Рак бубрега - симптоми и дијагноза

Симптоми рака бубрега

Клинички симптоми рака бубрега су разноврсни. Тријада симптома - хематурија, оток и бол - јавља се у узнапредовалом стадијуму болести. Много чешће је болест асимптоматска и дијагностикује се случајно када пацијент посети лекара из другог разлога или током лекарског прегледа, понекад се манифестује једним или два симптома из тријаде.

Један од најчешћих симптома рака бубрега је тотална хематурија. Овај симптом се јавља код 60-88% пацијената. Механизам хематурије код тумора бубрега није у потпуности разјашњен. Најчешће мишљење је да је интензивна хематурија последица уништавања крвних судова тумором. А појава хематурије код рака бубрега који не комуницира са карлицом објашњава се поремећајем хемодинамике у бубрегу.

Хематурија код тумора има низ специфичних карактеристика. Увек је тотална, јавља се изненада, често усред потпуног здравља или на позадини мање или више интензивног бола у пределу бубрега. Понекад се, након хематурије, развија типичан напад бубрежне колике, који се ублажава након проласка угрушака. Појава акутног бола након интензивне хематурије типична је за туморе бубрега. Код других болести, такође праћених хематуријом (бубрежна камена болест, нефроптоза, хидронефроза), бол обично претходи хематурији. Поред тога, крварење код ових болести ретко је интензивно и обично није праћено проласком угрушака.

Хематурија се може појавити током једног мокрења или може трајати неколико сати или дана, а затим изненада нестати. Следеће крварење може се јавити за неколико дана, или понекад за неколико месеци или чак година.

Периоди између поновљених хематурија имају тенденцију да буду краћи. Пошто је хематурија код рака бубрега често обилна, често је праћена проласком крвних угрушака у урину. Често је хематурија једини симптом који није праћен болом или дизуријом, осим ако је ова друга узрокована накупљањем крвних угрушака у бешици. Акутна ретенција урина може се развити због тампонаде бешике угрушцима, која се елиминише након спонтаног проласка или евакуације угрушака.

Дакле, карактеристичне особине хематурије код рака бубрега су изненадни почетак, обилност, присуство угрушака, интермитентна природа и често безболан ток.

Бол је други најчешћи симптом рака бубрега. Према различитим ауторима, симптом бола се јавља код 50% пацијената. Бол може бити туп и оштар, константан и пароксизмални. Туп бол може бити последица истезања или урастања фиброзне капсуле бубрега, богате нервним завршецима, притиска растућег туморског чвора на суседне органе, нервна стабла или лумбалне коренове. Туп бол може бити узрокован и померањем и затезањем крвних судова бубрежне петељке.

Акутни бол може се јавити као резултат наглог повећања интрареналног притиска услед блокаде бубрежне карлице или уретера крвним угрушцима. Крварења у бубрежни паренхим или туморско ткиво такође могу бити узрок акутног бола.

Трећи симптом рака бубрега је опипљив тумор. Овај симптом је тренутно редак, због чињенице да се мали карциноми бубрега дијагностикују ултразвуком. Треба напоменути да није увек могуће утврдити тумор палпацијом. Најмање приступачни за палпацију тумори су горњи пол бубрега, код којих је често могуће палпирати непромењени доњи пол као резултат померања бубрега надоле.

Не постоји паралелизам између величине рака бубрега и стадијума процеса. Могу постојати удаљене метастазе са пречником примарног туморског чвора не више од 2 - 3 цм.

Рак бубрега често прате симптоми који нису „уролошке“ природе, то су паранеопластични симптоми. Они могу претходити класичним знацима рака бубрега за неколико месеци, а понекад и година.

Међу овим симптомима, грозница заузима водеће место ако је једини симптом болести. Повећање телесне температуре код тумора бубрега може се приметити и у почетним и у узнапредовалим стадијумима болести. У присуству некротичних и инфламаторних процеса у тумору, повећање температуре може се објаснити апсорпцијом продуката распада рака бубрега итд. У почетним фазама, висока температура је или последица интоксикације или резултат пирогене реакције на страни протеин.

Природа грознице код рака бубрега варира, али је најчешће константна или повремена. У вези са таквом температуром, пацијент се обично тражи гнојни фокус, подвргава се бројним студијама и антибактеријској терапији. И само када се хематурија или други симптоми рака бубрега јаве на позадини дуготрајне грознице, пацијент се упућује урологу.

Најчешћи симптом који прати грозницу код тумора бубрега је повишена седиментација еритроцита. Ово може бити једини знак тумора бубрега, па се пацијенти стога подвргавају и уролошком прегледу.

Једна од веома необичних манифестација туморског процеса у бубрегу је бубрежна полицитемија - секундарна еритроцитоза. Најчешће је узрок еритроцитозе светлоћелијски карцином.

Секундарна еритроцитоза је описана не само код малигних већ и код бенигних тумора и циста бубрега, хидронефрозе и стенозе бубрежне артерије. Узрок повећања количине хемоглобина и еритроцита код болести бубрега је реактивна, функционална иритација еритропоезе. Познато је да се еритроцитоза развија због повећане производње еритропоетина тумором или паренхимом бубрега.

Упорни нестанак еритроцитозе након уклањања рака бубрега је повољан прогностички знак. Истовремено, поновна појава овог симптома указује или на рецидив или на метастазу тумора.

Рак бубрега може бити праћен артеријском хипертензијом, према А. Ја. Пителу (1966), у 15-20% случајева. Механизам хипертензије код тумора бубрега остаје нејасан. Неки аутори придају значај ендокриним поремећајима у настанку хипертензије, други - утицају склеротичних промена у крвним судовима, локацији тумора у близини бубрежног хилума и указују на могућност да тумор производи вазопресивну супстанцу, што доказује нормализација притиска након уклањања тумора.

Рак бубрега понекад прати хиперкалцемија, која може бити једини симптом болести, нестаје након радикалне нефректомије и може се поново појавити са метастазама или рецидивом тумора.

Имунолошке студије туморског ткива пацијената са бубрежним аденокарциномом и хиперкалцемијом пронашле су супстанце унутар тумора које се антигенски не разликују од паратироидног хормона. Рак бубрега праћен хиперкалцемијом брзо напредује и, по правилу, има лошу прогнозу.

Понекад је први симптом рака бубрега удаљене метастазе (у плућима, костима, мозгу итд.). Треба напоменути да су најчешће метастазе као прве клиничке манифестације болести локализоване у скелетном систему и плућима.

Понекад се тумор бубрега прво манифестује „некарактеристичним“ метастазама на органе као што су млечна жлезда, зид мокраћне бешике, зид уретера, гркљан, штитна жлезда, спољашњи слушни канал, срчани мишић, фронтална кост, зид вагине итд.

Један од важних симптома тумора бубрега је варикоцела. Може бити узрокована следећим разлозима код рака бубрега: компресија или инвазија бубрежне вене тумором; компресија доње шупље вене или директно једне од тестикуларних вена тумором или метастатским чворовима; тромбоза доње шупље вене; прегиб бубрежне вене као резултат померања бубрега надоле; туморски тромб у бубрежној вени. Под овим условима, притисак у бубрежној или доњој шупљој вени се повећава, а колатерални и венски одлив се јавља дуж тестикуларне вене одговарајуће стране са развојем проширених вена семенске врпце.

Учесталост варикоцеле код тумора бубрега варира. Обично је то касни симптом у клиничком току болести.

Други знаци који указују на оштећен венски одлив укључују симптоме који настају услед акутне и хроничне тромбозе доње шупље вене. Туморски тромб се развија као резултат раста тумора у бубрежну вену и доњу шупљу вену, одакле понекад може достићи срце.

Хистолошки преглед тромба екстрахованих из бубрежних вена или доње шупље вене указује да тромб, заједно са ћелијама тумора, садржи и крвне угрушке.

Акутна тромбоза доње шупље вене је ретка појава, коју карактерише буран почетак са наглим погоршањем општег стања пацијента. У овом случају се примећује изненадни тешки поремећај циркулације у доњим екстремитетима, трбушним органима и карлици. Ако је тромбоза широко распрострањена, долази до тешке дисфункције бубрега и надбубрежних жлезда. Блокада вена оба бубрега доводи до анурије и брзе смрти. Ако се тромбоза развија постепено, венски одлив почиње да се опоравља кроз колатерале и пацијент мање пати.

У случају делимичне тромбозе доње шупље вене, симптоми се постепено, споро повећавају. Едем доњих екстремитета је важан знак да је доња шупља вена надута туморском масом и да је операбилност рака бубрега упитна.

Најкарактеристичнији симптом хроничне тромбозе доње шупље вене је оток доњих екстремитета, који се повећава како се процес шири навише, напред захватајући трбушни зид до нивоа пупка, позади - до лумбалне регије, понекад до основе грудног коша. Често се оток шири на гениталије.

Понекад се рак бубрега манифестује клиничком сликом акутног абдомена, који настаје услед акутног крварења током руптуре оштро проширених вена периреналног ткива или масивног крварења у туморско ткиво. Ако је интегритет фиброзне капсуле оштећен, онда крв прелази у периренално ткиво, формирајући опсежни периренални хематом.

Опште стање пацијената често остаје задовољавајуће дуго времена и често не одговара тежини основне болести. Симптоми попут опште слабости, губитка апетита, кахексије су обично знаци раширеног процеса.

Дијагноза рака бубрега

Дијагноза тумора горњег уринарног тракта је прилично тешка, што је последица, с једне стране, реткости болести и недовољне онколошке будности лекара, а с друге стране, чињенице да су клиничке и лабораторијске манифестације рака бубрега сличне манифестацијама других уролошких и онкоуролошких болести.

Побољшања у дијагностичким методама сада су довела до тога да је откривени рак бубрега мале величине и ограничен унутар органа, тако да се не открива коришћењем метода физичког прегледа.

Ултразвучни преглед (УЗ) тренутно игра водећу улогу у препознавању туморског процеса у бубрегу. Метода је веома информативна, не захтева претходну припрему и безбедна је.

У присуству тумора, контуре бубрега су деформисане, а унутар тумора се појављују вишеструки ехо сигнали. Коришћење Доплеровог сензора нам омогућава да утврдимо хиперваскуларизацију, што је типичније за рак бубрега. Ултразвучни преглед је од великог значаја у диференцијалној дијагнози туморског процеса од других патолошких промена у бубрегу. Коришћењем ултразвучног скенирања утврђујемо стање регионалних зона метастаза.

Рендгенска компјутеризована томографија (XCT) је главна дијагностичка метода за рак бубрега. Рак бубрега се дефинише као чвор који деформише кору бубрега и његову шупљину или се шири ван органа. Тачност методе је 95%. Уз помоћ XCT-а могуће је утврдити ширење туморског процеса на околне крвне судове.

Магнетна резонанца (МРИ) је од великог значаја у дијагностици бубрежних маса. Индикована је код пацијената са тешком бубрежном дисфункцијом, алергијским реакцијама на контрастне растворе који садрже јод и контраиндикацијама на јонизујуће зрачење. Предност МРИ је могућност дијагностиковања туморског тромба и одређивања његове горње границе.

Контраиндикације за магнетну резонанцу укључују клаустрофобију, присуство металних протеза, хируршких металних спајалица. Додатно ограничење је висока цена методе.

Мултиспирална компјутеризована томографија (МСКТ) омогућава процену не само преваленције туморског процеса, већ и бубрежне карлице и крвних судова.

Ангиографија се тренутно изводи само у случајевима када су потребне прецизне информације о броју бубрежних артерија, васкуларној архитектури бубрега, а такође и када постоји сумња на захваћеност главних крвних судова.

Екскреторна урографија омогућава разјашњење функционалних и морфолошких карактеристика бубрега погођеног тумором, као и стања супротног бубрега. Ова метода омогућава сумњу на волуметријски процес у бубрегу, без решавања питања стадијума, стога се тренутно ретко користи.

Алгоритам за испитивање пацијената се променио: након што се неоплазма открије ултразвуком, изводи се МСЦТ, што елиминише потребу за екскреторном урографијом и сложеним васкуларним прегледом. И МСЦТ и МРИ омогућавају да се процени присуство и обим туморског венског тромба, а МРИ са супресијом сигнала из паранефријума - о инвазији фиброзне капсуле бубрега, што олакшава диференцијалну дијагностику Т1а, б и Т3а стадијума болести.

Упркос огромном потенцијалу томографије, у неким случајевима (сумња на бенигну структуру тумора, нејасна органска припадност, тешка интеркурентна позадина итд.) неопходно је утврдити морфолошку структуру неоплазме пре операције. То се може учинити само биопсијом, чији информативни садржај достиже 90%. Активност теломеразе се одређује да би се повећао информативни садржај биопсије. Ензим теломераза је рибонуклеопротеински комплекс који синтетише терминалне секвенце ДНК теломера. Теломере штите крајеве хромозома од ензимског уништења, спречавају међусобно спајање хромозома и неопходне су за удвостручавање генетског материјала током ћелијске деобе. Висока ензимска активност се примећује у људским клицним, матичним и полним ћелијама, као и у макрофагима и леукоцитима. Активност теломеразе је одсутна у већини соматских ћелија, иако су информације о овом ензиму кодиране у ДНК свих ћелија. Током процеса малигне ћелијске трансформације, теломераза се активира, што малигној ћелији пружа могућност неограниченог дељења. Већина малигних тумора карактерише се високом активношћу теломеразе. Рак бубрега није изузетак.

Лапароскопија се може користити за биопсију рака бубрега. Постоје бројне студије које потврђују високу дијагностичку вредност биопсије бубрега за туморе. Визуелизација органа је могућа не само ултразвучним скенирањем, већ и лапароскопским и ретроперитонеоскопским приступом. Врши се трансперитонеална лапароскопска визуелизација неоплазме и садржај тумора се аспирира за цитолошки преглед.

Најважнији лабораторијски параметри које треба одредити код пацијената са раком бубрега су: хемоглобин и седиментација еритроцита (СЕ), који служе као прогностички фактори, креатинин, који омогућава процену функционалног стања бубрега, алкална фосфатаза, чије повећање може указивати на присуство метастаза у јетри и костима, и серумски калцијум како би се искључила хиперкалцемија.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]