање. Али често, када лекар изрази жељу за губитком тежине, он не даје конкретне препоруке, остављајући жељу за губитком тежине само као жељу. Такође, није у потпуности схваћено да лечење гојазности, као, узгред буди речено, лечење било које друге хроничне болести, треба да буде континуирано. То јест, скуп мера усмерених на активно смањење вишка телесне тежине ни у ком случају не би требало да се заврши повратком пацијента на уобичајену исхрану и начин живота, његову и његове породице. Требало би глатко да пређе у скуп мера усмерених на одржавање постигнутог резултата.

Обавезне мере за превенцију гојазности

1. Редовно процењивати телесну тежину свих пацијената, одредити обим струка. Ако су ови индикатори у границама нормале или се смањују, пацијента треба обавестити и одобрити његово понашање.
2. Процена природе исхране и прехрамбених навика које су прогностички значајне за развој гојазности, што је пожељно за све пацијенте без обзира на вредност БМИ.
3. Информисање пацијената о опасностима прекомерне тежине, посебно о ризику од развоја кардиоваскуларних болести.
4. Пацијентима са БМИ преко 30 треба саветовати да смање телесну тежину на 27 или мање као дугорочни циљ. Губитак тежине не би требало да прелази 0,5-1 кг недељно. Ако промене у исхрани нису довољно ефикасне, препоручује се дијета са ниским садржајем калорија.
5. Континуирано праћење и подршка пацијенту током лечења гојазности. Препоручљиво је поново мерити БМИ недељно или најмање сваке две недеље, проверавати дневник исхране, изражавати одобрење и охрабривање пацијента, пратити повећање физичке активности и вежбање.

Списак тема за разговор са пацијентима како би се успешно промениле навике у исхрани

1. Вођење дневника хране.
2. Губљење тежине је дугорочна промена начина живота.
3. Промена прехрамбених навика.
4. Улога физичке активности у лечењу гојазности и начини за њено повећање.
5. Анализа ситуација које изазивају преједање и проналажење начина за њихово елиминисање.
6. Зашто је толико важно планирати свој дневни мени?
7. Како правилно читати етикете на храни.
8. Утицај стреса и негативних емоција на апетит.
9. Храна као начин суочавања са негативним емоцијама, проналажење алтернативних начина за суочавање са њима.
10. Способност контроле осећања и емоција.

Терапија лековима је обећавајућа за секундарну превенцију и лечење гојазности. Лечење гојазности није ништа мање тешко од лечења било које друге хроничне болести. Успех је у великој мери одређен истрајношћу у постизању циља не само пацијента већ и лекара. Главни задатак је постепена промена нездравог начина живота пацијента, корекција поремећеног стереотипа о храни, смањење доминантне улоге мотивације за храну, елиминисање погрешних веза између емоционалне нелагодности и уноса хране.

Секундарна превенција гојазности: лекови

Терапија лековима је индикована за БМИ > 30 кг/м2, ако је ефикасност промена начина живота током 3 месеца недовољна, као и за БМИ > 27 кг/м2 у комбинацији са факторима ризика (дијабетес мелитус, артеријска хипертензија, дислипидемија), ако нема позитивног ефекта промена начина живота на телесну тежину пацијената током 3 месеца. Терапија лековима омогућава повећање придржавања немедикаментозном лечењу, постизање ефикаснијег губитка тежине и одржавање смањене телесне тежине током дужег периода. Губитак тежине решава низ проблема које гојазни пацијент има, укључујући смањење потребе за лековима, антихипертензивним, лековима за снижавање липида и антидијабетичним лековима.

Главни захтеви за лекове који се користе за лечење гојазности су следећи: лек мора бити претходно проучен у експерименту, имати познат састав и механизам деловања, бити ефикасан када се узима орално и бити безбедан за дуготрајну употребу без ефекта зависности. Потребно је познавати и позитивна и негативна својства лекова који се прописују за мршављење, а извор таквих информација не треба да буду рекламне брошуре, већ мултицентричне рандомизоване студије.

За смањење телесне тежине користе се лекови који утичу на апсорпцију масти у цревима (орлистат) и делују преко централног нервног система. Међутим, након престанка узимања ових лекова, телесна тежина се враћа на првобитни ниво, осим ако се не придржава дијете са ниским уносом калорија.

Орлистат може довести до умереног губитка тежине који се може одржати најмање 2 године уз континуирану употребу. Међутим, нема података о ефикасности и безбедности дуготрајне (више од 2 године) употребе лекова, те се стога препоручује да се фармаколошки третман гојазности користи само као део програма који укључује акције усмерене на промену начина живота.

Хируршке интервенције

Хируршке интервенције као што су вертикална гастректомија са траком и подесива гастректомија са траком показале су се ефикасним у постизању значајног губитка тежине (28 кг до 40 кг) код пацијената са гојазношћу у трећем стадијуму. Такве интервенције треба користити само код пацијената са гојазношћу у трећем стадијуму и код гојазности у другом стадијуму са најмање једном болешћу повезаном са гојазношћу.

Тешкоће нису толико у губитку тежине, колико у одржавању постигнутог резултата током дужег временског периода. Често, након што су постигли успех у губитку тежине, пацијенти поново добију на тежини после неког времена, а понекад се то дешава више пута.

Препоруке СЗО за превенцију гојазности укључују вођење дневника здравог начина живота за особе са факторима ризика. Дневник се препоручује за бележење динамике промена кључних индикатора (крвни притисак, ИТМ, обим тракта, ниво глукозе и холестерола у крви), дневне физичке активности и исхране. Вођење дневника дисциплинује и промовише модификацију начина живота како би се спречила гојазност.

Многи лекари процењују ефикасност одређене методе лечења само на основу броја килограма изгубљених у одређеном временском периоду и сматрају да је метода ефикаснија што више килограма омогућава да се изгуби за недељу дана (две недеље, месец, три месеца итд.).

Међутим, има смисла говорити о ефикасности одређене методе лечења гојазности само ако она максимално очува квалитет живота и толерише је већина пацијената, ако чак ни њена дуготрајна употреба није праћена погоршањем здравља, а њена свакодневна употреба не изазива велике непријатности и тешкоће.

Схватање да гојазност, можда више од било које друге болести, има изразито породичну природу отвара нове могућности за медицину да је спречи и лечи, као и да спречи и лечи болести узрочно повезане са гојазношћу. Заиста, мере усмерене на лечење гојазности код неких чланова породице истовремено ће бити мере за спречавање накупљања вишка телесне тежине код других чланова породице. То је због чињенице да се методе лечења гојазности заснивају на истим принципима као и мере њене превенције. У том смислу, медицинско особље у раду са гојазним пацијентима и члановима њихових породица мора узети у обзир следеће тачке:

• присуство гојазности код неких чланова породице значајно повећава вероватноћу њеног развоја код других чланова породице;
• лечење гојазности је неопходна компонента лечења болести узрочно повезаних са њом (артеријска хипертензија, коронарна болест срца, дијабетес мелитус);
• како за лечење гојазности, тако и за њену превенцију, неопходна је рационална исхрана и активнији начин живота;
• Мере усмерене на лечење и превенцију гојазности требало би, у једном или другом облику, да се тичу свих чланова породице и да буду континуиране.

Гојазност се не може излечити без учешћа, активне сарадње и међусобног разумевања између лекара и пацијента, тако да је за постизање доброг ефекта једноставно неопходно да пацијенти правилно разумеју лекара, логику и валидност одређених препорука.

Дакле, данас је очигледно да ће само умерено и постепено мршављење, елиминисање фактора ризика и/или компензација болести повезаних са гојазношћу, индивидуализација превенције и терапије на позадини свеобухватног приступа, укључујући нефармаколошке и фармаколошке методе, омогућити постизање дугорочних резултата и спречавање рецидива.

Проф. А. Н. Корж. Савремени приступи превенцији гојазности // Међународни медицински часопис - бр. 3 - 2012