Рендгенска дијагноза болести пљувачних жлезда

Велике пљувачне жлезде (паротидне, субмандибуларне, сублингвалне) имају сложену цевасто-алвеоларну структуру: састоје се од паренхима и канала четвртог реда (респективно интерлобарних, интерлобуларних, интралобуларних, интеркалираних, пругастих).

Паротидна жлезда. Њен раст и формирање се јављају до 2 године. Величина жлезде код одрасле особе: вертикална 4-6 цм, сагитална 3-5 цм, попречна 2-3,8 цм. Дужина паротидног (Стеноновог) канала је 40-70 мм, пречник 3-5 мм. У већини случајева, канал има узлазни правац (косо од позади ка напред и нагоре), понекад - силазни, ређе је његов облик прав, геникуластан, лучни или бифуркатни. Облик жлезде је неправилно пирамидалан, трапезоидан, понекад полумесецаст, троугао или овалан.

За испитивање паротидне жлезде, рендгенски снимци се праве у фронтално-назалној и латералној пројекцији. У фронтално-назалној пројекцији, гране жлезде се пројектују ка споља из доње вилице, а у латералној пројекцији се суперпонирају на грану доње вилице и ретромандибуларну јаму. Остављајући жлезду у висини предње ивице гране, канал се отвара у предворје усне дупље, што одговара круни другог горњег кутњака. На фронтално-назалним рендгенским снимцима, постоји пројекционо скраћивање канала. Најоптималнији услови за проучавање канала стварају се на ортопантомограмима.

Субмандибуларна пљувачна жлезда има спљоштено-округли, јајолики или елиптични облик, дужине 3-4,5 цм, ширине 1,5-2,5 цм, дебљине 1,2-2 цм. Главни субмандибуларни (Вартонов) изводни канал има дужину 40-60 мм, ширину 2-3 мм, на устима до 1 мм; по правилу је прав, ређе лучно закривљен, отвара се са обе стране френулум језика.

Димензије сублингвалне пљувачне жлезде су 3,5 x 1,5 цм. Сублингвални (Бартолинов) изводни канал је дугачак 20 мм, широк 3-4 мм и отвара се са обе стране френулума језика.

Због анатомских карактеристика (уски канал се отвара на неколико места у сублингвалном набору или у субмандибуларни канал), није могуће извршити сијалографију сублингвалне жлезде.

Инволуционе промене у великим пљувачним жлездама манифестују се смањењем величине жлезда, долази до продужења и сужавања лумена канала, оне добијају сегментни, перличасти изглед.

У зависности од етиологије и патогенезе, разликују се следеће болести пљувачних жлезда:

1. запаљенско;
2. реактивно-дистрофична сијалоза;
3. трауматско;
4. тумор и тумору сличан.

Симптоми упале пљувачних жлезда манифестују се у облику инфламаторних болести канала пљувачних жлезда и називају се „сијалодохит“, паренхима жлезде - „сијаладенитис“. Инфекција паренхима пљувачних жлезда се јавља кроз канале из усне дупље или хематогено.

Акутна упала пљувачних жлезда је релативна контраиндикација за сијалографију, јер је могућа ретроградна инфекција када се примени контрастно средство. Дијагноза се поставља на основу клиничке слике резултата серолошких и цитолошких студија пљувачке.

Хронични неспецифични симптоми упале пљувачних жлезда подељени су на интерстицијалне и паренхиматозне.

У зависности од тежине промена у жлезди, на сијалограмима се разликују три фазе процеса: почетна, клинички изражена и касна.

Радиолошке методе испитивања укључују радиографију без контраста у различитим пројекцијама, сијалографију, пнеумосубмандибулографију, компјутеризовану томографију и њихове комбинације.

Хронични паренхиматозни сијаладенитис погађа углавном паротидне жлезде. У овим случајевима се примећује лимфохистиоцитна инфилтрација строме, а на местима се примећује и запушење канала у комбинацији са њиховим цистичним ширењем.

У почетној фази, сијалограм открива заобљене акумулације контрастног средства пречника 1-2 мм на позадини непромењеног паренхима и канала.

У клинички израженој фази, канали II-IV реда су оштро сужени, њихове контуре су глатке и јасне; жлезда је увећана, густина паренхима је смањена, појављује се велики број шупљина пречника 2-3 мм.

У касној фази, у паренхиму се јављају апсцеси и ожиљци. У шупљинама апсцеса (њихов пречник је од 1 до 10 мм) видљиве су вишеструке акумулације контрастног средства различитих величина и облика (углавном округлих и овалних). Канали IV и V реда су сужени на сијалограму и одсутни су у неким областима. Уљано контрастно средство се задржава у шупљинама до 5-7 месеци.

Хронични интерстицијални сијаладенитис карактерише се стромалном пролиферацијом, хијалинизацијом са заменом и компресијом паренхима и канала фиброзним ткивом. Паротидне жлезде су претежно захваћене, а субмандибуларне жлезде ређе.

У почетној фази процеса открива се сужавање канала ХИ-В редова и извесна неуједначеност слике паренхима жлезде.

У клинички израженој фази, канали II-IV реда су значајно сужени, густина паренхима је смањена, жлезда је увећана, контуре канала су глатке и јасне.

У касној фази, сви канали, укључујући и главни, су сужени, њихове контуре су неуједначене, а у неким областима се не контрастирају.

Дијагноза специфичног хроничног сијаладенитиса (код туберкулозе, актиномикозе, сифилиса) се успоставља узимајући у обзир серолошке и хистолошке студије (детекција друзена код актиномикозе, микобактерија код туберкулозе). Код пацијената са туберкулозом, откривање калцификација у жлезди на рендгенском снимку је од великог дијагностичког значаја. На сијалограму се откривају вишеструке шупљине испуњене контрастним средством.

Хронични сијалодохит. Претежно су захваћени канали паротидне жлезде.

У почетној фази, сијалограм показује да је главни изводни канал неравномерно проширен или непромењен, а канали I-II, понекад II-IV реда, су проширени. Проширени делови канала се смењују са непромењеним (изглед сличан бројаници).

У клинички израженој фази, лумен канала је значајно проширен, њихове контуре су неравне, али јасне. Подручја проширења се смењују са подручјима сужавања.

У касној фази, сијалограм показује наизменичне области проширења и сужавања каналића; понекад је ток каналића прекинут.

Болест пљувачних каменаца (сијалолитијаза) је хронична упала пљувачних жлезда, код које се у каналима формирају конкременти (пљувачни каменци). Најчешће је погођена субмандибуларна жлезда, ређе паротидна жлезда и врло ретко сублингвална жлезда. Болест пљувачних каменаца чини око 50% свих случајева болести пљувачних жлезда.

Један или више камена налазе се углавном на местима савијања главног канала, њихова маса варира од неколико фракција грама до неколико десетина грама. Локализовани су у субмандибуларној пљувачној жлезди.

Дијагноза се поставља након рендгенског или ултразвучног прегледа. Камење се може налазити у главном изводном каналу или у каналима I-III реда (обично се назива „камење у жлезди“). У већини случајева, камење је калцификовано и на рендгенском снимку се одређује као јасно дефинисане густе сенке округлог или неправилног овалног облика. Интензитет сенке је променљив, одређен хемијским саставом и величином камења. За дијагностиковање камења у Вартоновим каналима субмандибуларне пљувачне жлезде користи се интраорални рендгенски снимак дна уста у загризу, а ако се сумња на „камење у жлезди“, рендгенски снимак доње вилице у бочној пројекцији. Приликом рендгенског снимања паротидне пљувачне жлезде, снимају се рендгенски снимци доње вилице у бочној пројекцији и слике у фронтално-назалној пројекцији.

Сијалографија употребом препарата растворљивих у води је од посебног значаја за откривање некалцификованих (радио-негативних) каменаца и процену промена у пљувачној жлезди. На сијалограмима, каменци изгледају као дефект пломбе. Понекад су обавијени, натопљени контрастним средством и постају видљиви на слици.

У почетној фази, сијалограм показује ширење свих канала који се налазе иза каменца (фаза задржавања пљувачке).

У клинички израженој фази, подручја ширења и сужавања канала се смењују.

У касној фази, као резултат поновљених егзацербација, јављају се цикатрицијалне промене, што доводи до стварања дефеката пуњења. Контуре канала жлезде су неравне.

Рендгенски снимци откривају камење величине 2 мм или више; камење које се налази у жлезди је видљивије.

Група реактивно-дистрофичних процеса обухвата Сјогренову болест и Микуличову болест.

Сјогренова болест и синдром. Болест се манифестује као прогресивна атрофија паренхима пљувачних жлезда са развојем фиброзног везивног ткива и лимфоидне инфилтрације.

У почетној фази болести нема промена на сијалограмима. Касније се јављају екстравазати због повећане пропустљивости зидова канала. У каснијим фазама појављују се округле и овалне шупљине пречника до 1 мм, канали III-V реда су непопуњени. Како болест напредује, шупљине се повећавају, њихове контуре постају нејасне, канали нису попуњени, главни канал је проширен. Генерално, сијалографска слика је иста као код хроничног паренхиматозног сијаладенитиса.

Микуличова болест. Болест је праћена лимфоидном инфилтрацијом или развојем гранулационог ткива на позадини хроничног инфламаторног процеса.

На сијалограму, главни канал пљувачке жлезде је сужен. Лимфоидно ткиво, стискајући канале на капијама лобула, онемогућава попуњавање најмањих канала контрастним средством.

Бенигне и малигне формације пљувачних жлезда. На сијалограмима малигних тумора, због њиховог инфилтративног раста, граница између нормалног ткива и тумора је нејасна, а у тумору је видљив дефект пуњења. Код бенигних тумора утврђује се дефект пуњења са јасним контурама. Пуњење канала у периферним деловима тумора омогућава нам да претпоставимо бенигну природу процеса. Дијагностичке могућности се проширују комбиновањем сијалограмије са компјутеризованом томографијом.

Уколико се сумња на малигни тумор, сијалографија се пожељно изводи употребом контрастних средстава растворљивих у води, која се ослобађају и апсорбују брже од оних на бази уља. Ово је важно, јер се код неких пацијената планира радиотерапија у будућности.

Ултразвучна дијагностика болести пљувачних жлезда. Метода омогућава дијагностиковање сијаладенитиса у различитим фазама његовог развоја, разликујући га од лимфаденитиса интрагландуларних лимфних чворова.

Камење је јасно видљиво на ехограмима, без обзира на степен њихове минерализације.

У случају неоплазми пљувачних жлезда, могуће је разјаснити њихову локализацију и преваленцију.