Јуингов сарком

Јуингов сарком је други најчешћи тумор костију у детињству.

Први извештаји о овом тумору припадају Лукеу (1866) и Хилдебранту (1890), међутим, као независни нозолошки облик га је идентификовао Јуинг 1921. године. Иако је аутор предложио да се назове „дифузни ендотелиом“, а касније „ендотелни мијелом“, нозологија је добила име по аутору - Јуингов сарком.

Шта је Јуингов сарком?

Тренутно је прихваћено да је Јуингов сарком малигни тумор који се развија у костима и потиче од стромалних ћелија коштане сржи. Хистолошки, његово ткиво карактеришу мале ћелије са округлим једрима, али без приметних цитоплазматских граница и нуклеарне конвексности. Класификација коштаних тумора СЗО (1993) даје следећу дефиницију ове неоплазме: „Малигни тумор са прилично мономорфном хистолошком сликом, представљен густо распоређеним малим ћелијама са округлим једром, са слабо разликованим обрисима цитоплазме и нејасним нуклеолима. У типичним случајевима, туморско ткиво је подељено влакнастим слојевима на пруге и режњеве неправилног облика. Густи ретикулински оквир, тако карактеристичан за малигни лимфом, одсутан је у тумору. Митозе су ретке. Обично се примећују жаришта хеморагије и некрозе.“

МКБ-10 код

• C40. Малигна неоплазма костију и зглобне хрскавице екстремитета.
• C41. Малигни тумор костију и зглобне хрскавице других и неспецификованих локализација.

Епидемиологија

Врхунска инциденца се јавља у другој деценији живота. Инциденца код деце млађе од 15 година је 3,4 на 1.000.000 деце. Дечаци оболевају нешто чешће. Просечна годишња инциденца варира око 0,6 случајева на милион становника. Овај тумор се ретко среће код особа млађих од 5 и старијих од 30 година, врхунац инциденце се јавља у узрасту од 10-15 година. Инциденца дечака и девојчица је у односу 1,5:1, док је разлика између инциденце дечака и девојчица минимална у млађој старосној групи и повећава се са годинама.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Узроци Јуинговог саркома

Патогенетски извор дуго није био утврђен, све док овај тумор није класификован као неоплазма непознатог порекла. Дуго се веровало да је Јуингов сарком коштана метастаза неуробластома са неоткривеним примарним жариштем ове неоплазме.

Јуингов сарком је уско повезан са примитивним неуроектодермалним туморима. Код ових болести детектују се исте хромозомске транслокације t(ll;22) или t(21;22), као и површински протеин p30/32 mic2 (CD99). Диференцијални критеријум је експресија неуронских маркера (NSE, Leu7, PGP9.5, S100). Код Јуинговог саркома се не експресује више од једног маркера, док се код примитивних неуроектодермалних тумора експресују два или више.

Са горе поменутим хромозомским транслокацијама формирају се гени EWS/FL11 и EWS/ERG - маркери резидуалне болести.

Хистолошки, Јуингов сарком је представљен малим округлим анапластичним ћелијама са интраплазматским депозитима гликогена. Имунохистохемијски се детектује мезенхималски маркер (виментин), а у неким случајевима и неуронски маркери (NSE, S100 итд.).

Лезија код Јуинговог саркома најчешће је локализована у пределу дијафизе дугих цевастих костију. Фемур је захваћен у 20-25% случајева, кости доњег екстремитета у целини - у половини случајева болести. Кости карлице чине 20% свих случајева тумора, кости горњег екстремитета - 15%. Мање уобичајене локализације су кичма, ребра и кости лобање.

Јуингов сарком карактерише рана метастаза у плућа, кости и коштану срж.

Метастатске лезије се примећују у 20-30% случајева примарних тумора, а микрометастазе - у 90%. Метастатске лезије лимфних чворова се ретко јављају, што даје основу да се Јуингов сарком сматра првенствено системском болешћу.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Како се манифестује Јуингов сарком?

Најчешће се примарна лезија налази у карличним костима (20%) и фемуру (20%), ређе у тибији (10%), фибули (10%), ребрима (10%), лопатици (5%), пршљеновима (8%) и хумерусу (7%). Чешће су погођене равне кости скелета и дијафизе дугих цевастих костију. Истовремено, учесталост оштећења дијафиза дугих цевастих костију не прелази 20-30%, што нам не дозвољава да ову локализацију неоплазме сматрамо карактеристичном за ову неоплазму. Када је погођена дијафиза, могу се идентификовати две врсте радиографске слике: са формирањем слојевитог периоститиса (са патоморфолошког становишта, исправније је назвати га периостом) и са формирањем спикула.

• У првом случају долази до поновљених „пробоја“ периостеума туморским ткивом, што доводи до појаве рендгенске слике слојевитог („луковичастог“) периоститиса.
• У другом случају, реактивно формирање костију поприма правац нормалан на осу кости.

Присуство једне или друге врсте рендгенског снимка не утиче на прогнозу болести.

У 70-80% случајева лезија дугих цевастих костију, Јуингов сарком се развија у метадијафизним зонама. У овом случају се примећује клиничка и радиолошка слика слична остеогеном хондросаркому и МФГ кости.

Симптоми Јуинговог саркома су неспецифични. Преовлађују локални симптоми у облику отока и збијања ткива. Бол на месту развоја тумора често постаје први симптом који подстиче посету лекару. Временом се природа бола мења од повременог до константног, његов интензитет се повећава. Ови симптоми захтевају диференцијалну дијагностику са остеомијелитисом. Ако су захваћени доњи екстремитети, може се развити хромост, а ако је захваћена кичма, могу се развити неуролошки симптоми у облику парезе и парализе екстремитета. Системске манифестације (погоршање општег стања, повишена температура) примећују се у узнапредовалим стадијумима болести.

Класификација

Више водећих истраживача (Соловјев Ју.Н., 2002) тренутно класификује Јуингов сарком као групу малигних тумора малих округлих плавих ћелија. Такође укључује неуробластом, периферни неуроепителиом, екстраосеални Јуингов сарком, малигни неуроектодермални тумор малих ћелија торакопулмоналне регије код деце (Аскинов тумор), примитивне неуроектодермалне неоплазме меких ткива и костију.

Постојање две градације може се сматрати легитимним:

• Јуингов сарком (утиче само на кости);
• Периферни примитивни неуроектодермални тумор (пПНЕТ) не захвата кост.

Хистолошки, ови тумори чине једну групу и разликују се по локализацији примарне лезије у једној или другој врсти ткива. Стога, често коришћени термин „ПНЕТ костију“ треба заменити термином „Јуингов сарком костију“. Заузврат, термин „Јуингов сарком меког ткива“ је такође неодржив. Термин „Аскинов тумор“ означава тумор са ПНЕТ хистоструктуром који се развио у торакопулмоналном региону, без указивања на извор раста у костима или меким ткивима.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Дијагностика

Поред пажљиве анамнезе и физичког прегледа, студије снимања играју важну улогу у дијагнози Јуинговог саркома.

Радиолошка процена се врши према истим критеријумима као и за остеосарком. Карактеристичан радиолошки знак Јуинговог саркома је периостеална реакција у облику ламеларних слојева („љуска црног лука“). Могу се открити коштане спикуле. Препоручује се ЦТ или МРИ да би се разјаснио обим лезије и захваћеност околних ткива.

Сцинтиграфија костију је важна у дијагнози коштаних метастаза.

Приближно 20% пацијената има метастазе током почетног прегледа. Око половине њих су метастатске лезије плућа. Приближно 40% су вишеструке метастатске лезије костију и дифузне метастатске лезије коштане сржи. Лимфогене метастазе се примећују у приближно 10% случајева. Лезије ЦНС-а нису типичне за примарни третман, али су могуће у узнапредовалим случајевима.

Јуингов сарком се дијагностикује на исти начин као и тумори костију. Посебну пажњу треба обратити на мијелограм: уз његову помоћ, метастатске лезије коштане сржи могу се дијагностиковати код овог тумора. Повећана активност ЛДХ је могућа у крвном серуму, иако то није неопходно. Код неких пацијената се открива повећана активност серумске неуронске специфичне енолазе (НСЕ).

Морфолошки преглед биопсије неоплазме, заједно са рутинском светлосном микроскопијом, укључује додатне дијагностичке процедуре, посебно имунохистохемију. Непроцењив је за диференцирање болести од других малих округло-плавих ћелијских тумора. Цитогенетски преглед открива перзистентну хромозомску транслокацију t(ll;22)(q24:ql2) у већини ћелијских линија. Ово разликује неоплазму од већине других неоплазми, код којих се таква константност цитогенетских промена не детектује.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Лечење

Лечење Јуинговог саркома је комплексно: укључује хемотерапију, радиотерапију и хируршку интервенцију. У савременим протоколима за лечење користе се вникристин, алкилујући агенси (циклофосфамид, ифосфамид), инхибитори топоизомеразе (зтопозид), антрациклински антибиотици (доксорубицин), актиномицин-Д. Ефективна доза радиотерапије је 60 Gy. Приликом планирања операције која чува органе - 451 рубаља.

Пацијентима у групи високог ризика - са туморима на неоперабилним локацијама (кичма, карличне кости, кости лобање), иницијално генерализованим неоплазмама, у случајевима резистенције Јуинговог саркома на стандардне режиме хемотерапије - прописује се хемотерапија високим дозама са трансплантацијом коштане сржи.

У случају плућних метастаза, индицирано је њихово хируршко уклањање.

Каква је прогноза за Евингов сарком?

Укупна петогодишња стопа преживљавања за Јуингов сарком, уз програмско лечење, је 50-60%. Ова бројка у групи високог ризика, са високим дозама хемотерапије и трансплантацијом коштане сржи, је 15-30%. Прогноза се погоршава ако је Јуингов сарком велики, проксимално локализован у екстремитету (у поређењу са дисталним), има висок ниво ЛДХ (више од 200 ИЈ), мушког је пола и млађи је од 17 година. Прогноза је фатална код неоперабилних плућних метастаза, метастаза у костима и лимфним чворовима.