Примарни период сифилиса: тврди шанкр

Примарни сифилис карактерише се развојем тврдог шанкра (улкус дурум, примарни сифилом) на месту увођења бледих трепонема и регионалним лимфангитисом и лимфаденитисом. Примарни сифилом почиње формирањем црвене мрље, која се затим претвара у ограничени инфилтрат (папулу). Због поремећаја исхране епидермиса изазваног васкуларном лезијом карактеристичном за сифилис, у центру инфилтрата долази до некрозе и формирања ерозије или улцерације.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патогенеза

Хистолошки, типичан тврди шанкр има низ патохистолошких знакова: одсуство епидермиса (и дела дермиса) у централној зони због формирања жаришта и зона некрозе; у дермису - густи периваскуларни инфилтрат који се састоји од лимфоцита и плазма ћелија. Промене у крвним и лимфним судовима дермиса примећују се у облику пролиферације и инфилтрације свих мембрана (панваскулитис) са облитерацијом и тромбозом неких крвних судова; бројне бледе трепопеме у свим областима (посебно у зидовима крвних судова и њиховом обиму).

Регионални лимфаденитис (истовремени бубо, регионални склераденитис) развија се 5-7 дана након појаве тврдог шанкра и представља други обавезни клинички симптом примарног сифилиса. Клинички, склераденитис карактерише специфично увећање и збијање лимфних чворова најближих шанкру. Када је тврди шанкр локализован на гениталијама, ингвинални лимфни чворови претрпе карактеристичне промене. Ако је примарни сифилом локализован на уснама и оралној слузокожи, увећавају се субментални и субмандибуларни лимфни чворови. Када је шанкр локализован на горњој усни, увећавају се паротидне жлезде.

Лимфни чворови су увећани до величине пасуља, мале шљиве, понекад голубијег јајета, густи, нису срасли међусобно или са околним ткивима, покретни, јајоликог облика и потпуно безболни. Кожа изнад њих је непромењена. Када дође до секундарне инфекције, лимфни чворови могу постати болни. Типично је да се не увећава један лимфни чвор, већ група („плејада“) чворова, при чему један од њих изгледа као највећи. Склераденитис може бити и билатерални и једнострани, и готово никада се не гноји или отвара. Након 3-4 недеље тврдог шанкра, сви лимфни чворови постепено почињу да се увећавају и постају густи - јавља се специфичан полиаденитис - важан пратећи симптом краја примарног и почетка секундарног сифилиса.

Регионални лимфангитис је лезија лимфних судова дуж дужине од тврдог шанкра до оближњих лимфних чворова. У овом случају, лимфни суд се палпира као густа, еластична, безболна врпца, понекад има задебљања дуж свог тока.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми примарни сифилис

Главни клинички знаци типичног тврдог шанкра су: ерозија (чир) без акутних инфламаторних појава; усамљени или појединачни; правилни (округли или овални) обриси; јасне границе; величина малог новчића; елемент је подигнут изнад околне здраве коже (слузокоже); глатко, сјајно („лакирано“) дно; косе (тањирастог облика) ивице; плавкасто-црвена боја дна; оскудан серозни исцедак; густо-еластични („хрскавичави“) инфилтрат у основи (нодуларни, ламеларни, листолики); безболност; отпорност на локалну дезинфекциону и антиинфламаторну терапију.

На крају примарног периода понекад се примећују општи грипоподобни симптоми: главобоља, болови у костима, зглобовима и мишићима, општа слабост, несаница и повишена телесна температура.

Тврди шанкр обично перзистира до почетка секундарног периода и убрзо зараста, ретко постоји неколико недеља и након појаве генерализованог осипа, још ређе - зараста пре почетка секундарних манифестација. То углавном зависи од његове величине.

Тврди шанкр може бити појединачни или вишеструки. У случају истовременог продора инфекције кроз неколико улазних врата, настали тврди шанкр су у истој фази развоја. То су такозвани близаначки шанкр. Ако се инфекција догодила у различито време (на пример, као резултат поновљених сексуалних контаката са размаком од неколико дана), онда ће се шанкр појавити у различито време и разликовати се једни од других по степену зрелости. То су такозвани секвенцијални шанкр. Локализација тврдог шанкра зависи од пута инфекције. У случају сексуалне инфекције, тврди шанкр се обично појављује на гениталијама или на суседним подручјима (сукње, стомак, унутрашња страна бутина, међице, анус). У случају несексуалне инфекције, тврди шанкр се налази екстрагенитално (на пример, на уснама, језику, млечним жлездама, прстима). Друго место после гениталија по учесталости локализације примарног сифилома је орална слузокожа (усне, десни, језик, меко непце, крајници). Друге локализације тврдог шанкра су ретке.

Обрасци

Атипични облици тврдог шанкра укључују индуративни едем, шанкр-амигдалитис и шанкр-панарицијум.

Код индуративног едема карактерише се безболно, густо отицање усана или кожице. Карактеристично је одсуство акутних инфламаторних појава, што разликује индуративни едем од процеса као што су бартолинитис или инфламаторна фимоза. Кожа у лезији добија стагнантну плавкасту боју или задржава своју нормалну боју.

Шанкр-амигдалитис карактерише се само оштрим, обично једностраним увећањем крајника. Крајник је густ, акутне инфламаторне појаве су одсутне. Шанкр-амигдалитис је веома сличан индуративном едему. Овај атипични шанкр се често погрешно сматра обичним тонзилитисом.

Шанкр-папарициум је најнетипичнији од свих шанкра. Заиста симулира панарицијум: дистална фаланга је едематозна, плавичасто-црвене боје, праћена оштрим, „пуцајућим“ боловима, прекривена гнојно-некротичним плаком. Затим се појављују ерозије и чиреви.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Компликације и посљедице

Ако се шанкр искомпликује, може се развити фимоза, парафимоза, гангренизација примарног сифилиса, а код жена вулвитис и вулвовагинитис.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Третман примарни сифилис

Четири деценије клиничке употребе показују да је парентерални пеницилин Г ефикасан у решавању локалних лезија (зарастање лезија и спречавање сексуалног преноса) и у спречавању дугорочних последица. Међутим, нису спроведена адекватна упоредна испитивања за одређивање оптималног режима пеницилина (доза, трајање лечења, лек). Још мање података је доступно за употребу других лекова.

Препоручени режим за одрасле

Пацијенте са примарним или секундарним сифилисом треба лечити према следећем режиму:

Бензатин пеницилин Г 2,4 милиона јединица интрамускуларно једном

НАПОМЕНА: Препоруке за лечење сифилиса код трудница и ХИВ-инфицираних пацијената разматране су у одговарајућим одељцима.

Препоручена шема за децу

Након неонаталног периода, деца са дијагнозом сифилиса треба да се подвргну прегледу цереброспиналне течности како би се искључио неуросифилис, а треба узети и пажљиву анамнезу и детета и мајке како би се утврдило да ли је сифилис конгенитални или стечени (видети Конгенитални сифилис). Децу са стеченим примарним или секундарним сифилисом треба прегледати (укључујући консултације са Службом за заштиту деце) и лечити према режиму лечења сифилиса код деце (видети Сексуално злостављање или силовање деце).

Бензатин пеницилин Г, од 50.000 јединица/кг интрамускуларно до дозе за одрасле од 2,4 милиона јединица интрамускуларно у једној дози

Друга разматрања за лечење пацијената

Сви пацијенти са сифилисом треба да се тестирају на ХИВ. У подручјима са високом преваленцијом ХИВ инфекције, пацијенти са примарним сифилисом треба да се поново тестирају на ХИВ након 3 месеца ако је почетна реакција била негативна. У случају сероконверзије, одмах треба започети интензивну антивирусну терапију.

Пацијенте са сифилисом који такође имају лезије нервног система или ока треба пажљиво прегледати (укључујући преглед цереброспиналне течности и преглед очију прорезном лампом). Ове пацијенте треба лечити у складу са резултатима прегледа.

Продирање T. pallidum у цереброспиналну течност, праћено патолошким променама у њој, јавља се код одраслих са примарним или секундарним сифилисом. Међутим, само мали број пацијената развија неуросифилис након лечења режимима представљеним у овом прегледу. Стога, упркос присуству клиничких симптома и знакова који указују на захваћеност нервног система и ока, лумбална пункција се не препоручује за рутинску евалуацију пацијената са примарним или секундарним сифилисом.

Накнадно посматрање

Неуспех одговора на лечење може се јавити код било ког режима. Међутим, процена одговора на лечење је често тешка и не постоје дефинитивни критеријуми за његову ефикасност. Титри серолошких тестова могу спорије опадати код пацијената са претходном сифилитичком инфекцијом. Поновљено клиничко и серолошко тестирање се врши након 3 месеца и поново након 6 месеци; ако су резултати неубедљиви, тестирање се може вршити чешће.

Код пацијената са перзистентним или рекурентним симптомима и знацима, или код пацијената који одржавају четвороструко повећање титра у односу на почетну вредност или титар добијен у претходној студији, ове карактеристике указују или на неуспех лечења или на реинфекцију. Ове пацијенте треба поново лечити након тестирања на ХИВ инфекцију. Лумбална пункција је неопходна упркос могућности реинфекције.

Ако пацијенти са примарним или секундарним сифилисом не покажу четвороструко смањење титра нетрепонемских тестова након 6 месеци лечења, лечење се сматра неефикасним. Такве пацијенте треба поново тестирати на ХИВ инфекцију. Оптимално лечење таквих пацијената није јасно. Такви пацијенти треба најмање да се подвргну додатном клиничком и серолошком праћењу. ХИВ-инфициране пацијенте треба пратити чешће (тј. након 3 месеца уместо 6). Ако не постоји гаранција да ће се праћење спровести, препоручује се поновно лечење. Неки стручњаци препоручују тестирање ЦСФ-а у таквим ситуацијама.

За поновно лечење, већина стручњака препоручује 3 недељне ињекције бензатин пеницилина Г 2,4 милиона јединица интрамускуларно, осим ако преглед ЦСФ-а не указује на неуросифилис.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Посебне напомене

• Алергија на пеницилин

Код мушкараца и жена које нису трудне са алергијом на пеницилин и примарним или секундарним сифилисом, лечење треба спроводити према једном од следећих режима, а веома је важно пратити излечење.

Препоручене шеме

Доксициклин 100 мг орално 2 пута дневно током 2 недеље

Или тетрациклин 500 мг орално 4 пута дневно током 2 недеље.

Постоји мање података о клиничкој употреби доксициклина у поређењу са тетрациклином, али се доксициклин боље подноси. Приликом лечења пацијената који не подносе доксициклин или тетрациклин, важно је осигурати да заврше курс лечења и да се врате на контролну евалуацију.

Фармаколошка и антимикробна својства цефтриаксона и ограничене студије указују на то да је цефтриаксон ефикасан, али ови подаци нису довољни за процену дугорочних ефеката његове употребе. Оптимална доза и трајање лечења цефтриаксоном нису утврђени, али се може користити предложени режим од 1 г дневно ако се нивои трепонемоцида у крви одржавају 8 до 10 дана. Једнократна доза цефтриаксона је неефикасна за лечење сифилиса.

Код мушкараца и жена које нису трудне, код којих се може гарантовати комплетан ток лечења и праћење, орална примена еритромицина 4 пута дневно током 2 недеље може бити алтернативни режим, ако се добро толерише. Међутим, еритромицин је мање ефикасан од других препоручених средстава.

Ако су горе наведени лекови неподношљиви и праћење није могуће, пацијенти треба да се подвргну десензибилизацији и да им се да пеницилин. Ако је могуће, препоручују се кожни тестови на алергију на пеницилин (видети Лечење пацијената са алергијом на пеницилин).

Трудноћа

Труднице са алергијом на пеницилин треба десензибилизирати ако је потребно, а затим лечити пеницилином (видети Лечење пацијената са алергијом на пеницилин и сифилисом у трудноћи).