Руптура аортне анеуризме

Чак и уз редовно праћење динамике развоја аортне аневризме, немогуће је унапред предвидети ток патолошког процеса. Нажалост, компликације се јављају прилично често, а проблем се може потпуно елиминисати само хируршким путем. Најтежа и најнеповољнија последица може бити руптура аортне аневризме. Ако се измењени сегмент артерије повећава брзином од 5 мм годишње, а пречник крвног суда прелази 45 мм, ризик од развоја ове компликације драматично се повећава, што служи као индикација за хируршку интервенцију.

Епидемиологија

Руптура аортне аневризме јавља се код око једног од десет хиљада хоспитализованих пацијената (према другим подацима - руптура аневризме јавља се у 6 случајева на 100 хиљада људи годишње). Али треба узети у обзир чињеницу да више пацијената умире пре хоспитализације.

Прогноза је неповољнија код старијих особа и жена, због честих атипичних манифестација и касне дијагнозе.

Најчешћи фактор ризика за руптуру анеуризме је артеријска хипертензија, која се дијагностикује код 70% пацијената. Просечна старост примљених са руптурама анеуризме је 62-64 године, од чега мушкарци чине око 65%.

Приближно два случаја стратификације се налазе на 800 обдукција, десет случајева на 1.000 људи са изненадном смрћу и до 4% смртних случајева од кардиоваскуларних абнормалности.

У одсуству медицинске неге, стопа ране смртности код пацијената са стратификацијом процењује се на 1% на сат - то јест, један пацијент од стотину умире сваког сата - у првих 24 сата, до 75% умире у року од 14 дана, а више од 90% умире током неколико месеци.

Руптура аортне анеуризме се чешће јавља између 60. и 70. године живота, чешће код мушке популације него код жена. [ 1 ]

Узроци због руптуриране аортне анеуризме.

Најчешћи узрочни фактор руптуре аортне аневризме је висок крвни притисак, који се примећује код 75-85% пацијената са овом патологијом. Конгениталне болести које могу довести до руптуре су Марфанов, Елерс-Данлосов, Турнеров синдром, као и конгенитални бикуспидални аортни залистак, коарктација аорте, гигантоцелуларни аортитис, рекурентни полихондритис.

Било је случајева руптуре аневризме код трудница, посебно код пацијенткиња млађих од 40 година, углавном у трећем тромесечју трудноће. Као и акутни инфаркт миокарда и синдром изненадне смрти, руптура аорте прати сезонски и циркадијални ритам, са највећим бројем случајева који се јављају зими и у јутарњим сатима (4-5 ујутру). Ова веза се објашњава физиолошким променама у индексима крвног притиска. [ 2 ]

Руптурирана аортна анеуризма компликује такве конгениталне абнормалности:

• Коарктација аортног суда;
• Марфанова болест, итд.

Може деловати као компликације стечених патологија:

• Аортитис;
• Аортна атеросклероза, хипертензија;
• Затворена контузија грудног коша;
• Токсемија трудноће, итд.

Постоје описи артеријске дисекције са даљом артеријском руптуром након медицинских манипулација, посебно након канулације главног суда или његових грана, уметања контрапулсационог уређаја. Јатрогена дисекција са руптуром је карактеристичнија за старије пацијенте и чешће се открива на позадини изражених атеросклеротских промена.

У већини случајева, руптура је резултат дисекције аорте, која је, заузврат, узрокована дегенерацијом медије. Анеуризме настају као резултат дегенеративних процеса повезаних са атеросклерозом или као реакција на структурне поремећаје артеријског зида са променама у нивоима ткивних металопротеиназа.

Фактори ризика

Главни фактори ризика:

• Генетика (ако су блиски мушки рођаци имали анеуризме са или без руптуре);
• Кардиоваскуларне патологије (артеријска хипертензија, исхемијска болест срца, срчане мане, инфаркт миокарда, артеријске стенозе);
• Кршење нивоа липопротеина у крви, прогресивна атеросклероза.

Остали фактори ризика укључују:

• Историја поремећаја аорте или аортног залиска;
• Неповољна наследна историја у погледу било каквих аортних патологија;
• Подвргнуте коронарним хируршким интервенцијама;
• Пушење, употреба дрога (посебно амфетамина, кокаина);
• Контузије грудног коша;
• Саобраћајне незгоде.

Према патолошким анатомским подацима, руптура аорте је била присутна у 20% случајева код особа које су преминуле као последица саобраћајних несрећа. [ 3 ]

Патогенеза

Када се унутрашњи слој артерије поцепа, формира се дисекција аневризме. Крв, потиснута притиском, продире кроз ову руптуру и љушти се од средњег аортног омотача. Крварење може бити усмерено дуж тока крвног суда: у овој ситуацији, хематом зачепљује једну од грана - од аортног лука до цревних артеријских судова. Ретроградно одвајање негативно утиче на чврстоћу клапни аортног залистка и на његово недовољно функционисање. Формирање лажног канала се јавља у спољашњем делу средњег аортног омотача. Спољашњи зид је само ¼ оригиналне дебљине зида аорте. Овај развој догађаја је најчешћи механизам руптуре крвног суда код пацијената са дисекујућом анеуризмом.

Руптура у пределу аортног лука се преноси углавном у медијастиналну шупљину, руптура силазне аорте - у леву плеуралну шупљину, а руптура абдоминалне аорте - у ретроперитонеални регион.

Пошто се паријетални перикард повезује са асцендентном аортом, проксимално од излаза из брахијалног трупа, руптура било ког од асцендентних сегмената може изазвати перикардијалну тампонаду.

Приближно 70% случајева руптуре се јавља у асцендентној аорти, 10% случајева укључује лук, а 20% случајева укључује силазну аорту. Абдоминална аорта је најчешће пукнута.

Дисекујућа анеуризма се формира претежно након руптуре или истезања унутрашњег слоја аорте, на позадини интрамуралне хеморагије. Руптура унутрашњег слоја је чешће узрокована повећаним притиском и/или истезањем суда. Под утицајем константне пулсације протока крви, васкуларни слојеви се раздвајају.

Узлазна аорта може пући на различитим местима:

• У 60% случајева долази до руптуре конвексне површине;
• У 30% случајева - руптура дисталног сегмента из леве субклавијалне артерије;
• 10% случајева, руптура аортног лука.

Мање од 10% пацијената има спонтане руптуре.

У патологији се класификују следеће варијанте тока патологије:

1. Руптура аорте се јавља без дисекције.
2. Унутрашњи слојеви аорте су поцепани, слојеви су раздвојени протоком крви, а затим интра-зидно крварење избија у ткива која окружују аорту.
3. Хематом пуца у лумен аорте, и формира се хронична дисекујућа анеуризма.
4. Формира се интра-зидни хематом са ризиком од руптуре.

Сложеност поремећаја лежи у чињеници да сама аортна анеуризма може постојати дуги низ година без икакве очигледне симптоматологије. Истовремено, ризици од развоја компликација присутни су готово сваког минута. Руптура анеуризме изазива јако крварење, које се, углавном, завршава смрћу. Чак и у земљама са највећим медицинским могућностима, стопа прехоспиталне смртности је до 40%, а у постоперативној фази - до 60%.

Симптоми због руптуриране аортне анеуризме.

Клиничка слика руптуриране аортне анеуризме обично укључује следеће знаке:

• Изненадни оштар бол у грудима или стомаку (у зависности од тога који део аорте је оштећен);
• Оштар пад показатеља крвног притиска;
• Тешке палпитације срца;
• Изненадни почетак кратког даха;
• Бледност коже;
• Моторни и говорни ступор;
• Повећано знојење (хладан, лепљив зној);
• Мучнина, повраћање;
• Јака вртоглавица;
• Замућење и губитак свести.

Руптура аортне дисекујуће аневризме је завршна фаза постепеног раздвајања крвног суда на слојеве, са руптуром последњег, спољашњег слоја протоком крви. Специјалисти напомињу да се скори приступ руптуре у многим случајевима може открити много пре развоја компликација. Тако се неки пацијенти жале на све већи упорни бол (у грудима, стомаку, леђима - у зависности од локализације одвајања), повећање крвног притиска, нападе лажне ангине који се не могу лечити лековима. Ако се ови проблеми на време обрате компетентном кардиологу, могуће је спасити не само здравље, већ и живот пацијента са анеуризмом.

Руптура абдоминалне аортне анеуризме, руптура абдоминалне аортне анеуризме су идентични концепти који указују на повреду интегритета великог дела силазног аортног суда испод подручја његовог пресека са дијафрагмом. Уколико постоји ризик од компликација, пацијент осећа туп, али све већи бол у стомаку или испод ребара. Често се осећа пулсирајући, или пулсирајући бол. У тренутку руптуре, примећују се сви знаци тешког унутрашњег крварења. Истовремено, чак и неколико секунди кашњења значајно смањује шансе пацијента за живот.

Руптура торакалне аортне анеуризме прати исти принцип:

• Оштар, „кидајући“ бол у грудима;
• Симптоматологија хеморагичног шока (изненадна слабост, вртоглавица, мучнина, сува уста, затамњење очију, замућење и губитак свести).

Оштар бол може се ширити у леђа, рамена и стомак. У многим случајевима, патологија се одвија попут акутног инфаркта, мезентеричне тромбозе, плућне емболије, што захтева пажљиву и истовремено брзу диференцијацију.

Руптура анеуризме узлазне торакалне аорте такође се манифестује знацима унутрашњег крварења:

• Нагла (колабирана) слабост;
• Несвестица (колапс);
• Бледа, плава кожа;
• Пад очитавања крвног притиска (буквално „пред вашим очима“);
• Повећан број откуцаја срца.

Интензитет знакова руптуре се повећава готово тренутно: смртоносни губитак крви се далеко од увек надокнађује на време или се крварење може зауставити. Стога се проблем често завршава фаталним исходом.

Руптура анеуризме аортног лука праћена је масивним изливањем крви у плеуралну или перикардијалну шупљину. Јавља се јак бол иза грудне кости, који се шири у врат, рамена, руке, леђа, лопатице. Могуће је повраћање крви, искашљавање крви. Пацијент губи свест и брзо умире ако се не пружи помоћ.

Компликације и посљедице

Руптура аортне аневризме повезана је са високом стопом морталитета и подједнако високом учесталошћу нежељених ефеката и компликација, чак и уз благовремену хируршку интервенцију. Стопа морталитета, према различитим информацијама, достиже 60-80%.

Додатну опасност представљају такве компликације које представљају директну претњу по живот пацијента - то су кардиоваскуларне и респираторне компликације, исхемија дигестивног тракта и доњих екстремитета, тромбоемболија, компартмент синдром. Ови поремећаји су типични за болнички и постоперативни период.

Упркос чињеници да се квалитет терапијских мера у хитним и критичним стањима редовно побољшава и усавршава, резултати лечења акутне руптуре анеуризме и даље остају на незадовољавајућем нивоу. Ова тачка се посебно односи на регионе који немају специјализоване васкуларне центре и специјализоване болнице са одговарајућом опремом и квалификованим хируршким и анестезиолошким особљем.

Најчешће постоперативне компликације су исхемијски колитис и васкуларна емболија. Најопаснији по живот опасни поремећаји су акутна бубрежна инсуфицијенција, упала плућа и инфекција ране.

Дијагностика због руптуриране аортне анеуризме.

Дијагностичка манипулација се изводи одмах у установи са хируршким могућностима. Разликовати од других вероватних узрока унутрашњег бола и масивног губитка крви. Потребни су следећи налази:

• Лабораторијски тестови:
  • Одређивање крвне групе, Rh фактора;
  • Процена нивоа тромбоцита;
  • Процена функције агрегације тромбоцита;
  • Проучавање плазма хемостазе;
  • Проучавање фибринолизе.
• Инструментална дијагностика је представљена студијама снимања (ангио-компјутеризована томографија, трансезофагеална ехокардиографија, рендген грудног коша, магнетна резонанца).

Диференцијална дијагноза

Ограничена руптура аортне аневризме може се посумњати ако дијагноза идентификује патолошку дилатацију артерије са очуваним зидом, а пацијент примећује појаву оштрог бола. У овој ситуацији постоји висок ризик од даље руптуре, што је обично назначено поновним појављивањем или перзистенцијом синдрома бола, акумулацијом течности у абдоминалној или плеуралној дупљи.

Током визуелизације, руптурирана аортна анеуризма је често тешко разликовати од ограничене руптуре. Она се разликује од повреде интегритета слободног зида, код које су сви слојеви зида уништени и формира се масивни хематом: ограничена руптура са или без формирања лажне анеуризме карактерише се формирањем периваскуларног хематома, који се „крије“ иза периаортних структура - посебно, плеуре, перикарда, медијастинума, ретроперитонеалног простора или оближњих органа. Пацијенти са ограниченом руптуром аорте карактеришу се стабилном хемодинамиком.

Третман због руптуриране аортне анеуризме.

Руптура аортне анеуризме је апсолутна индикација за хитну операцију. Уколико постоји сумња на руптуру, потребно је одмах позвати тим за хитне случајеве: свако одлагање ће коштати пацијента живота.

Пре доласка парамедика, потребно је предузети следеће кораке:

• Пацијента треба поставити у хоризонтални положај са подигнутим наслоном за главу;
• Потребан нам је потпуни одмор, без икаквог кретања;
• Пре доласка хитне помоћи, потребно је стално разговарати са пацијентом, ако је могуће, смирити га, спречавајући појаву напада панике и шока;
• Ни под којим условима жртви не треба нудити храну или пиће;
• Да би се смањио бол, дозвољено је дати пацијенту таблету нитроглицерина.

Прва медицинска помоћ се пружа током хоспитализације од стране кардиолошког реанимационог тима на хируршком одељењу и обухвата:

• Контрола бола (дати ненаркотичке и наркотичке аналгетике (Промедол, Морфин, Омнопон);
• Контрола шока (кардиопулмонална реанимација);
• Нормализација крвног притиска.

Лекови

Хитна помоћ код руптуре анеуризме подразумева хитну испоруку пацијента у специјализовану хируршку установу ради хитне операције. Истовремено, обезбедити енергичну примену кристалоидних раствора (приближно 3 мл на 1 мл губитка крви) или колоидних раствора (приближно 1 мл на 1 мл губитка крви), али само док није могуће применити препарат црвених крвних зрнаца. Одредити крвну групу, трансфузисати масу црвених крвних зрнаца, крв од универзалног донора или препарат одговарајуће групе. Посматрати хематокрит, не дозвољавајући да падне испод 30%. Поред масе црвених крвних зрнаца, трансфузирати свежу замрзнуту плазму, концентрат тромбоцита и криопреципитат. Тромбоконцентрат се користи када је број тромбоцита мањи од 50 хиљада/μL, а криопреципитат у количини од 1 јединице/10 кг м.т. При концентрацији фибриногена мањој од 1,5 г/Л. Трансфузирати 1 јединицу свеже замрзнуте плазме и 1 јединицу тромбоконцентрата за сваку јединицу трансфузиране масе црвених крвних зрнаца.

Контролисати телесну температуру, кориговати ацидозу и хипокалцемију. Могућа је употреба транексаминске киселине (интравенозно, у ударној дози од 1 г током 10 минута, даље по индикацији), трансфузија крвних компоненти, употреба рекомбинантног активираног фактора VII.

Хируршко лечење

Посебност хируршких интервенција код руптуриране аортне аневризме је у томе што се оне спроводе што је могуће хитније, јер сваки минут одлагања значајно повећава вероватноћу смртног исхода. Припрема пацијента за операцију практично је одсутна и не би требало да одлаже почетак манипулације без обзира на услове. Важно је обезбедити венски приступ (било који тип - периферни, централно-венски) и започети инфузиону и трансфузиону терапију. Ако је почетни систолни притисак мањи од 70 mm Hg, онда се пре индукционе анестезије врши инфузија норепинефрина до систолног притиска од 80-90 mm Hg. Антибиотска профилакса је представљена цефалоспоринима 2-3 генерације.

У процесу се прате крвни притисак, срчани ритам, засићеност кисеоником, електрокардиограм, диуреза, ниво хемоглобина, INR, APTV, фибриноген и број тромбоцита.

Могу се извршити следеће операције:

• Операција ексцизије аортног залистка са протезом аортног залистка и асцендентне аорте једним комбинованим имплантатом.
• Супракоронарна аортна протеза.

Операција за руптуру аортне аневризме је дуготрајна, захтева много рада и изводи се у условима великог губитка крви. Изводи се у условима вештачке циркулације. Са посебном пажњом током интервенције обезбедити заштиту срчаног мишића, користећи физиолошки кардиоплегични раствор и алтернативне растворе. Пацијент је хипотермичан, што у условима великог губитка крви и продужене вештачке циркулације доводи до великог броја постоперативних компликација, укључујући развој ДИК-а.

Код протеза са реимплантацијом крвних судова врата и главе, циркулација крви се потпуно зауставља и ретроградна перфузија мозга се врши преко унутрашњих југуларних вена. У овом случају, мозак се штити обезбеђивањем дубоке хипотермије до 12-14°C и давањем лекова као што су Седуксен, Пропофол (смањују потрошњу кисеоника мозга). Продужена и ретроградна перфузија, инхибиција циркулације крви не може повољно утицати на функционалност централног нервног система, па је проценат постоперативних компликација прилично висок.

Током интервенције због руптуре десцедентне торакалне аорте, врши се протеза са реимплантацијом интеркосталних крвних судова у имплант. Једна од особености операције је заобилажење подручја уградње протезе са потпуним прекидом протока крви и ретроградном церебралном перфузијом. Врши се интубација једног плућног крила и заштита мозга.

Превенција

Руптура анеуризме се може избећи ако се проблем открије и лечи на време, без чекања да се развије компликација. Анеуризме се могу излечити само хируршким путем: конзервативна терапија је симптоматска и може само незнатно побољшати квалитет живота пацијента без елиминисања патологије. Операција се може извести на класичан начин - као интервенција у шупљини, или ендопротезом.

Вешто хируршко лечење пацијената са анеуризмом аорте је безбедно у већини случајева, посебно за младе пацијенте. Током хируршке интервенције, аортни крвни суд се стеже испод и изнад патолошки измењеног подручја, замењујући подручје анеуризме полиестерским делом.

Ризици од периоперативних компликација (кардијалне и респираторне компликације, постоперативне киле, парализа удова и смрт) су већи код старијих пацијената. Ендоваскуларни третман имплантабилним стентом се сматра безбеднијим поступком за такве пацијенте.

Остале обавезне превентивне мере за спречавање руптуре анеуризме укључују:

• Престанак пушења;
• Редовно праћење очитавања крвног притиска;
• Редовне контроле;
• Контрола телесне тежине, нивоа холестерола у крви;
• Придржавање здраве исхране са ниским садржајем холестерола.

Анеуризма откривена и оперисана рано у свом развоју је најбољи начин да се спречи руптура аорте.

Прогноза

Руптура аорте је страшна компликација већ подмукле и непредвидиве болести - аневризме. Аорта је главни крвни суд који снабдева крвљу све органе и системе. Ова главна артерија долази из срца и протиче у средњем делу грудног коша и трбушне дупље, пропуштајући кроз себе огромну количину крви под високим притиском. Свако кршење интегритета (руптура) овог суда може изазвати крварење опасно по живот. Сама анеуризма често је практично несвесна себе и открива се случајно током рутинских превентивних прегледа.

Ризици од руптуре су посебно високи код великих и брзо растућих анеуризми: у таквим ситуацијама, операцију треба озбиљно размотрити, чак и хитно. Хитна операција због руптуре аорте носи много већи ризик од смртности. Штавише, већина пацијената са руптурираним анеуризмама умире пре него што лекари стигну.

Узрок смрти код руптуриране аортне анеуризме

Када анеуризма пукне, помоћ се мора пружити не само брзо, већ хитно, и то искључиво хируршком интервенцијом. Без хитне операције долази до масовног губитка крви и, као последица тога, смрти. Већина пацијената умире пре него што стигне до медицинске установе. Међутим, шансе за преживљавање након хируршког лечења такође нису стопостотне.

Масовни губитак крви прати нагли пад волумена циркулишуће крви, накнадни развој хипоксичног и хипоксемијског стања, хипотензије, наглог дефицита снабдевања крвљу унутрашњих органа и повећане метаболичке ацидозе. Може се јавити и ДИК.

Већ при брзини губитка крви од 150 мл у минути, смртоносни исход се јавља у року од 15-20 минута. Руптура аортне аневризме прати недостатак снабдевања крвљу органима за њихов нормалан рад, развој хеморагичног шока, губитак свести, срчани застој.