Рабдомиосарком

Рабдомиосарком је малигни тумор који потиче из скелетних (пругасто-пругастих) мишића.

МКБ-10 код

• C48. Малигни неоплазм ретроперитонеума и перитонеума.
• C49. Малигни тумор других везивних и меких ткива.

Епидемиологија

Рабдомиосарком чини око половине свих случајева саркома меких ткива код деце. Чини 10% све онколошке патологије у детињству. Постоје два старосна врха у инциденцији овог тумора - на 1-7 и 15-20 година. Први се поклапа са периодом манифестације конгениталних малигних неоплазми детињства - неуробластома и нефробластома, други - са типичним узрастом дијагнозе малигних тумора костију.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Рабдомиосарком и наследни синдроми

У око трећини случајева, рабдомиосарком је комбинован са различитим малформацијама: генитоуринарног тракта (8%), централног нервног система (8%), дигестивног система (5%), кардиоваскуларног система (4%). У 4% случајева детектује се помоћна слезина, у 1% - хемихипертрофија. Рабдомиосарком се може наћи код синдрома који пружају предиспозицију за развој малигних неоплазми - Беквит-Вондерманија, Ли-Фраумени (одређује високу учесталост малигних тумора код чланова породице: повезан са мутацијом гена p53). Рекликхаузен. Рубинштајн-Тајби (комбинација патуљастог развоја и менталне ретардације са хипертелоризмом, асиметријом лица, кљунастим носом, абнормалним загризом, хиперметропијом, астигматизмом, карактеристичним скраћивањем и задебљањем палчева и прстију на ногама, а често и са другим аномалијама скелета и унутрашњих органа).

Симптоми рабдомиосаркома

Рабдомиосарком се може локализовати у било ком делу тела, укључујући и места где нема скелетних мишића (на пример, бешика, жучни канали). Ова неоплазма карактерише лимфогена и хематогена (у плућа, кости, коштану срж) метастаза.

Локализација рабдомиосаркома у пределу главе и врата и у генитоуринарном тракту чешће се открива код деце млађе од 10 година, док су неоплазме екстремитета, трупа и паратестикуларни рабдомиосаркоми типични за адолесценте.

Класификација рабдомиосаркома

Хистолошка структура и хистолошка кламификација

Рабдомиосарком се развија у ткиву попречно-пругастих мишића, као и у анатомским структурама глатких мишића као што су бешика, вагина, простата и семенска врпца. Извор раста рабдомиосаркома није зрели скелетни мишић, већ незрело мезенхималнo ткиво, његов претходник. Услови за развој рабдомиосаркома настају, на пример, у пределу троугла мокраћне бешике као резултат мешања мезодерма и ектодермалних ткива у овој области, или у пределу главе и врата, где се јављају абнормалности у развоју деривата бранхијалног лука. Разликује се неколико хистолошких типова рабдомиосаркома.

• Ембрионални рабдомиосарком (57% свих рабдомиосаркома) хистолошки подсећа на структуру скелетних мишића фетуса старости 7-10 недеља. Карактерише га губитак хетерозиготности локуса 11p15, што доводи до губитка мајчиних генетских информација и дупликације очевог генетског материјала. Ова варијанта се среће углавном код пацијената старости 3-12 година. Рабдомиосарком погађа главу и врат, орбиту и генитоуринарни тракт.
• Ботриоидна варијанта (6%) ембрионалног рабдомиосаркома карактерише се присуством полипоидних или „грожђастих“ маса локализованих унутар органа прекривених слузокожом и у телесним шупљинама. Неоплазма се среће у узрасту до 8 година. Локализована је у мокраћној бешици, вагини, назофаринксу.
• Алвеоларни рабдомиосарком (9%) је хистолошки сличан ћелијама скелетних мишића фетуса од 10-21 недеље. Карактерише га транслокација t(2; 13) (q3S; ql4). Неоплазма обично захвата екстремитете, труп, а код адолесцената - перинеум. Јавља се у узрасту од 5 до 21 године.
• Плеоморфни рабдомиосарком (1%) је хистолошки различит од феталног мишићног ткива, погађа труп и удове и ретко се налази код деце.
• Недиференцирани рабдомиосарком (10%) настаје из мезенхималних ћелија без знакова диференцијације, локализован је у удовима и трупу и јавља се код деце млађе од 1 године.
• Рабдомиосаркоми, који се не могу приписати ниједној од горе наведених варијанти, чине 7%. Хистолошки, ове неоплазме су хетерогене. Локализоване су у екстремитетима и трупу, а налазе се код пацијената старости од 6 до 21 године.

Код рабдомиосаркома се такође откривају хромозомске абнормалности као што су 5q+: 9q+: 16p+: 12p+: del(l): и хипердиплоидија са вишеструким копијама 2, 6, 8, 12, 13, 18, 20, 21. Истовремено, прогноза за диплоидне туморе је лошија у поређењу са хипердиплоидним.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Клиничко стадијумирање

За рабдомиосарком и друге саркоме меких ткива, стадијум према TNM систему се користи у преоперативној фази (Табела 66-20).

TNM класификација не предвиђа доделу категорија Т3 и Т4. Присуство више од једне неоплазме сматра се примарним тумором и његовим удаљеним метастазама. У савременим протоколима за лечење саркома меких ткива, IRS (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study) класификација и постоперативно pT стадијумирање се користе за њихово стадијумирање у фази након радикалне операције или биопсије.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Дијагноза рабдомиосаркома

Симптоми рабдомиосаркома и других саркома меких ткива у великој мери зависе од њихове локације.

• Када се неоплазма налази у екстремитетима, карактеристично је присуство опипљиве туморске формације, која узрокује деформацију удова и нарушава његове функције. Формација је обично прилично густа, њена палпација не изазива приметне болове.
• Када је неоплазма локализована у ретроперитонеалном простору, јављају се болови у стомаку, увећање и асиметрија, симптоми компресије црева и уринарног тракта.
• У случају локализације неоплазме у пределу трупа, главе, врата, неоплазма се може открити током физичког прегледа: дефигурација захваћеног дела тела, ограничење покрета у овој области. У овом случају, рабдомиосарком врата може се комбиновати са грубљењем гласа и дисфагијом, неоплазме назофаринкса - са локалним болом, крварењем из носа, дисфагијом, тумори параназалних синуса са локалним болом и едемом, синуситис, једнострани исцедак и крварење из носних пролаза, рабдомиосарком средњег ува - са хроничним отитисом са гнојним и хеморагичним исцедком, присуством полипондних маса у спољашњем слушном каналу, периферном парализом фацијалног нерва, рабдомиосарком орбите - са птозом, страбизмом, смањеном оштрином вида.
• Неоплазме параменингеалних локализација праћене су парализом фацијалних живаца, менингеалним знацима и респираторном инсуфицијенцијом због инвазије тумора у мождано стабло.
• Неоплазме мале карлице прати опструкција црева и урогениталног тракта. Код тумора уринарног тракта примећује се поремећени проток урина, све до његовог акутног задржавања; густа формација се може палпирати изнад пубиса. Код неоплазми бешике и простате, у неким случајевима се јавља макрохематурија. Вагинално крварење и присуство туморских маса сличних грожђу у вагини карактеристични су за туморе вагине и материце. Код неоплазми епидидимиса примећује се његово увећање и бол. Лабораторијске и инструменталне студије су показале да је епидидимис увећан и болан.

Дијагностика саркома меких ткива заснива се на морфолошкој верификацији дијагнозе. Међутим, пре него што се изврши, неопходно је проценити примарни туморски фокус и локализације могућих метастаза. Приликом дијагностиковања примарног туморског фокуса, дијагностички план укључује студије које се примењују на дату локализацију рабдомиосаркома: радиографију, ултразвук, ЦТ и МРИ, екскреторну урографију, хистографију итд. Дијагноза могућих метастаза се врши према стандардном плану, на основу локализација метастаза карактеристичних за саркоме меких ткива. Изводе се радиографија и ЦТ грудног коша, радиоизотопска студија скелета, мијелограмска студија. Ултразвук регионалних лимфних чворова.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Обавезне и додатне студије пацијената са малигним туморима меких ткива

Обавезни дијагностички тестови

• Комплетан физички преглед са проценом локалног стања
• Клинички тест крви
• Клиничка анализа урина
• Биохемија крви (електролити, укупни протеини, тестови функције јетре, креатин, уреа, лактат дехидрогеназа, алкални фосфат, метаболизам фосфора и калцијума)
• Коагулограм
• Ултразвук погођеног подручја
• Рентгенски снимак органа грудног коша у пет пројекција (равна, две бочне, две косе)
• Ултразвук абдоминалних органа и ретроперитонеалног простора
• Пункција коштане сржи са две тачке
• Сцинтиграфија (РИД) коштаног система
• ЕКГ
• ЕхоЦГ
• Завршна фаза је биопсија (или потпуно уклањање) ради верификације гастолошке дијагнозе. Препоручљиво је направити отиске биопсије за цитолошки преглед.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Додатни дијагностички тестови

• Ако се сумња на метастазе у плућима
• ЦТ скенирање органа грудног коша
• Уколико постоји сумња на укљученост коштаних структура у процес, радиографија костију овог анатомског региона у две пројекције (директна и бочна, укључујући зглобове који се налазе изнад и испод)
• Ако се према подацима открију метастазе на другим костима
• RID-циљана радиографија погођених подручја или ЦТ одређених подручја
• Ако се сумња на метастазе у мозгу - ЕхоЕГ и ЦТ мозга
• Ултразвук регионалних лимфних чворова ако се сумња на метастатске лезије
• Сцинтиграфија бубрега у случајевима откривене бубрежне дисфункције
• Ако је рабдомиосарком локализован у меким ткивима екстремитета - МРИ захваћеног екстремитета
• Ултразвучно дуплекс ангиосканирање у боји крвних судова захваћеног екстремитета
• Ангиографија екстремитета (како је назначено)
• Када је локализован у бешици:
  • цистоскопија са могућом биопсијом;
  • екскреторна урографија;
  • урофлоуметрија
• Код параменингеалних локализација:
  • ОРЛ преглед;
  • офталмолошки преглед;
  • цитолошки преглед цереброспиналне течности;
  • ЦТ/МРИ мозга

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Лечење рабдомиосаркома

Лечење рабдомиосаркома је комплексно. Укључује хемотерапију, радикалну хирургију и радиотерапију. Савремени програми хемотерапије укључују употребу цитостатика као што су алкилујући агенси (ифосфамид, циклофосфамид), винка алкалоиди (винкристин), антранилински антибиотици (доксорубицин), актиномицин-Д, инхибитори топоизокеразе (етопозид), препарати платине (карбоплатин).

Хируршко лечење рабдомиосаркома треба спроводити пратећи општи принцип хируршке радикалности. У случају иницијално неоперабилних неоплазми, прва фаза треба да буде биопсија. Ово омогућава да се накнадно избегне поновни локални раст тумора из његових макро- или микроскопских остатака, што је посебно важно за локализације у глави, врату, орбити. У неким случајевима, чак и након ефикасне полихемотерапије, рабдомиосарком може остати неоперабилан (назофарингеалне неоплазме, параменингеалне локализације). У овом случају, хируршко лечење није индицирано, локална контрола се спроводи конзервативном хеморадиотерапијом.

Када је тумор локализован у меким ткивима екстремитета, могућа је значајна запремина оштећења и захваћеност васкуларно-нервног снопа у неоплазми. У таквим случајевима, упркос одсуству знакова ширења малигног процеса на коштане структуре, једина радикална опција је операција која штеди органе. Операције које чувају екстремитете се спроводе или након што је величина тумора смањена као резултат хемотерапије, или иницијално код малих неоплазми које имају јасне границе на ултразвуку и ЦТ-МРИ.

У случају изоловане рабдомиосаркомске лезије фундуса бешике (остали делови су слободни од тумора) са добрим одговором на хемотерапију, могућа је ресекција зида бешике. У већини случајева, бешика је или потпуно захваћена, или је рабдомиосарком локализован у пределу везикалног троугла, стога је потребна екстирпација бешике са накнадном хируршком реконструкцијом тракта за одвод урина. Оптималном тактиком једностепеног хируршког лечења у педијатријској онколошкој пракси треба сматрати уретеросигмоидостомију, за разлику од уретерокутанеостомије и једностепеног формирања сложених вештачких уринарних резервоара из различитих делова цревне цеви. На позадини хемотерапије у првом случају постоји висок ризик од узлазне уринарне инфекције са развојем билатералног пијелонефритиса, а у другом - отказивања формираног резервоара због смањења регенеративног капацитета ткива на позадини дејства цитостатских средстава. Као алтернатива, могућа је тактика са почетном уретерокутанеостомијом и накнадном (неколико месеци након завршетка хеморадијационог третмана) фазом формирања вештачког резервоара за уринарни систем.

Паратестикуларне неоплазме се уклањају заједно са тестисом и семеном врпцом из ингвиналног приступа (орхофуникулектомија). Код рабдомиосаркома материце индикована је његова екстирпација, код вагиналног тумора - уклањање вагине. Код неоплазми које захватају оба ова органа, материца и вагина се уклањају као један блок са тумором.

Метастазе на плућима, ако су ресектабилне, подлежу хируршком уклањању. Коштане метастазе, због њихове смртности, не треба уклањати због прогнозе.

Радиотерапија за рабдомиосарком се спроводи према критеријумима дефинисаним специфичним програмом лечења. Доза зрачења зависи од локације или метастаза.

Пацијентима са рабдомиосаркомима из групе високог ризика прописује се хемотерапија високих доза са трансплантацијом коштане сржи: у стадијуму IV.

Каква је прогноза за рабдомиосарком?

Рабдомиосарком је повезан са релативно повољном прогнозом: у стадијуму I, до 80% пацијената преживи, у стадијуму II - до 65%, у стадијуму III - до 40%. Стадијум IV је, по правилу, повезан са фаталном прогнозом. Прогноза је боља за ембрионални тип (до 70%) у поређењу са алвеоларним и другим типовима (50-60%). Прогноза се погоршава са повећањем величине неоплазме у време дијагнозе (обично се узима у обзир: више или мање од 5 цм је величина тумора у највећој димензији). У зависности од локације рабдомиосаркома, разликују се повољне и неповољне локализације. Прогноза за неповољне локализације је лошија него за повољне; међутим, није фатална. Повољне локализације укључују орбиту, паратестикуларну регију, површинске делове главе и врата, вулву, вагину, материцу. Неповољна места укључују труп, екстремитете, бешику, простату, грудну и трбушну дупљу, дубоке делове главе и врата. Бољи исходи се примећују код деце млађе од 7 година у поређењу са старијом децом. Ово је повезано и са смањењем учесталости ембрионалног типа рабдомиосаркома и са повећањем учесталости уобичајених облика са годинама пацијената. Прогноза за локални рецидив након програмског лечења, укључујући и након радикалне операције, обично је фатална.