Саркоидоза плућа - узроци и патогенеза

Узроци плућне саркоидозе

Узроци саркоидозе нису познати. Дуго је постојало схватање да је саркоидоза специфичан облик туберкулозе и да је стога узрокована Mycobacterium tuberculosis. Међутим, тренутно је ово гледиште непопуларно и заступају га само појединачни истраживачи. Три важне околности говоре против туберкулозне природе саркоидозе - негативне туберкулинске реакције код већине пацијената са саркоидозом, недостатак ефекта лечења антитуберкулозним лековима и висока ефикасност лечења глукокортикоидним лековима.

Међутим, могуће је да је у неким случајевима саркоидоза узрокована необичним, измењеним микобактеријама, што доказује сличност између саркоида и туберкулозног гранулома, као и откривање веома малих облика микобактерија код многих пацијената са саркоидозом.

Тренутно се разматра улога следећих могућих етиолошких фактора саркоидозе: јерсиниоза, вирусне и бактеријске инфекције, гљивице, паразитска инвазија, полен бора, берилијум, цирконијум и одређени лекови (сулфонамиди, цитостатици).

Најчешћа претпоставка је о полиетиолошкој генези болести. Конгенитална предиспозиција за саркоидозу није искључена (описани су породични облици саркоидозе, као и чешће откривање HLA-A1, B8, B13 антигена код пацијената са саркоидозом у поређењу са општом популацијом).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патогенеза плућне саркоидозе

Тренутно се саркоидоза сматра примарном имунолошком болешћу која се јавља као одговор на непознати етиолошки фактор и карактерише се развојем алвеолитиса, формирањем гранулома који могу фиброзирати или се решити.

До одређене мере, патогенеза саркоидозе је слична патогенези идиопатског фиброзирајућег алвеолитиса.

Као одговор на утицај етиолошког фактора, развија се почетна фаза болести - акумулација алвеоларних макрофага и имунокомпетентних ћелија у алвеолама, интерстицијалном ткиву плућа. Алвеоларни макрофаги играју огромну улогу. Њихова функционална активност нагло расте. Алвеоларни макрофаги хиперпродукују низ биолошки активних супстанци:

• интерлеукин-1 (стимулише Т-лимфоците и привлачи их на место упале, тј. интерстицијално ткиво плућа и алвеола);
• активатор плазминогена;
• фибронектин (подстиче повећање броја фибробласта и појачава њихову биолошку активност);
• медијатори који стимулишу активност моноцита, лимфобласта, фибробласта, Б-лимфоцита (за више детаља, видети „Идиопатски фиброзни алвеолитис“).

Као резултат активације алвеоларних макрофага, акумулирају се лимфоцити, фибробласти, моноцити, а Т-лимфоцити су значајно активирани. Активирани Т-лимфоцити луче интерлеукин-2, под чијим утицајем се активирају Т-ефекторски лимфоцити и производе низ лимфокина. Уз то, Т-лимфоцити, као и алвеоларни макрофаги, производе низ супстанци које стимулишу пролиферацију фибробласта и, последично, развој фиброзе.

Као резултат развоја горе поменутих ћелијских односа, развија се прва морфолошка фаза болести - лимфоидно-макрофагна инфилтрација погођеног органа (у плућном ткиву - ово је развој алвеолитиса). Затим, под утицајем медијатора које производе активирани Т-лимфоцити и макрофаги, настају епителиоидно-ћелијски грануломи. Могу се формирати у различитим органима: лимфним чворовима, јетри, слезини, пљувачним жлездама, очима, срцу, кожи, мишићима, костима, цревима, централном и периферном нервном систему, плућима. Најчешћа локализација гранулома су интраторакалне лимфне чворове и плућа.

Грануломи имају следећу структуру. Централни део гранулома састоји се од епителиоидних и гигантских вишеједарних Пирогов-Лангенгансових ћелија, могу се формирати из моноцита и макрофага под утицајем активираних лимфоцита. Лимфоцити, макрофаги, плазма ћелије и фибробласти налазе се дуж периферије гранулома.

Грануломи код саркоидозе су слични туберкулозним грануломима, али за разлику од ових других, не карактерише их казеозна некроза; међутим, код неких саркоидних гранулома могу се приметити знаци фибриноидне некрозе.

Грануломи производе низ биолошки активних супстанци. Либерман је 1975. године утврдио да грануломи код саркоидозе производе ангиотензин-конвертујуће ензиме. Производи га ендотел плућних крвних судова, као и алвеоларни макрофаги и епителиоидне ћелије саркоидног гранулома. Утврђено је да висок ниво ангиотензин-конвертујућег ензима корелира са високом активношћу патолошког процеса код саркоидозе. Могуће је да производња ангиотензин-конвертујућег ензима ћелијама гранулома игра одређену улогу у формирању фиброзе. Висок ниво ангиотензин-конвертујућег ензима доводи до повећаног формирања ангиотензина-II, који стимулише процесе формирања фиброзе. Утврђено је да саркоидни грануломи такође производе лизозим, што је у корелацији са активношћу патолошког процеса и производњом ангиотензин-конвертујућег ензима.

Код саркоидозе је такође утврђен поремећај метаболизма калцијума, који се манифестује као хиперкалцемија, калциурија, таложење калцијума и стварање калцификација у бубрезима, лимфним чворовима, ткивима доњих екстремитета и другим органима. Претпоставља се да је повећана производња витамина Д, у којој учествују алвеоларни макрофаги и ћелије гранулома, важна у развоју хиперкалцемије. Код гранулома је повећана и активност алкалне фосфатазе, што обично претходи стадијуму фиброзе гранулома.

Саркоидозни грануломи се налазе углавном у субплеуралним, периваскуларним, перибронхијалним деловима плућа, у интерстицијалном ткиву.

Грануломи могу бити потпуно ресорбовани или фиброзирани, што доводи до развоја дифузне интерстицијалне плућне фиброзе (стадијум III плућне саркоидозе) са формирањем „саћастог плућа“. Развој интерстицијалне плућне фиброзе примећен је код 5-10% пацијената, али је Басет (1986) пронашао развој фиброзе у 20-28% случајева.

Грануломи који се развијају код саркоидозе морају се разликовати од гранулома код егзогеног алергијског алвеолитиса.

Одсуство трансформације грануломатозног стадијума у фиброзу може се објаснити повећаном продукцијом фактора који инхибирају раст фибробласта и стварање фиброзе од стране алвеоларних макрофага и лимфоцита.