Дезмоид

У клиничкој пракси, уз термин „десмоид“, равноправно се користи и термин „агресивна фиброматоза“. Ређе се користе следећи синоними: десмоидни тумор, јувенилна фиброматоза, дубока фиброматоза, десмоидни фибром, инвазивни фибром, мишићно-апонеуротска фиброматоза.

Десмоидна (агресивна фиброматоза) је тумор везивног ткива који се развија из тетива и фасцијално-апонеуротских структура.

Формално, дезмоид се не сматра малигним неоплазмом. Као што је познато, клинички критеријуми за малигнитет тумора су инфилтративни раст и метастазе. Дезмоид не метастазира, али има способност локалног агресивног инфилтративног раста са уништавањем базалних мембрана и фасцијалних омотача - то је његова заједничка особина са малигним туморима. Истовремено, потенцијал за инвазивни раст дезмоида значајно премашује потенцијал многих истински малигних тумора. Управо изражена способност инвазије на околна ткива предодређује високу учесталост локалних рецидива овог тумора након радикалних операција. Такав комплекс биолошких својстава одређује положај дезмоида на граници бенигности и малигнитета и уводи ову неоплазму у сферу интересовања дечјег онколога.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиологија

Због своје реткости, учесталост дезмоида није утврђена. Ова неоплазма се може наћи код пацијената од неонаталног периода до старости. Међу пацијентима преовлађују мушкарци.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Хистолошка структура и етиопатогенеза

Извор раста тумора код дезмоидне ћелије је фиброцит. У његовој туморској трансформацији у дезмоидну ћелију, прекомерно формирање протеина Б-катенина игра кључну улогу. Његов повећан садржај је примећен код свих пацијената. Овај протеин је регулатор пролиферативне активности фиброцита. Повећање количине Б-катенина може имати два неповезана узрока.

• Једна од њих је соматска мутација APC гена (ген аденоматозне полипозе коли). Једна од функција овог гена је регулација интрацелуларног садржаја Б-катенина. Клинички, соматска мутација APC гена се манифестује као Гарднеров синдром - фамилијарна полипоза дебелог црева, која има учесталост од 1:7000. Пенетрантност APC гена је 90%. Гарднеров синдром је обавезни преканцер дебелог црева. Код 15% одраслих са дијагнозом агресивне фиброматозе, детектује се соматска мутација APC гена, локализована на 5q22-q23. Поред тога, пацијенти са Гарднеровим синдромом су типични за вишеструке остеоме костију лица (фронталних, етмоидних, зигоматичних, горње и доње вилице), као и епидермоидне цисте и фиброме коже.
• Окидачка тачка алтернативног механизма трансформације туморских фиброцита је повећана експресија гена c-sic и повезана хиперпродукција PDGF (фактора раста изведеног из тромбоцита). Утврђено је да повећани нивои PDGF доводе до повећања нивоа Б-катенина. Утврђено смањење експресије RM антионкогена у туморским ћелијама је такође важно за разумевање биологије дезмоида. Од великог интереса је индикација присуства естрогенских рецептора у ћелијама агресивне фиброматозе. Описани су случајеви манифестације дезмоида током трудноће и његове регресије на позадини менопаузе, као и развој неоплазми у експериментима на мишевима на местима ињекција естрогена са његовим накнадним обрнутим развојем након престанка ињекција.

Код неких пацијената, дезмоид се развија на местима интрамускуларних ињекција, повреда и хируршких операција.

Симптоми дезмоида

Дезмоид се може развити у свим деловима тела где је присутно везивно ткиво. Када се локализују у екстремитетима, неоплазме настају искључиво на флексорним површинама (предње површине рамена и подлактице, задње површине потколенице, бутине, глутеалне регије). Извор раста тумора је увек ткиво које се налази дубоко у односу на површинску фасцију. Ова важна карактеристика дезмоида служи и као диференцијално-дијагностички знак који омогућава разликовање ове неоплазме од других болести, као што је палмарна фиброматоза (Дипуитренова контрактура). Брзина раста тумора је обично спора, док рецидив дезмоида обично достиже величину уклоњене неоплазме или је превазилази у року од неколико месеци. Забележени су случајеви мултифокалног раста тумора. У овом случају, изоловани туморски жаришта се обично откривају унутар истог екстремитета или анатомске регије. Учесталост мултифокалних неоплазми достиже 10%. Дезмоид глутеалне регије и бутине може бити праћен сличним тумором у карличној шупљини.

Клинички, дезмоид се појављује као густ, незаменљив или благо покретљив тумор који се налази у дебљини мишића или је уско повезан са мишићном масом. У клиничкој слици, одлучујући фактори су присуство неоплазме, бол и симптоми повезани са локализацијом тумора. С обзиром на способност агресивне фиброматозе ка локалној инвазији, локални симптоми могу бити повезани не само са компресијом органа дате анатомске регије, већ и са растом неоплазме у њих. Разлика у клиници између концепата „абдоминални дезмоид“ (чини 5% случајева) и „екстраабдоминални дезмоид“ нема морфолошку основу. Таква разлика је узрокована углавном особеностима клиничке слике овог тумора са његовом абдоминалном локацијом (развој цревне опструкције), сложеношћу хируршког лечења у случају инвазије неоплазме у абдоминалне органе, као и лошијим исходима.

Дијагноза дезмоида

Дијагностика агресивне фиброматозе има за циљ процену локалног статуса неоплазме, одређивање хормонске позадине и бележење ефекта лечења. Одређивање граница тумора и његовог односа са крвним судовима је важан задатак за планирање накнадне операције и тешко је због агресивног локалног инфилтративног раста. У ту сврху треба користити ултразвук, доплерово дуплекс ангиосканирање и магнетну резонанцу (МРИ). Ако се открије једна формација, потребно је искључити присуство додатних неоплазми у истом анатомском подручју или екстремитету. У случају дезмоида меких ткива бутине и задњице, потребно је извршити ултразвук карлице како би се искључио раст тумора кроз велики ишијадични форамен и присуство компоненте неоплазме у карлици. Радиографија захваћеног подручја омогућава идентификацију секундарних промена костију услед компресије костију тумором.

МРИ се може најпоузданије користити за одређивање граница дезмоидног тумора (у 70-80% случајева). Висок информативни садржај МРИ такође омогућава откривање додатних изолованих туморских жаришта у анатомском подручју које се испитује у случају мултицентричне агресивне фиброматозе (дијагностичке могућности ултразвука и ЦТ су у том погледу знатно слабије). Извођење МРИ након операције омогућава процену њених резултата у поређењу са преоперативном МРИ сликом. Међутим, треба узети у обзир да у раним постоперативним периодима МРИ може отежати разликовање рецидива неоплазме од постоперативног ожиљног процеса.

Могућност повезаности дезмоидног тумора са геном рака дебелог црева чини неопходним спровођење колоноскопије и деноскопије гастроезофагеалног тракта код свих пацијената старијих од 10 година са дезмоидним тумором како би се искључили полипи гастроинтестиналног тракта. Хормонска позадина се процењује проучавањем динамике серумског естрадиола и глобулина повезаног са полом (SHBG).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Обавезни дијагностички тестови

• Комплетан физички преглед са проценом локалног стања
• Клинички тест крви
• Клиничка анализа урина
• Биохемија крви (електролити, укупни протеини, тестови функције јетре, креатинин, уреа, лактат хидрогеназа, алкална фосфатаза, метаболизам фосфора и калцијума)
• Кулограм
• Ултразвук ретроперитонеалног простора
• Рендгенски снимак погођеног подручја
• МРИ погођеног подручја
• Ултразвучно дуплекс скенирање у боји захваћеног подручја
• Серумски естрадиол
• SHBQ (полно повезани глобулин) крвни серум
• ФЕГДС и ОЗХ код пацијената старијих од 10 година
• ЕКГ
• Ангиографија
• Рендгенски снимак костију у погођеном подручју
• Када је локализован у пределу предњег трбушног зида и карлице:
  • екскреторна урографија;
  • цистографија

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Дезмоидни третман

Лечење дезмоида само хируршком методом показало се неефикасним: 75% оперисаних пацијената имало је вишеструке локалне рецидиве неоплазме. Ризик од рецидива не зависи од пола, локализације и броја претходних хируршких интервенција и повезан је са агресивним инфилтративним растом дезмоида. У садашњој фази, ограничавање лечења дезмоида само хируршком операцијом сматра се грешком.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Конзервативни третман

Код одраслих пацијената, добијени су охрабрујући резултати приликом спровођења радиотерапије за дезмоид (дистантна y-терапија у дози од 60 Gy или више), и могуће је постићи стабилизацију, па чак и регресију неоплазме. Покушаји спровођења радиотерапије код деце показали су се неуспешним због ризика од деформације скелета услед превременог затварања зона раста костију у озраченим подручјима.

Тренутно, најперспективнија метода лечења дезмоида код деце сматра се комбинацијом радикалне операције са дуготрајном (до 1,5-2 године или више) терапијом цитостатицима (ниске дозе метотрексата и винбластина) и антиестрогенским лековима (тамоксифен). Лечење лековима се спроводи пре и после операције.

• Циљ преоперативног лечења је изоловање неоплазме од околних ткива, њено збијање и смањење величине или стабилизација.
• Циљ постоперативне терапије је спречавање поновног раста дезмоида из микроскопских остатака у лежишту уклоњеног тумора.

Приликом дијагностиковања рецидива дезмоида код пацијената који претходно нису били подвргнути конзервативној терапији, чак и ако се чини да је тумор ресектабилан, лечење треба почети хемохормоналном терапијом.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Хируршко лечење

Неопходан услов за хируршко лечење дезмоида је радикалност операције. Када је дезмоид локализован у меким ткивима екстремитета, операције уклањања органа (ампутације и дизартикулације) готово искључују могућност локалног рецидива. Међутим, у клиничкој пракси, операције уклањања органа се изводе само у одсуству строгих контраиндикација за операције које очувају органе (ураштање главних крвних судова и нерава, урастање у зглоб, џиновски демоид, кружно захватање екстремитета). Хируршко лечење које очува органе састоји се у ексцизији свих чворова неоплазме унутар здравих ткива. Када је дезмоид локализован у меким ткивима бутине и глутеалне регије, озбиљан проблем је ишијадични нерв, који може бити делимично или потпуно захваћен дезмоидним нервом; уклањање неоплазме је повезано са ризиком од постоперативне монопарезе екстремитета и могуће нерадикалности због немогућности потпуног ослобађања ишијадичног нерва од тумора без његовог сечења. Слични проблеми са нервним стаблима јављају се код дезмоида у горњем екстремитету.

По правилу, због значајне запремине туморских чворова, присуства израженог цикатрицијалног процеса и недостатка интактних локалних ткива након бројних поновљених операција, често изведених код пацијената са дезмоидима због поновљених рецидива, значајан проблем представља пластична хирургија дефеката насталих након ексцизије неоплазме. Овај проблем је посебно тежак када је дезмоид локализован у грудима и абдомену. У потоњим случајевима, за затварање дефеката може се препоручити употреба синтетичких пластичних материјала (на пример, полипропиленске мреже).

Каква је прогноза за дезмоидну болест?

Приликом спровођења комбинованог лечења, укључујући дуготрајну хемо-хормонску терапију и радикалну хирургију, ток без рецидива се примећује код 85-90% пацијената. Тумори локализовани у ткивима стопала и задњег дела ноге подложни су чешћим рецидивима. Највећа учесталост рецидива се примећује у року од 3 године након радикалне операције. Због недостатка способности дезмоида да метастазира, смрт неких пацијената се јавља код неоплазми отпорних на конзервативну терапију, у случају њихове прогресије са компресијом или инвазијом виталних органа - углавном са локализацијама у глави и врату, грудима и са абдоминалном локацијом тумора.